Ненаркотические анальгетики Доц каф фармакологии к м н

Ненаркотические анальгетики Доц. каф. фармакологии к. м. н. Е. В. Коноплева

Ненаркотические анальгетики: • анальгетикиантипиретики: • производные пиразолона (метамизол (анальгин)) • производные парааминофенола (парацетамол) • Арилкарбоновые кислоты (салицилаты) (салициловая кислота – аспирин, салицилат натрия) Механизм действия анальгетиков антипиретиков – угнетение циклооксигеназы (ЦОГ)

угнетение циклооксигеназы (ЦОГ) приводит к уменьшению синтеза простагландинов

• простагландины образуются в процессе превращения арахидоновой кислоты с помощью фермента циклооксигеназы– 2 (ЦОГ– 2).

Существует два типа фермента циклооксигеназа (ЦОГ)

Механизм действия НПВП и анальгетиков антипиретиков – угнетение циклооксигеназы (ЦОГ)

Нарушая синтез простагландинов, ЦОГ-1 и ЦОГ-2 играют центральную роль в процессах воспаления и развитии болевого синдрома.

• • • ЦОГ-1 Локализация: многие ткани, кроме эритроцитов(тромбоци НПВП ты, ЭК, желудок, почки) Ген: хромосома 9 Стимуляция: регуляция физиологических состояний Функции: конституциональный" синтез ПГ, почечное кровообращение, защита клеток желудка, почек, развитие плода Ингибиторы: анальгетикиантипиретики, НПВП

• • • ЦОГ-2 Локализация: ЦНС, почки, предстательная железа, активированные моноциты, фибробласты, синовиоциты, область воспаления Ген: хромосома 1 Стимуляция: ответ на повреждение тканей, контроль клеточного митогенеза Функции: индуцируемый синтез ПГ, участвующих в развитии воспаления, боли и лихорадки, репарация тканей, ремоделирование кости, регуляция АД и солевого обмена, сосудистого тонуса, овуляция, роды Ингибиторы: глюкокортикостероиды (ГКС), анальгетикиантипиретики, НПВП

• • Неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) являются наиболее безопасными и распространенными средствами в борьбе с болью. Ацетилсалициловая кислота, анальгин и парацетамол, применяемые с XIX века, используются для лечения болей слабой и умеренной интенсивности. . Метаболизм арахидоновой кислоты

• Производные салициловой кислоты - салицилаты - ингибируют фермент циклооксигеназу, нарушая синтез простагландинов, что уменьшает боль, отек, снижает температуру,

Производные салициловой кислоты - салицилаты - блокируют циклооксигеназу тромбоцитов, способствуя образованию тромбоксана А 2, уменьшают агрегацию тромбоцитов.

• Простейший эфир салициловой кислоты - ацетилсалициловая кислота (аспирин) применяется как анальгетик при мышечной, головной боли, невралгиях, миалгиях (мышечных болях), спазмах, альгоменорее (болезненных месячных), • как противовоспалительное средство при ревматоидном артрите, ревматизме, • для снижения температуры • как антиагрегант для профилактики острого инфаркта миокарда.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ. • • • Является частым признаком различных заболеваний нервной системы органического и функционального характера. Головная боль различной интенсивности и локализации наблюдается при поражении оболочек головного мозга, при повышении внутричерепного давления, невралгии тройничного нерва, травмах черепа, воспалении придаточных пазух носа, при гипертонической болезни, атеросклерозе, глазных болезнях. Часто головная боль появляется при заболеваниях внутренних органов (болезнях печени, почек, анемиях, хроническом отравлении промышленными ядами). Головная боль может быть связана с переутомлением, эмоциональным перенапряжением и др. Необходимо установить и лечить заболевание, являющееся причиной головной боли. Кроме этого, назначают болеутоляющие средства (цитрамон, финлепсин, анальгин, ацетилсалициловую кислоту и др. ).

• ацетилсалици ловая кислота (аспирин) применяется для снижения температуры

Побочные действия: • со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, дискомфорт, ОБРАЗОВАНИЕ ЯЗВ, кровотечения; • со стороны органов дыхания - “аспириновая“ бронхиальная астма, • препарат вызывает гипопротромбинемию и может вызвать кровотечения, • гипергликемию, глюкозурию, • нарушения липогенеза, • преждевременные роды у беременных женщин.

