Скачать презентацию Неонатальный сепсис Сепсисом новорожденных или неонатальным сепсисом Скачать презентацию Неонатальный сепсис Сепсисом новорожденных или неонатальным сепсисом

Сепсис новорожденных.ppt

  • Количество слайдов: 46

Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис

Сепсисом новорожденных, или неонатальным сепсисом, называется сепсис, возникающий и протекающий в течение первого месяца Сепсисом новорожденных, или неонатальным сепсисом, называется сепсис, возникающий и протекающий в течение первого месяца жизни ребенка.

Актуальность проблемы определяется: 1. Высокой заболеваемостью новорожденных • от 0, 1 до 0, 4 Актуальность проблемы определяется: 1. Высокой заболеваемостью новорожденных • от 0, 1 до 0, 4 -0, 8% - у доношенных • около 1% - у недоношенных • 16 – 18% - у детей с массой тела менее 1500 г. 2. Высокой летальностью • 20 - 30% - у доношенных • 50 - 80% - у недоношенных детей 3. Сложностью диагностики в связи с отсутствием специфических симптомов сепсиса у новорожденных детей и разнообразием клинической картины

Определение сепсиса Сепсис – это генерализованное бактериальное заболевание с ациклическим течением, вызываемое, как правило, Определение сепсиса Сепсис – это генерализованное бактериальное заболевание с ациклическим течением, вызываемое, как правило, условно – патогенной микрофлорой, характеризующееся наличием первичного гнойно – воспалительного очага и/или бактериемией, сопровождающееся развитием неадекватной системной воспалительной реакцией (СВР) и полиорганной недостаточностью (ПОН).

Сепсис = Первичный очаг и/или бактериемия + СВР + ПОН Сепсис = Первичный очаг и/или бактериемия + СВР + ПОН

Этиология и патогенез Сепсис – заболевание полиэтиологическое. Причиной сепсиса могут быть практически все виды Этиология и патогенез Сепсис – заболевание полиэтиологическое. Причиной сепсиса могут быть практически все виды условно – патогенных и ряд патогенных микроорганизмов: стафилококки, стрептококки, бактерии кишечной группы, псевдоманады, анаэробы и др.

На сегодняшний день в этиологической структуре: Стафилококки - 50% Грамотрицательная флора - 38% Смешанная На сегодняшний день в этиологической структуре: Стафилококки - 50% Грамотрицательная флора - 38% Смешанная этиология - 10 - 15%

Наиболее частые возбудители сепсиса в зависимости от времени инфицирования плода и новорожденного Период инфицирования Наиболее частые возбудители сепсиса в зависимости от времени инфицирования плода и новорожденного Период инфицирования Вероятный возбудитель Антенатальный Стрептококки группы В, кишечная палочка, листерии Интранатальный Стрептококки группы В, кишечная палочка, золотистый стафилококк Постнатальный Золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, патогенные стрептококки, псевдомонады, энтерококки и др.

Наиболее вероятные возбудители в зависимости от локализации первичного очага при постнатальном инфицировании Локализация Наиболее Наиболее вероятные возбудители в зависимости от локализации первичного очага при постнатальном инфицировании Локализация Наиболее вероятные первичного очага возбудители S. pneumoniae, ассоциированный сепсис K. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus et epidermidis, Ps. Aeruginosae, Acinetobacter spp. и др. Легкие, в т. ч. ИВЛ- Пупочная рана S. epidermidis et aureus, E. coli Желудочно-кишечный Enterobactericeae spp. , Enterobacter spp. тракт

Пути проникновения инфекции к плоду – Гематогенный (трансплацентарно) – Контактный (при амнионите, эндометрите) – Пути проникновения инфекции к плоду – Гематогенный (трансплацентарно) – Контактный (при амнионите, эндометрите) – Восходящий (при урогенитальной инфекции у матери, длительном безводном периоде и т. д. )

В постнатальном периоде имеют значение: • Нозокомиальный путь (инфицирование персоналом или родителями при уходе) В постнатальном периоде имеют значение: • Нозокомиальный путь (инфицирование персоналом или родителями при уходе) • Кормление грудью • Ятрогенные вмешательства

Источники инфицирования: • Больные (мать, персонал) • Здоровые бактерионосители • Предметы ухода за новорожденным Источники инфицирования: • Больные (мать, персонал) • Здоровые бактерионосители • Предметы ухода за новорожденным (инструментарий, аппаратура)

Патогенез сепсиса ( по Г. Н. Сперанскому) Входные ворота Местный воспалительный очаг Септикопиемия Бактериемия Патогенез сепсиса ( по Г. Н. Сперанскому) Входные ворота Местный воспалительный очаг Септикопиемия Бактериемия Сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности Септицемия

Системная воспалительная реакция ( СВР ) - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ Системная воспалительная реакция ( СВР ) - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндо- или экзогенного фактора, сопровождающаяся продукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. При сепсисе СВР развивается в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг.

