Необходимые условия успешной профилактики неинфекционных заболеваний в практическом

Необходимые условия успешной профилактики неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении Р. Г. Оганов Академик РАМН Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Необходимые условия для успешных действий по профилактике НИЗ · · разработка научно-обоснованной концепции профилактики НИЗ создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике НИЗ укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами обеспечение материально-техническими и финансовыми ресурсами

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики НИЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию.

Модифицируемые факторы риска НИЗ Поведенческ ие и социальные Нездоровое питание Курение Алкоголь Гиподинамия Низкий социальный и образовательный статус Биологичес кие Гипертония Дислипидемии Гиперинсулинемия Гипергликемия Гиперурикемия Тромбогенные факторы Факторы воспаления Окружающ ая среда Загрязнения воздуха, воды, почвы ИБС, инсульт, рак, ХЗЛ, диабет, остеопороз, ожирение, отравления, травмы

Вклад 7 ведущих фактора риска в преждевременную смерть населения России % 40 35, 5 35 30 25 23 20 17, 1 12, 9 15 12, 5 11, 9 9, 0 10 5 0 2 Артериаль Гиперное ХС давление 3 Курен ие 4 Недостаток фруктов, овощей 5 Избыточн ая масса тела 6 Алкого ль 7 Гиподина мия Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002. Р. Г. Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва

Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет Женщины 150 200 250 300 Систолическое АД (мм рт. ст. ) 4 5 6 180 160 140 120 7 5 3 2 8 5 3 2 180 160 140 120 4 3 2 1 180 160 140 120 180 160 140 120 7 8 150 200 250 300 4 5 9 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 13 9 6 4 15 10 7 5 5 3 2 2 6 4 3 2 7 5 3 2 8 5 3 2 9 10 6 7 4 5 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 4 3 2 1 5 6 7 4 4 5 2 3 3 2 2 2 1 1 0 0 1 1 1 0 1 2 1 1 1 2 2 1 1 3 2 1 1 4 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Мужчины Общий холестерин НЕКУРЯЩИЕ 6 7 8 17 19 22 12 13 16 8 9 11 5 6 7 11 8 5 4 13 9 6 4 КУРЯЩИЕ мг/ дл 150 200 250 300 ммоль/л 4 14 9 65 лет 6 4 5 6 7 8 16 11 8 5 19 13 9 6 22 15 11 7 26 16 13 9 26 18 13 9 30 21 15 10 35 25 17 12 41 29 20 14 47 34 24 17 60 лет 9 6 4 3 11 7 5 3 13 9 6 4 15 10 7 5 18 12 9 6 18 12 8 6 21 14 10 7 24 17 12 8 28 20 14 10 33 24 17 12 55 лет 6 7 4 5 3 3 2 2 8 10 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4 12 8 5 4 13 9 6 4 16 11 8 5 19 13 9 6 22 16 11 8 50 лет 4 2 2 1 4 3 2 1 5 3 2 2 7 5 3 2 8 6 4 3 10 7 5 3 12 8 6 4 14 10 7 5 1 1 0 0 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 4 3 2 1 40 лет 6 4 3 2 НЕКУРЯЩИЕ Шкала риска 15% 10 - 14% 6 - 9% 4 - 5% 3% 2% 1% <1% КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию

Валидизация модели оценки риска в системе «ОРИСКОН» (программа многофакторной профилактики, Москва) Смертность от ИБС Смертность от ХНИЗ 16 30 Предсказанный риск 12 смертность (%) 14 Наблюдаемый риск 10 8 6 4 25 Предсказанный риск 20 Наблюдаемый риск 15 10 2 5 0 0 1 2 3 категории риска 4 5 1 2 3 4 5 категории риска ГНИЦ ПМ

Субклинические маркеры повышенного риска 1. Толщина: интима - медиа 2. Кальцификация коронарных артерий 3. Гипертрофия левого желудочка 4. Индекс: лодыжка - плечо 5. Бляшки в сонных или периферических артериях

Число событий ССЗ Частота развития ССЗ при различных значениях лодыжечно-плечевого индекса Низкий ЛПИ (<1, 0) (n=806) Высокий (>1, 4) (n= 110) Нормальный (1, 0 – 1, 4) (n= 5731) Годы наблюдения Мужчины и женщины 45 -84 года без ССЗ, средний период наблюдения 5, 3 года Criqui M. H. et al. JACC 2010; 56(18): 1506 -1512