• Салицилаты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при язвенной болезни, понижении свертываемости крови. ДЕТЯМ ПРИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРЕПАРАТ ПРОТИВОПОКАЗАН ИЗ-ЗА ВОЗМОЖНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА РЕЯ - поражения ЦНС

• Передозировка проявляется явлениями САЛИЦИНИЗМА - тошнотой, рвотой, судорогами. Малые дозы препарата - меньше 2 г в сутки - уменьшают экскрецию уратов и повышают содержание мочевой кислоты в крови, высокие дозы - более 5 г в сутки - приводят к противоположному эффекту.

• Производные пиразолона - МЕТАМИЗОЛ НАТРИЙ (анальгин), ФЕНИЛБУТАЗОН (бутадион), ингибируют синтез простагландинов, стабилизируют лизосомальную мембрану, вследствие этого обладают анальгетическим, противовоспалительным, антипиретическим (снижают температуру) действием.

• Применяются для кратковременного лечения острого периода ревматоидного артрита и острой подагры, реже используется при головных, суставных, мышечных болях, невралгиях. Фенилбутазон по противовоспалительной активности значительно превосходит метамизол.

Побочные эффекты • - со стороны ЖКТ - тошнота, рвота, диспепсия, язвообразование, • со стороны ССС - отеки, одышка, • в крови могут вызвать агранулоцитоз, апластическую анемию, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, • со стороны почек - образование камней (нефролитиаз), нарушение функций почек, • со стороны ЦНС - головокружение, возбуждение, судороги, вялость, онемение, слабость, шум в ушах, потерю слуха. • Нарушение обмена веществ проявляется гипергликемией.

• В клиническую практику метамизол был впервые внедрен в Германии в 1922 г. В отличие от многих стран мира в Росcии метамизолсодержащие препараты вплоть до сих пор являются наиболее широко используемыми анальгетиками. • наиболее популярны на российском рынке Баралтекс, Брал, Максиган, Спазган. • Однако с начала 70 -х годов, с развитием системы контроля побочных реакций, появились сведения о серьезных побочных реакциях, ассоциированных с приемом метамизола (как и некоторых других производных пиразолонового ряда). Эти реакции, в некоторых случаях со смертельным исходом, выражались, прежде всего, в развитии агранулоцитоза

Метамизол натрия+Триацетонамин-4 -толуолсульфонат (проявляет мягкое транквилизирующее действие. Снижает двигательную возбудимость, устраняет состояние напряжение. Проявляет выраженное центральную н-холинолитическое действие и ганглиоблокирующая активность)

Оказывает обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие (за счет содержащихся метамизола и напроксена). Кофеин улучшает самочувствие больных и уменьшает головную боль (особенно при мигрени). Противокашлевой эффект кодеина облегчает состояние больных с простудными заболеваниями. Фенобарбитал повышает эффективность анальгина и напроксена. Показания: Болевой синдром (различного генеза): головная и зубная боль, мигрень; невралгия, артралгия; лихорадочный синдром. Противопоказания: Гиперчувствительность. Печеночная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, аллергические заболевания, детский возраст (до 7 лет), лейкопения, беременность, период лактации.

Метамизол действует как болеутоляющее, жаропонижающее и слабовыраженное противовоспалительн ое средство. Питофенон и фенпивериний синергически воздействуют на гладкомышечные клетки сосудов головы, расслабляя их.

Ибупрофен • короткоживущее (с периодом полувыведения в пределах 4 ч) производное пропионовой кислоты • отличается хорошей переносимостью , что позволяет много лет считать его эталоном безопасности. • Рекомендуемые суточные дозы ибупрофена 1200– 2400 мг. • Поскольку побочные реакции возникают достаточно редко, ибупрофен может применяться очень длительно, что важно при лечении хронической боли.

Ибупрофен • • не следует применять больным язвенной болезнью и гастритом. При аллергии на аспирин, назальных полипах алкоголизме ибупрофен назначать нельзя. При аллергиях на другие лекарственные средства, гипертонии, заболеваниях почек, печени и сердца, нарушениях свертываемости крови, анемии, астме, диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при курении следует осторожно подходить к использованию данного препарата

• Производные анилина - ПАРАЦЕТАМОЛ - нарушает синтез простагландинов в ЦНС, обладает анальгетическим действием при болях малой интенсивности, антипиретик. Менее эффективно, чем салицилаты, блокирует синтез простагландинов в периферических тканях, поэтому не имеет выраженного противовоспалительного действия.