Патогенез сепсиса Первичный очаг + батериемия СВР Органная дисфункция (ПОН) Септический шок Супрессия иммунной Патогенез сепсиса Первичный очаг + батериемия СВР Органная дисфункция (ПОН) Септический шок Супрессия иммунной системы

Образное сравнение сепсиса с бытовым пожаром Бытовой пожар «Пожар» в организме при сепсисе Причина Образное сравнение сепсиса с бытовым пожаром Бытовой пожар «Пожар» в организме при сепсисе Причина Спички, окурки, утюг, электропроводка и др. Стафилококки, стрептококки и др. бактерии Начало Местное возгорание Локальное воспаление

Способству Присутствие горючих ющие материалов, условия ветер и т. д. Манифестация Сущность Следствие Повреждение Способству Присутствие горючих ющие материалов, условия ветер и т. д. Манифестация Сущность Следствие Повреждение кожи, переохлаждение, травма и т. д. Пламя, охватывающее большое пространство Химические реакции Системное воспаление с вовлечением всех органов и систем Химические реакции Разрушение, обугливание, расплавление, образование пепла и гари Поражение органов с форми- рованием их недостаточности, «шлаки» в организме

Классификация сепсиса При формулировке клинического диагноза отмечают: • Время развития септического процесса (внутриутробный, постнатальный) Классификация сепсиса При формулировке клинического диагноза отмечают: • Время развития септического процесса (внутриутробный, постнатальный) • Входные ворота (первичный очаг) • Этиологию сепсиса • Клиническое течение (молниеносный, острый, затяжной) • Патогенетическую форму (септицемия, септикопиемия, септический шок) • Осложнения сепсиса (ДВС. септический шок, полиорганная недостаточность)

Примеры клинического диагноза: Внутриутробный сепсис неуточненной этиологии, септицемия: 2 -сторонняя пневмония, катаральный омфалит, энтероколит. Примеры клинического диагноза: Внутриутробный сепсис неуточненной этиологии, септицемия: 2 -сторонняя пневмония, катаральный омфалит, энтероколит. Осложнения: токсический гепатит, ДВСсиндром (легочное кровотечение), ОПН.

Неонатальный пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия: гнойный омфалит, гнойный менингит, 2 -сторонняя деструктивная пневмония. Неонатальный пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия: гнойный омфалит, гнойный менингит, 2 -сторонняя деструктивная пневмония. Осложнения: ДВС-синдром (мелена, ВЧК? , кровоизлияния во внутренние органы), токсический гепатит, ОПН, ОГМ.

Клиническая картина Нет характерных симптомов сепсиса новорожденных! Они определяются этиологией возбудителя, временем инфицирования ребенка Клиническая картина Нет характерных симптомов сепсиса новорожденных! Они определяются этиологией возбудителя, временем инфицирования ребенка и особенностями организма конкретного больного. Плохо дышит! Плохо усваивает питание! Плохо выглядит!

Септицемия развившаяся в результате антенатального (внутриутробного) инфицирования, уже в первые дни (1 -3 дня) Септицемия развившаяся в результате антенатального (внутриутробного) инфицирования, уже в первые дни (1 -3 дня) жизни сопровождается: • Тяжелым общим состоянием • Прогрессирующим угнетением функции ЦНС • Гипотермией, реже гипертермией • Бледной или грязно-серой окраской кожных покровов

• Рано появляющейся и быстро прогрессирующей желтухой • Прогрессирующим отечным синдромом • Увеличением • Рано появляющейся и быстро прогрессирующей желтухой • Прогрессирующим отечным синдромом • Увеличением печени и селезенки • Дыхательной недостаточностью (нередко при отсутствии рентгенологических симптомов) • Развитием геморрагического синдрома • Диспептическими расстройствами (срыгивания, рвота, нарушения стула)

Сепсис, развившийся после рождения, характеризуется более постепенным началом. После внедрения инфекционного агента скрытый период Сепсис, развившийся после рождения, характеризуется более постепенным началом. После внедрения инфекционного агента скрытый период составляет от 2 -5 дней до 2 -3 недель (у недоношенных детей) Поэтому в клинической картине условно выделяют: предвестники заболевания, ранние симптомы и разгар процесса.