Субклинические маркеры повышенного риска 6. Каротидно-феморальная СРПВ (жесткость аорты) 7. Скорость клубочковой фильтрации 8. Микроальбуминурия, протеинурия

Риск развития (ОШ) инфаркта миокарда в зависимости от наличия заболевания у родителей Отношение шансов (ОШ) 8, 0 Стандартизованы по возрасту, полу и региону Стандартизованы по возрасту, полу, региону и 9 ФР* 4, 0 2, 0 1, 0 ИМ нет ИМ у 1 родителя (после 50 лет) *9 ФР – факторы риска: гипертония, диабет, липиды, отношение ОТ/ОБ, курение, алкоголь, ФА, потребление фруктов и овощей, психосоциальные факторы ИМ у 1 родителя (до 50 лет) ИМ у 2 родителей (после 50 лет) ИМ у 2 родителей (до 50 лет) C. K. Chow et al. Parental History and Myocardial Infarction Risk Across the World. The INTERHEART Study. JACC 2011; 57(5): 619 -626

Факторы риска не оправдавшие надежды 1. Оксидативный стресс (вит. Е, С, бетакаротин и др). 2. Гипергомоцистеинемия (вит. группы В, фолиевая кислота) 3. Воспаление (противовоспалительные препараты) 4. Инфекции (антибактериальная терапия) 5. Дефицит женских половых гормонов (гормонозаместительная терапия)

Профилактика и коррекция факторов риска: приоритеты 1. 2. 3. 4. 5. Факторы, связь которых с заболеваниями доказана Эта связь сильная Распространенность факторов риска высокая Факторы, влияющие на несколько заболеваний, а не на одно Имеются эффективные методы профилактики и коррекции

Общие факторы риска имеются научно-обоснованные, доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции: • курение • злоупотребление алкоголем • дислипидемия • артериальная гипертония • психо-социальные • ИМТ/ожирение • гиподинамия

Структуры координирующие и оказывающие организационно-методическую помощь по профилактике 1. Минздравсоцразвития РФ, департаменты (министерства) здравоохранения субъектов РФ - политика, стратегия, координация 2. Научно-исследовательские и образовательные учреждения - научно-методическое руководство; подготовка кадров 3. Центры медицинской профилактики, центры здоровья - координация, организационно-методическая помощь в субъектах РФ

Основные структуры, осуществляющие профилактическую медицинскую помощь населению § фельдшерско-акушерские пункты § отделения, кабинеты медицинской профилактики ЛПУ, центры здоровья § отделения, кабинеты врачей общей практики, специалисты поликлиник и стационаров § центры медицинской профилактики, центры здоровья § санаторно-курортные учреждения

Действия структур оказывающих профилактическую помощь • Выявление факторов риска (скрининг) • Оценка степени риска • Коррекция риска - профилактическое консультирование - немедикаментозная профилактика - медикаментозная профилактика

Виды скрининга Селективный: - выявление лиц вероятно имеющих высокий риск заболевания или уровень факторов риска Оппортунистический: - обследование всех лиц при их обращении (контакте) к врачу

К настоящему времени доказано, что: ØХорошо спланированные профилактические коммунальные программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска ØИзменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводят к снижению сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний среди населения. ØДемонстрационные проекты (как делать) могут быть дальнейшего программ хорошим этапом для развития национальных

Стратегии профилактики НИЗ 1. Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития НИЗ среди всего населения 2. Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с повышенным риском развития НИЗ 3. Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования НИЗ

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении Ø Политические Ø Финансовые Ø Профессиональные Ø Организационные Ø Национальные особенности

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении Ø Политические Больше деклараций, чем действий Недостаточная законодательная и нормативная база Ø Финансовые Недостаток знаний и доказательств экономической эффективности проведения/не проведения профилактических мероприятий Финансирование по остаточному принципу Отсутствие финансовых стимулов у врачей и медсестер проведения профилактических мероприятий

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении Ø Профессиональные Врачи обучены, в основном, предупреждать болезни лечить, а не Врачи не осознают выгоды профилактики и не удовлетворены небольшими положительными изменениями в уровнях факторов риска у конкретного пациента, Медсестры мало вовлечены в профилактические мероприятия и не получают должной поддержки для самостоятельной работы