• В настоящее время выделен еще 1 изофермен ЦОГ-3. Применив метод молекулярного клонирования, ученые обнаружили его в ткани головного и спинного мозга собак, и доказали, что парацетамол подавляет его активность, проявляя низкое сродство к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (Chandrasekharan N. et al. , Proceeding of Academy of Sciences 2002. 1073/pnas. 162468699). • Американские ученые считают, что обезболивающее и жаропонижающее действие парацетамола, механизм которого в течениие более столетия оставался загадкой, связано именно с ингибицией ЦОГ-3.

Показания к применению • непереносимость салицилатов, как анальгетиков, • у детей при вирусной инфекции.

Побочные действия • сыпь, • при длительном применении - гемолитическая анемия, • метгемоглобинемия, • Нарушение функции почек и некроз почечных канальцев.

• Парацетамол метаболизируется в печени тремя путями в системе ферментов цитохрома Р-450 : • конъюгацией с глюкуронидами (60%), • сульфатированием (35%) и • биотрансформацией (5%) • Последний путь приводит к образованию парацетамоловых конъюгатов - производных цистеина и меркаптуровой кислоты. Они обладают гепато- и нефротоксичностью, что может представлять опасность, особенно у детей. • Вместе с тем, токсические эффекты парацетамола возникают, как правило, если он применяется в больших дозах, в среднетерапевтических (если только он не применяется одновременно с такими активаторами системы цитохрома Р-450, как барбитураты, зиксорин, рифампицин, теофиллин) дозировках он практически не токсичен.

Колдрекс Найт Парацетамол Прометазина гидрохлорид Декстрометорфана гидробромид Для облегчения симптомов ОРЗ и гриппа в ночное время, в т. ч Колдрекс Хот. Рем Парацетамол Фенилэфрин Аскорбиновая кислота Для устранения симптомов ОРЗ и гриппа, в т. ч Колдрекс Юниор Хот Дринк Колдрекс Макс. Грипп Парацетамол Фенилэфрин Аскорбиновая кислота Устранение симптомов простуды и гриппа Колдрекс Кофеин Парацетамол Фенилэфрин Терпингидрат Аскорбиновая кислота Устранение симптомов простудных заболеваний и грипп Парацетамол Фенилэфрин Аскорбиновая кислота Для устранения симптомов ОРЗ и гриппа у детей в возрасте 6 -12 лет, в т. ч. : — повышенной температуры тела; — головной боли; — озноба; — боли в суставах и мышцах; — ощущения заложенности носа; — боли в пазухах носа и в горле

В состав входит ацетилсалициловая кислота как жаропонижающий компонент, снимающий боли и воспаление, усиливающий кровообращение в очаге воспаления, а также умеренно угнетающий свертываемость крови. Также входит кофеин, который возбуждает психомоторные центры головного мозга, расширяет сосуды, улучшает кровоток, обладает обезболивающим действием, устраняет сонливость и ощущение усталости, стимулирует физическую и умственную активность. Основным компонентом является Парацетамол – ненаркотический анальгетик, обладает жаропонижающим, анльгезирующим и умеренно противовоспалительным свойством.

парацетамола 300 мг, метамизола натрия (анальгина) 150 мг, кофеина 50 мг, фенобарбитала 15 мг, кодеина фосфата 10 мг;

• Анальгетическая лестница Всемирной федерацией обществ анестезиологов (ВФОА)

NGF – фактор роста нервов, ВК – брадикинин, 5 НТ – 5 -гидрокситриптамин (серотонин), PG – простагландины, NA – норадреналин, SP – субстанция Р, CGRP – пептид, относящийся к гену кальцитонина.

• Подавление воспалительной боли на раннем этапе ее развития осуществляется ингибиторами синтеза простагландинов. • Основная группа средств, применяемых с этой целью – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), универсальным механизмом действия которых является блокада синтеза циклооксигеназы. • Препараты этого ряда давно и успешно применяются при лечении болей различного генеза. • Они имеют разное соотношение анальгетических, противовоспалительных и жаропонижающих свойств, что позволяет осуществлять индивидуальный подбор наиболее действенных и безопасных средств.

