Неонатальные судороги Зав Каф Неонатологии и перинатологии дмн

Неонатальные судороги Зав. Каф. Неонатологии и перинатологии, дмн проф. Чумакова Г. Н.

Задачи лекции 1. Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного 2. Научить отличать судорожные и несудорожные пароксизмы 3. Научить диагностировать судорожный синдром и проводить неотложную терапию 4. Обосновать прогноз при судорожном синдроме

Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативновисцеральными нарушениями, а также – имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медленно-волновой активности.

Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические Менее 10% случаев - наследственно детерминированные (идиопатические) судороги.

Частота 1, 1– 16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32– 36 нед) частота неонатальных судорог 1, 6– 8%, При экстремально низкой массе тела (меньше 31 нед) – около 20%. Неонатальные судороги в 1, 5– 2 раза чаще наблюдаются у мальчиков

Нейрофизиология Нарушение синхронизации активации и деполяризации нейронов Судорожный биоэлектрический разряд

Незрелый мозг Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Ограничение распространения фокальной электрической активности

ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АТФ АД гликолиза РО 2 РСО 2 Лактат АДФ Освобождения АВК Захвата АКВ Глюкоза мозга Глютамата Мозговой кровоток КСК кровотечение Церебрального кровотока ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА КСК – кардиососудистый колапс АКВ – аминокислоты возбуждения

Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине ) 1. Тонические судороги 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные судороги ( атипичные, абортивные, стертые) 4. Миоклонические судороги 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги

Варианты судорог у новорожденных: ( по локализации проявлений) 1. Фокальные 2. Генерализованные 3. Мультифокальные

Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические судороги: а) фокальные; б) мультифокальные; в) генерализованные (билатеральные);

Международная классификация неонатальных судорог (2002) 3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ; 4. Миоклонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные;

Международная классификация неонатальных судорог (2002) 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность).

1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м. б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный цианоз или гиперемия кожи на ЭЭГ во время приступа специфическая (типа медленно-волновой) активность возникают: • в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии, • при массивных церебральных кровоизлияниях, • при врожденных аномалиях мозга, • при билирубиновой интоксикации.

2. Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1– 8 сокращений в секунду. Имеют корковый генез и в момент приступа сопровождаются специфическими диффузными изменениями на ЭЭГ, по типу пик-волны. В межприступном перироде ЭЭГ может быть интактной. Причины определяют клинические проявления клонических судорог

Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: • фокальные инфаркты мозга, • церебральные очаговые кровоизлияния, • врожденные артериовенозные мальформации, • опухоли, • абсцессы

Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга и чаще наблюдаются: • при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий уровень пиридоксина в плазме крови и др. ) • при диффузных корковых дисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др. ), • в восстановительном периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судорогисимметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма дыхания, цианозом, гиперсаливацией при ЭЭГ-мониторинге установлено, что в 95% случаев фокальные клонические неонатальные судороги трансформируются в билатеральные. обычно наблюдаются у доношенных детей как с диффузными, так и очаговыми поражениями мозга.

3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) • типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР), «плавающие» движения рук, «педалирование» стоп, сосательные движения губ, стереотипные высовывания и сосание языка (оперкулярные пароксизмы). Могут протекать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. На ЭЭГ во время приступа выявляются специфические изменения по типу пик-волна.

3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) • офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок и их движения по типу симптомов «заходящего или восходящего солнца» ; могут сочетаться с потерей сознания, апноэ или цианозом. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляется патологическая судорожная активность.

3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) • атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики. Обычно эти приступы (абсансы, petit mal) свойственны детям 3– 5 лет при абсансэпилепсии (пикнолепсии), у новорожденнных диагностируются только при проведении ЭЭГ-мониторинга в течение суток.

3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) • эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений брадикардии. ЭЭГ во время приступа - специфическая медленно-волновая активность или пикволны, исходящие из глубинных (иногда стволовых) структур мозга. Причина : гипоксически-ишемическая энцефалопатия, аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические нарушения, реже – церебральные кровоизлияния и нейроинфекции.

4. Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические изменения по типу гиперсинхронизированной медленноволновой высокоамплитудной активности (гипсаритмии), как во время приступов, так и между ними.

4. Миоклонические – • в тяжелых случаях гипоксическиишемической энцефалопатии, • при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микрополигирии и др. , • при наследственных болезнях обмена веществ • при наследственно-дегенеративных заболеваниях ЦНС. Это – клиническая манифестация эпилептических младенческих синдромов – West, Lennox–Gaustaut’s, миоклонической эпилептической энцефалопатии.

4. Миоклонические – фокальные, мультифокальные • аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков» , «кивков» с частотой 1– 8 приступов в секунду, иногда с вегетативновисцеральными нарушениями, расширением зрачков;

4. Миоклонические – фокальные, мультифокальные миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в сек или 1– 2 приступа в 10 сек. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро, обычно – только его первую фазу. Однако рефлекс Моро всегда имеет провоцирующий фактор (звуковой, тактильный и др. ), миоклонические судороги возникают спонтанно; •

4. Миоклонические – фокальные, мультифокальные смешанные миоклонические неонатальные судороги – • сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей.

Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2. Какова причина судорог? 3. Как лечить? 4. Определить прогноз.

Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор различной амплитуды, вздрагивание при действии внешних раздражителей). Тремор носит рефлекторный функциональный характер и обусловлен реакцией красных ядер на вестибулярную нагрузку ( «рубральный тремор» ). При изменении положения ребенка или пассивном сгибании конечностей, рубральный тремор сразу прекращается.

Несудорожные пароксизмы Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении среднего мозга при повышении внутричерепного давления и обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, «заходящего солнца» ), а также с нарушением ритма дыхания в виде бради- и тахипноэ. При изменении положения ребенка (реакция вестибулярного аппарата) тоническое напряжение мышц усиливается или уменьшается

Несудорожные пароксизмы Офтальмические бессудорожные феномены нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы Грефе и «заходящего солнца» , опсоклонус. Если не сопровождаются нарушени ем ритма дыхания, сердечной деятельности, изменением цвета кожных покровов и специфическими двигательными реакциями (застывания, вздрагивания и др. ). Опсоклонус, феномен «танцующих глаз» стремительное подергивание глазных яблок в разные стороны, усиливающееся при звуковом раздражении. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенеративных заболеваний ЦНС.

Несудорожные пароксизмы Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м. б. бронхообструктивные состояния, инфекции, сердечно-сосудистые расстройства, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия и электролитный дисбаланс. При несудорожном апноэ более 60 с м. б. цианоз и брадикардия

Несудорожные пароксизмы Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или световой раздражитель возникает резкое тоническое напряжение мышц-разгибателей, переразгибание головы, застывание взора длительностью несколько секунд. Причина – наследственно обусловленная высокая реактивность подкорковых образований (бугры четверохолмия) головного мозга на любой сенсорный стимул.

Несудорожные пароксизмы «Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных) по типу «взмаха крыльев» . Общее состояние ребенка удовлетворительное, поведение в периоды бодрствования соответствует возрасту. ЭЭГпроводимая во время естественного сна не имеет отклонений от возрастных норм. Специфического лечения при «доброкачественном миоклонусе сна» у новорожденных не требуется, прогноз для дальнейшего психомоторного развития благоприятный.

Группы судорожных состояний неонатального периода : • симптоматические неонатальные судороги; • идиопатические неонатальные судороги; • эпилепсия и эпилептические синдромы детского возраста, дебютирующие в неонатальном периоде.

Неонатльные судороги – преимущественно симптоматические!

Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3. Внутричерепные инфекции 4. Дизгенезия мозга 5. Синдром абстиненции

Реализация факторов риска в первые 48 часов жизни № Факторы риска Этиология судорог 1 Травматичные роды Родовая травма 2 Перинатальная асфиксия ГИЭ 3 Недоношенность ВЖК 4 Тератогенные факторы Мальформация ЦНС 5 Инфекции матери Менингит, энцефалит 6 ЗВУР Гипогликемия Гипокальциемия Гипомагниемия Полицитемия 7. Проблемы питания, электролитные нарушения Гипонатриемия Гипернатриемия Дефицит пиридоксина 8. Зависимость матери Синдром отмены 9. Местная анестезия в родах Лекарственные судороги

Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис, бактериальный менингит; Простой герпес.