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении Ø Организационные Отсутствует четкое разграничение функциональных и должностных обязанностей в области профилактики между структурами разного уровня Недостаточно знаний и навыков по организации работы с населением за пределами медицинского учреждения Недостаточное участие ЦМП в профилактике НИЗ на популяционном уровне

Препятствия для проведения эффективной профилактики НИЗ в практическом здравоохранении Ø Национальные особенности Ждем указаний сверху, инициативы снизу мало

Необходимые действия развивать и совершенствовать законодательную и нормативную базу, способствующую профилактике НИЗ; Ø активизировать работу СМИ по созданию и поддержанию стремления людей к позитивным изменениям в их образе жизни, по пропаганде научнообоснованных методов профилактики НИЗ; Ø ориентировать и мобилизовать первичное здравоохранение на задачи выявления и снижения факторов риска НИЗ среди населения; Ø повышать активность ЦМП по организации, координации и осуществлению мер по снижению факторов риска НИЗ среди населения; Ø усовершенствовать систему преддипломной и последипломной подготовки, переподготовки кадров здравоохранения по профилактике НИЗ; Ø

Необходимые действия Øоптимизировать и ввести в действие систему финансирования из различных источников мер по профилактике НИЗ среди населения; Ø распространить опыт исследовательских и пилотных популяционных проектов профилактики неинфекционных заболеваний на региональный и национальный уровни; Ø внедрить в регионах, а затем и на национальном уровне, систему мониторирования основных факторов риска НИЗ, с целью слежения за потребностями населения, выбора оптимальной стратегии, целенаправленного планирования, реализации профилактических программ и оценки их эффективности; Ø усилить международное сотрудничество в области профилактики НИЗ и укрепления здоровья.

Профилактика НИЗ – межсекторальная проблема Роль медиков: - «инициаторы» - «катализаторы» - «анализаторы» - «информаторы» процессов, способствующих профилактики НИЗ.

Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от неинфекционных заболеваний будет достигнуто за счет профилактики Рекомендации по профилактике НИЗ и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей.

Заключение Для того, чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью

Спасибо за внимание

Улучшение ситуации в отношении влияния НИЗ на здоровье населения России возможно путем совместных действий системы здравоохранения и других государственных и общественных организаций по предупреждению и коррекции факторов, определяющих развитие и прогрессирование этих заболеваний

Вклад 7 ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни (Россия, 2000 год) % 18 16, 9 15, 4 16 13, 6 14 12, 4 12 10 8, 9 8 6, 9 6 4, 6 4 2 0 Артериальное давление Алкоголь Курение Избыточная Недостаток Гиподинамия Гипер- ХС масса тела фруктов, овощей Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002. Р. Г. Оганов, ГНИЦ ПМ, 1 ноября 2007, Москва

Необходимость профилактики артериальной гипертонии Высокая распространенность, плохая информированность, низкие приверженность и эффективность лечения Многие лица с артериальным давлением в пределах сегодняшней нормы имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти Частое сочетание АГ с другими факторами риска – высокий суммарный риск Медикаментозное снижение АД у больного АГ до нормы, не означает снижение риска ССЗ до уровня человека с нормальным АД Терапия пожизненная, имеет побочные эффекты, стоит дорого Небольшое снижение АД в популяции более эффективно, чем лечение больных АГ Р. Г. Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е. И. Чазова, профессора И. Е. Чазовой. Медиа Медика, 2005: 713 -724

Расходы на здравоохранение: замкнутый круг? Заболеваемость Диагностика Выявление больных Продолжительность жизни больных + + Число больных + Расходы на здравоохранение + Профилактика Лечение Увеличение кол-ва больных . Уменьшение кол-ва больных

Обоснование необходимости профилактики ССЗ Ø в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов Ø смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы Ø современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким

Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации Необходимые условия для успешной диспансеризации населения 1. Выбор приоритетов. Распространенные заболевания наносящиенаибольшийущерб здоровьюнаселения(социально -значимые) 2. Определение целевых групп (дети, молодежь, женщины, трудоспособное население, пожилые, население низкого социального статуса

Профилактика неинфекционных заболеваний в Российской Федерации Необходимые условия для успешной диспансеризации населения 4. Наличие доказанных эффективных методов, возможностей доступности и к первичной и вторичной профилактике выявленных нарушений здоровья 5. Обязательное проведение профилактическихи лечебных мероприятий в отношении