Классификация НПВП

• • основные эффекты НПВП связаны с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ играет роль ключевого катализатора в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, который сопровождается образованием простагландинов (ПГ). НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ингибиторы циклооксигеназы • • ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей (хотя и в различном количестве), относится к категории "конститутивных" ("структурных") ферментов, регулирующих физиологические эффекты ПГ. ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне развития воспаления. в некоторых тканях (мозг, почки, кости и, вероятно, в репродуктивной системе у женщин) ЦОГ-2 играет роль "структурного" фермента. Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается, как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 - развития побочных эффектов.

Классификация НПВП • 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1: низкие дозы аспирина. При длительном применении способствуют развитию гастроэнтеропатии с образованием эрозий и пептических язв, интерстициального нефрита, геморрагических осложнений. • 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак, кеторолак, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, фенопрофен, индометацин, сулиндак, этодолак, аспирин, парацетамол, метамизол , пироксикам, а также большинство других современных НСПВП. • 3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. Обладают минимальным количеством побочных эффектов в сравнении со стандартными НСПВП, но сохраняется риск развития их при использовании в высоких дозах. • 4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб. По своей эффективности не уступают, а по безопасности значительно превосходят вышеуказанные НСПВП. К сожалению, отсутствуют инъекционные формы данных препаратов.

• Все "традиционные" НПВП имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. • Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), сильно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации "свободного" препарата и может обусловливать увеличение токсичности. • Продолжительность полужизни НПВП варьируется в широких пределах. Условно НПВП подразделяются на короткоживущие (< 6 часов) и длительноживущие (> 6 часов). • "короткоживущие" препараты длительно и в высокой концентрации сохраняются в зоне воспаления. Поэтому двукратный прием "короткоживующих" препаратов нередко столь же эффективен, как многократный.

Наиболее употребляемые НПВП – производные органических кислот • • • В настоящее время насчитывается около 50 лекарственных форм, относящихся к НПВП. По химической структуре они подразделяются на группы, из которых наибольшее распространение получили производные органических кислот Они хорошо всасываются в ЖКТ и отличаются высокой степенью связывания с плазменным альбумином. Арилалкановые кислоты Арилуксусная кислота – диклофенак Арилпропионовая кислота – ибупрофен, флубипрофен, кетопрофен, напроксен Гетероарилуксусная кислота – толметин, кеторолак триметамин и др. Индол/инден уксусные кислоты – индометацин, сулиндак, этодолак и др. Эноликовая кислота Пиразолидиндионы – фенилбутазон, оксифенилбутазон Оксикамы – пироксикам, мелоксикам, лорноксикам

• Широкое применение НПВП выявило не всегда удовлетворительное соотношение «риск/польза» . • Частота развития побочных эффектов НПВП достигает примерно 25%, опасных для жизни осложнений – 5%. • Развитие известных побочных эффектов НПВП, обусловленных механизмом действия, закономерно ограничивает их применение. • НПВП подавляют умеренную и сильную боль, но степень анальгезии часто оказывается недостаточной.

• Среди наиболее эффективных НПВП диклофенак представляется лучшим по сочетанию выраженного противовоспалительного и болеутоляющего действия с вполне удовлетворительной переносимостью и остается современным мировым стандартом лечения. • Диклофенак в дозе 50 мг 2– 3 в сутки обладает высокой анальгетической активностью при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, реактивных артритах, дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, поражении внесуставных мягких тканей и др. • Диклофенак применяют для лечения умеренной и сильной боли, а в низких дозах и в виде мазей и гелей – при слабых суставных болях. Компьютерная тепловизионная диагностика:

ибупрофен, флурбипрофен , кетопрофен, напроксен. • к более безопасным относятся короткоживущие (с периодом полувыведения в пределах 4 ч) производные пропионовой кислоты – ибупрофен, флурбипрофен , кетопрофен, напроксен. • Эти лекарства быстро всасываются и быстро элиминируются, не кумулируют при нарушении метаболических процессов. • Они обладают умеренной ингибирующей активностью на синтез ПГ, поэтому по своему собственно противовоспалительному действию уступают диклофенаку, индометацину и фенилбутазону. • Применяют эти препараты при относительно нетяжелых формах болезней со слабым и умеренным болевым синдромом и невысокими лабораторными показателями активности. •