К предвестникам сепсиса • • • можно отнести: Снижение активности Снижение аппетита Диспептические расстройства К предвестникам сепсиса • • • можно отнести: Снижение активности Снижение аппетита Диспептические расстройства Позднее отпадение пуповинного остатка Признаки воспаления пупочной ранки и пупочных сосудов

Дальнейшее развитие сепсиса характеризуется: • Появлением симптомов инфекционного токсикоза (вялость, гипоили гипертермия, серый колорит Дальнейшее развитие сепсиса характеризуется: • Появлением симптомов инфекционного токсикоза (вялость, гипоили гипертермия, серый колорит кожных покровов) • Признаками токсического поражения внутренних органов (токсический гепатит, токсическое поражение почек, миокарда, кишечника и т. д. )

Септикопиемия • Характеризуется наличием гнойных метастазов (очагов отсева) на фоне выраженного инфекционного токсикоза. • Септикопиемия • Характеризуется наличием гнойных метастазов (очагов отсева) на фоне выраженного инфекционного токсикоза. • Наиболее частой локализацией пиемических очагов являются: мозговые оболочки, легкие, кости, реже другие органы

Течение сепсиса • Молниеносное (3 -7 дней) • Острое (4 -6 недель) • Затяжное Течение сепсиса • Молниеносное (3 -7 дней) • Острое (4 -6 недель) • Затяжное (более 6 недель)

Молниеносное течение = септический шок – Катастрофическое нарастание тяжести состояния – Резкая бледность кожных Молниеносное течение = септический шок – Катастрофическое нарастание тяжести состояния – Резкая бледность кожных покровов – Брадикардия, глухость сердечных тонов, артериальная гипотензия – Микроциркуляторная блокада почек, ОПН – «Шоковое легкое» – Прогрессирующий геморрагический синдром

Особенности сепсиса у недоношенных • Заболевают в 10 раз чаще доношенных • Чаще всего Особенности сепсиса у недоношенных • Заболевают в 10 раз чаще доношенных • Чаще всего в форме септицемии • Начало постепенное, течение вялое, малосимптомное (ребенок «чахнет» ) • Чаще и быстрее появляется тяжелая анемия • Более выражен дисбактериоз • Специфическим является развитие язвеннонекротического энтероколита с перфорацией язв и развитием перитонита • Часто – лейко- и нейтропения в анализе крови

Диагностика сепсиса базируется на основании оценки: • Факторов риска развития септической инфекции • Клинической Диагностика сепсиса базируется на основании оценки: • Факторов риска развития септической инфекции • Клинической картины в динамике заболевания • Лабораторных показателей

Факторы, способствующие развитию сепсиса у новорожденных • Незрелость иммунологических и защитных систем новорожденного • Факторы, способствующие развитию сепсиса у новорожденных • Незрелость иммунологических и защитных систем новорожденного • Гипоксия плода и ацидоз • Гипербилирубинемия • Недоношенность • ЗВУР • Безводный период более 18 часов • Меконий в околоплодных водах

• Хориоамнионит у матери • Инфекция мочевыводящих путей у матери • Повышение температуры • Хориоамнионит у матери • Инфекция мочевыводящих путей у матери • Повышение температуры у матери во время родов • Назначение матери индометацина, дексаметазона, простагландина Е и др. • Реанимационные мероприятия: ИВЛ, катетеризация и т. д. Сочетание двух и более факторов увеличивает риск сепсиса в 4 -8 раз

Признаки СВР • Повышение температуры тела более 38 º или снижение менее 36º • Признаки СВР • Повышение температуры тела более 38 º или снижение менее 36º • Воспалительные изменения гемограммы • Тахикардия • Тахипное

Лабораторные признаки сепсиса у новорожденных Количество лейкоцитов Более 40× 109/л Менее 5 × 109/л Лабораторные признаки сепсиса у новорожденных Количество лейкоцитов Более 40× 109/л Менее 5 × 109/л Общее количество Менее 1, 75× 109/л нейтрофилов Палочкоядерные и Более 2× 109/л или другие незрелые более 10% формы нейтрофилов Нейтрофильный индекс Более 0, 2 = молодые формы/общее кол-во нейтрофилов

Тромбоцитопения Менее 100× 109/л С – реактивный Более 10 мг/л белок Прокальцитонин Более 2 Тромбоцитопения Менее 100× 109/л С – реактивный Более 10 мг/л белок Прокальцитонин Более 2 мг/мл (с 3 -х суток жизни) (обычно более 10 мг/мл)

Этиология заболевания Определяется идентификацией возбудителя при посевах крови и из гнойных очагов, взятых до Этиология заболевания Определяется идентификацией возбудителя при посевах крови и из гнойных очагов, взятых до начала антибактериальной терапии и в динамике заболевания. Возможно также использование ПЦРдиагностики, ИФА.