2. Гипоксически-травматические церебральные расстройства: - Церебральная ишемия 2 -3 ст - Внутричерепные кровоизлияния - Тромбоз сосудов мозга

3. Метаболические расстройства: Неонатальная гипогликемия Неонатальная гипокальциемия Неонатальная гипомагниемия Абстинентный синдром

Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; - дефицит гликоген-синтетазы; - болезнь мочи «кленового сиропа» ; - кетотическая гиперглицинемия; - нарушения мочевого цикла.

4. Генетические и врожденные дефекты: Потеря пигмента Пиридоксин-зависимые состояния Аномалии развития мозга

Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. 1. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит, TORCH-инфекция) 2. Гипоксия или травма (субарахноидальные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета) 3. Метаболические нарушения (пиридоксинзависимые и гипогликемические состояния) 4. Прием лекарственных средств (чаще в первые 12 часов)

Вторые — третьи сутки жизни. 1. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) 2. Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, церебральные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, перивентрикулярныевнутрижелудочковые кровоизлияния) 3. Наследственные болезни обмена веществ (глициновая энцефалопатия, недостаточность гликоген-синтетазы, гипопаратиреоидизм, потеря пигмента, церебральный дисгенез, нарушения мочевого цикла) 4. Синдром отмены лекарств

Третьи сутки — первая неделя жизни. 1. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла) 2. Мозговые кровоизлияния (внутримозговые кровоизлияния, церебральные инфаркты) 3. Наследственная патология (церебральный дисгенез, семейная склонность к неонатальным судорогам) 4. Билирубиновая энцефалопатия

После первой недели жизни. 1. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового сиропа» мочи, нарушения мочевого цикла) 2. Герпетический энцефалит 3. Церебральный дисгенез

Диагностические мероприятия 1. Рутинные 2. Специальные

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты рекомендуется назначать при наличии > 3 эпизодов кратковременных судорог в течении часа или одного эпизода > 3 мин. (? )

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009) 1) седуксен (диазепам, сибазон) в/в 0, 04 - 0, 1 мл/ кг 0, 5 % раствора

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5 мг/кг в/в струйно, затем 2, 5 – 1 мг/кг/час. Побочные эффекты : падение АД, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами фенобарбитал per os 3 -5 мг/кг/сутки – в два приема на 2 – 3 недели (? )

Что определяет продолжительность противосудорожной терапии? 1. Неврологический осмотр 2. Этиология судорожных пароксизмов 3. Данные ЭЭГ

При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 1. Гипокальциемия (уровень общего кальция < 1, 9 ммоль/л, ионизированного < 0, 9 ммоль/л; на ЭКГ - удлинение интервала QТ): в/в струйно 10% р-р кальция глюконата из расчета 1 мл/кг медленно (1 мл/мин). При отсутствии эффекта инъекцию повторяют через 20 -30 минут.

При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0, 5 ммоль/л. Для в/в введения 25 % р-р магния сульфата разводят до 1 % концентрации 10 % глюкозой и вводят медленно (1 мл/мин) 6 -10 мл 1 % раствора. Осложнения от в/в введения угнетение дыхания, брадикардия.

При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2, 6 ммоль/л. Для снятия судорожного синдрома вводят внутривенно: в/в 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 1 минуты, затем 1 мл/мин, затем переходят на в/в капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 5 мл/кг в час.

При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50 -100 мг витамина В 6, т. е. 1 -2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида.

Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80 -90100% новорожденных при: субарахноидальных кровоизлияниях гипокальциемии с поздним началом лекарственных воздействиях семейных доброкачественных судорогах

Прогноз благоприятен для 50 -60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним началом гипомагнезиемии гипонатриемии гипернатриемии

Прогноз благоприятен для 10 -20% детей при: врожденных нарушениях обмена, внутричерепных инфекциях.

Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные, миоклонические и тонические