Причины низкой приверженности к антигипертензивной терапии пациентов высокого риска • • • большое количество назначаемых таблеток (55, 1%) неэффективность контроля АД (30, 8%) высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов (29, 7%) • • отсутствие симптомов повышения АД ( 24, 7%) недостаточная информированность пациента о необходимости постоянного приема препаратов (16, 6%) • высокая стоимость препарата (4, 2%) Программа «ПРОГНОЗ» Актуальные и спорные вопросы Болезни сердца и сосудов 2007; 4: 3

Для улучшения контроля артериального давления необходимо: 1. Использовать лекарства снижающие АД, (дозы, схемы) эффективно 2. Добиваться круглосуточного контроля АД, что важно для снижения сердечно-сосудистого риска, 3. Часто использовать комбинации препаратов, позволяет эффективно контролировать АД т. к. это 4. Комбинировать эффективные антигипертензивные стратегии с простотой лечения (например, однократный прием в день) и хорошей переносимостью, что необходимо для длительного комплайнса (приверженности) E. Mancia. 6 th international

Программа по контролю артериальной гипертонии Шесть “O” для эффективного контроля. Обучение медиков (студентов, врачей, медицинских сестер) современным методам выявления лиц с АГ, оценки состояния больного, лечения и профилактики; Организация выявления больных АГ, проведение регулярных лечебных и профилактических мероприятий; Обучение больных АГ методам измерения АД, основам длительного немедикаментозного и медикаментозного лечения; Обучение населения методам первичной профилактики АГ; Обеспечение населения современными лекарствами и аппаратами для измерения АД; Оценка программы по данным медицинских документов, эпидемиологических выборочных обследований населения, смертности от мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Р. Г. Оганов. Профилактика артериальной гипертонии и организация лечения больных артериальной гипертонией. Руководство по артериальной гипертонии. /Под редакцией академика Е. И. Чазова, профессора И. Е. Чазовой. Медиа Медика, 2005: 713 -724

Заключение Хотя причины ССЗ одинаковые для всех стран мира, подходы к профилактике на индивидуальном и общественном уровнях будут разными в различных странах, в зависимости от культурных, социальных, медицинских и экономических особенностей.

Как увеличить приверженность к лечению при множественной лекарственной терапии 1. Упростить режим дозирования, уменьшая, при возможности, суточные дозы и сопутствующие лекарства 2. Выбирать более дешевые альтернативы 3. Давать четкие письменные и устные инструкции 4. Создать диалог приверженности с пациентом относительно 5. Организовать режим терапии к образу жизни пациента и его потребностям 6. Сделать пациента партнером при лечении 7. Использовать поведенческие стратегии (система напоминаний и намеков, самоконтроль, обратная связь, поддержка) ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

Доказательства эффективности действий по укреплению здоровья Health Promotion Последовательность изменений: 1. Индивидуальные знания/навыки, как результат образовательных вмешательств 2. Социальные нормы вследствие социальных и коммунальных вмешательств 3. Политика – в результате пропаганды здорового образа жизни и здоровья 4. Детерминанты здоровья 5. Показатели здоровья

Клинические исходы при использовании реваскуляризации и агрессивного медикаментозного лечения (COURAGE) 25 20 15 % 2287 больных, срок наблюдения 4, 6 лет Медикаментозная терап + ангиопластика 10 5 0 * Общая смертность + нефатальный ИМ Общая смертность Госпитализация + ОКС нефатальный ИМ и МИ Госпитализация ОИМ Общая смертность *первичная точка W. Boden et al. N Engl. J Med 2007; 356: 1 -14

Терапия и факторы риска в группе медикаментозного лечения к концу 5 года исследования (COURAGE) Терапия Статины Др. липидснижающие Аспирин Бета-блокаторы Са++-блокаторы Нитраты Ингибиторы АПФ Факторы риска 93% 54% 94% 86% 52% 57% 62% ХС общ. 140 мг/дл ХС ЛПНП 72 мг/дл ХС ЛПВП 41 мг/дл ТГ 131 мг/дл АД 122/70 мм рт. ст. Курение 20% ИМТ 29, 5 кг/м 2

Эффект от длительного умеренного снижения факторов риска 10% Артериальное давление + 10% Общий Холестерин = 45% Смертность от ССЗ Emberson et al. Eur. Heart J. 2004; 25