Лечение сепсиса Терапия сепсиса проводится в двух основных направлениях: • Воздействие на возбудителя заболевания Лечение сепсиса Терапия сепсиса проводится в двух основных направлениях: • Воздействие на возбудителя заболевания (санация первичного и метастатических очагов, антибактериальная терапия) • Воздействие на организм больного (терапия расстройств гомеостаза, включая иммунный гомеостаз, коррекция органных нарушений)

Общие принципы выбора антибактериальной терапии Выбор стартовой терапии зависит от: • Времени инфицирования • Общие принципы выбора антибактериальной терапии Выбор стартовой терапии зависит от: • Времени инфицирования • Условий возникновения (внебольничный, госпитальный) • Характера преморбидного фона ребенка • Локализации первичного очага • Микробного пейзажа отделения, где находится ребенок

Препаратами выбора являются: • антибиотики широкого спектра действия, • бактерицидные, • обладающие активностью в Препаратами выбора являются: • антибиотики широкого спектра действия, • бактерицидные, • обладающие активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, в том числе возбудителей - ассоциантов.

• При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности, терапию корригируют, производят смену препаратов. • При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности, терапию корригируют, производят смену препаратов. • Альтернативные препараты назначают при отсутствии эффекта или стабилизации состояния через 48 72 часа от начала стартовой терапии.

Программа антибактериальной терапии сепсиса у детей Характерис Препараты выбора Альтернативные тика препараты сепсиса Ранний Программа антибактериальной терапии сепсиса у детей Характерис Препараты выбора Альтернативные тика препараты сепсиса Ранний Ампициллин + Цефалоспорины 3 аминогликозиды го поколения+ аминогликозиды Поздний Цефалоспорины 3 - Карбапенемы го поколения Гликопептиды +аминогликозиды Карбоксипеницилл ины

Пупочный Аминопеницилли ны+ аминогликозиды, Цефалоспорины 3 го поколения+ аминогликозиды Легочный (ИВЛассоциирован ный) Цефалоспорины Карбапенемы Пупочный Аминопеницилли ны+ аминогликозиды, Цефалоспорины 3 го поколения+ аминогликозиды Легочный (ИВЛассоциирован ный) Цефалоспорины Карбапенемы 3 -го или 4 -го Гликопептиды поколения+ аминогликозиды+ ванкомицин Сепсис на фоне нейтропении Карбапенемы Гликопептиды Ванкомицин Цефалоспорины 4 го поколения Как при легочном

Воздействие на макроорганизм • Дезинтоксикационная терапия и коррекция обменных нарушений • Иммунокорригирующая терапия (внутривенное Воздействие на макроорганизм • Дезинтоксикационная терапия и коррекция обменных нарушений • Иммунокорригирующая терапия (внутривенное введение иммуноглобулинов: ВВИГ, сандоглобин, интраглобин, пентаглобин и др. - 3 -5 иньекций на курс) • При наличии лейко- или нейтропении: трансфузии лейкомассы, введение колониестимулирующих факторов (граноцит, нейпоген)

• На высоте токсикоза оправдано назначение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол – 500 -1000 • На высоте токсикоза оправдано назначение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол – 500 -1000 Ед/кг в сутки), при угрозе септического шока показано назначение глюкокортикоидов. • Профилактика дисбактериоза включает раннее назначение антимикотических препаратов и эубиотиков. • Профилактика и лечение ДВС – синдрома • Симптоматическая терапия, направленная на восстановление гомеостаза и органных расстройств • Местное лечение воспалительных очагов

Диспансерное наблюдение Все больные, перенесшие сепсис, наблюдаются в течение 1 -го года Осмотр педиатра Диспансерное наблюдение Все больные, перенесшие сепсис, наблюдаются в течение 1 -го года Осмотр педиатра – ежемесячно Анализ крови – через месяц после выписки, далее – по показаниям, но не реже 1 -го раза в 3 месяца Прививки – по индивидуальному графику (не ранее, чем через 6 месяцев)