кетопрофен • Среди производных пропионовой кислоты наибольшей анальгетической активностью обладает кетопрофен, особенно при парентеральном введении. • высокая обезболивающая способность препарата связана также с его влиянием на таламические центры болевой чувствительности. • препарат может применяться для лечения умеренной и сильной боли, как острой, так и хронической. • К особенностям фармакокинетики препарата относится быстрое достижение максимальной концентрации в плазме (1– 2 ч после приема внутрь) вследствие быстрой абсорбции в ЖКТ и легкое проникновение препарата в полость суставов. Высокая эффективность кетопрофена показана при РА, остеоартрозе (ОА), суставном синдроме при обострении подагрического артрита, спондилоартритах, псориатическом артрите, поражении околосуставных мягких тканей и др.

Кетопрофен • относится к "стандартным" НПВП, но характеризуется относительно "сбалансированной" ингибицией изоферментов ЦОГ. • Наряду с особенностями фармакокинетики это снижает риск развития серьезных побочных осложнений, в том числе у лиц пожилого возраста. • Кетопрофен (после диклофенака и ибупрофена) занимал третье место по общей безопасности и одно из последних мест по частоте смертельных побочных эффектов в США

лорноксикам • быстрое развитие анальгетического эффекта и удовлетворительную переносимость. • • К преимуществам фармакокинетики относятся короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления. Благодаря этим качествам хорошее соотношение польза/риск. мощный сбалансированныйингибитор ЦОГ. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности (для снятия боли при ОА, РА и других артритах, спондилитах, болей в нижней части спины), при лечении хронической боли • Анальгетическая активность лорноксикама в дозе 4 мг примерно соответствует аналогичному эффекту 650 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг ибупрофена. • При высокой анальгетической активности лорноксикаму присуща относительно низкая токсичность. Побочные эффекты при его применении аналогичны тем, которые вызываются другими НПВП, чаще – со стороны ЖКТ.

• Кеторолака трометамин - новая альфа-замещенная арилуксусная кислота является сильнодействующим представителем нового класса анальгетиков. Кеторолак обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, однако его системное обезболивающее воздействие значительно превышает противовоспалительный эффект.

Классификация НПВП

побочные эффекты НПВП • наиболее частые побочные эффекты НПВП относятся к классспецифическим, так как обусловлены подавлением ЦОГ-1 зависимого синтеза ПГ. • на гастроинтестинальный тракт. • острые эрозии и хронические язвы слизистых, что ведет к госпитализациям и смерти из-за перфорации и кровотечений. Чаще эти осложнения вызывает аспирин, реже – другие НПВП. • влияние на функцию почек, печени и систему кровообращения, особенно у лиц пожилого возраста. • У пожилых больных следует учитывать особенности взаимодействия НПВП с другими лекарственными средствами, НПВП могут снижать эффективность • гипотензивных средств, • диуретиков, • сердечных гликозидов, повышать риск развития кровотечений на фоне приема антикоагулянтов. .

побочные эффекты НПВП • Известно развитие фоточувствительности и фотодерматита приеме оксикамов. • Некоторые НПВП снижают эффективность внутриматочных противозачаточных средств. • Возможность развития побочных и токсических эффектов НПВП диктует необходимость учитывать факторы риска развития осложнений и проводить контрольные тесты, отражающие функциональное состояние почек и печени.

• эффективность и токсичность "стандартных" НПВП связывают с их низкой селективностью, то есть способностью в одинаковой степени подавлять активность обоих изоформ ЦОГ. • эти данные послужили основой для создания новой группы НПВП, которые обладают всеми положительными свойствами "стандартных" НПВП, но менее токсичны. Их определяют, как специфические ингибиторы ЦОГ-2 или ЦОГ-1 сберегающие препараты.

• Препараты этого класса оказывают неспецифическое прямое подавление воспалительного процесса любого происхождения, отличаются быстротой наступления эффекта и отсутствием лекарственной зависимости. Развитие нежелательных действий НПВП часто носит дозозависимый характер. Для большинства препаратов этого класса прослеживается тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при назначении высоких доз и анальгетического – приеме низких. • В целом НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по токсичности. • В настоящее время основное внимание привлечено к созданию и использованию не столько более эффективных, сколько безопасных НПВП.

• • • с подавлением ЦОГ-1 зависимого синтеза ПГ связывают развитие основных побочных эффектов НПВП – поражение желудочнокишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения и др. Открытие двух изоферментов ЦОГ и последующее внедрение в практику селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб и этодолак) открыло новые перспективы в плане высокой безопасности лечения НПВП. В результате избирательного ингибирования ЦОГ-2 эти средства подавляют синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой желудка или почках.

мелоксикам, • высокая селективность по ЦОГ-2 • Данные контролируемых исследований свидетельствуют о сходной эффективности, но более высокой безопасности мелоксикама по сравнению с диклофенаком, пироксикамом, напроксеном при РА, ОА и АС. • меньшая частота всех гастроэнтерологических побочных эффектов, в частности – отмены в связи с этими эффектами диспепсии и тяжелых осложнений.

Препараты по степени селективности ингибирования ЦОГ • • • Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1 Ацетилсалициловая кислота, Индометацин, Кетопрофен, Пироксикам, Сулиндак Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1 Диклофенак, Ибупрофен, Напроксен и др. Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Лорноксикам (Ксифокам) Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2 Этодолак, Мелоксикам, Нимесулид, Набуметон Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2 Целекоксиб, Рофекоксиб

селективные ингибиторы ЦОГ-2 • оказались менее эффективными, чем обычные НПВП, и анальгетический эффект выражен сильнее, чем противовоспалительный. • Побочные эффекты при назначении ингибиторов ЦОГ-2 встречаются реже, но принципиально остаются такими же, как и у "традиционных" НПВП, – • кожные сыпи, • гипертензия, • задержка жидкости, • желудочно-кишечная патология, включая образование эрозий и язв.

• НПВП, подавляя синтез медиаторов воспаления в очагах воспаления, оказывают преимущественное действие на периферическое звено ноцицептивной системы. Как уже отмечалось, многоуровневый механизм формирования болевого синдрома предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, сочетанное воздействие на разные его звенья.

При развитии сильной боли • НПВП, при сильных болях не всегда дают адекватную анальгезию, • анальгетики центрального действия, опиоиды, однако их используют преимущественно при онкологической боли. традиционный «мягкий» опиоид, как кодеин, у больных ревматическими заболеваниями оказывает хороший анальгетический эффект уже в небольших дозах, неплохо переносится, а привыкание развивается очень редко. В то же время обезболивание на основе традиционных опиоидов связано с рядом побочных действий: т • ошнота, рвота, запоры, угнетение дыхания, седация, а также развитие лекарственной зависимости. • Опиоиды социально опасны, поэтому у врачей существует противодействие применению опиоидов для терапии хронической неонкологической боли, даже значительной интенсивности. В России опиоиды недоступны для больных с неонкологическими хроническими болевыми синдромами, даже в тех случаях, когда противоревматическая терапия исчерпала свои возможности, а пациент становится, по сути, инкурабельным.

• Многие НПВП выпускаются в различных лекарственных формах: таблетках (включая ретардные), суппозиториях, суспензиях, каплях, для инъекционного введения, для локального применения в виде мазей и гелей, в комбинациях с препаратами других классов. • В основе выбора НПВП при лечении ревматических болезней лежит концепция рационального использования лекарственных средств (сформулированная Всемирной организацией здравоохранения в 1985 г. ) – проведение фармакотерапии у пациента, адекватное его клиническому состоянию, в дозах, соответствующих индивидуальным особенностям больного, в течение должного периода времени и по самой низкой стоимости.

Трамадол относится к анальгетикам средней силы за счет слабых опиоидных и средних неопиоидных эффектов. • активирует противоболевые m–опиоидные рецепторы При этом сродство трамадола к этим рецепторам в 6 тысяч раз слабее, чем у морфина, поэтому наркогенный потенциал этого препарата минимальный. • Вторая часть молекул трамадола одновременно активирует неопиоидные противоболевые системы – ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах За счет активации неопиоидных норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне. • Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность.

• Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. трамадол

показания к применению трамадола • при ревматических заболеваниях у пациентов со средней или сильной болью, когда проводимая антиревматическая терапия оказывает недостаточный анальгетический эффект, в частности: • · при обострении болевого синдрома на фоне приема НПВП, когда увеличение дозы последних нежелательно (гастропатии, язвенная болезнь желудка или 12–перстной кишки); • · у больных, получающих глюкокортикостероиды, так как применение трамадола не увеличивает риск развития серьезных желудочно–кишечных расстройств; • · · при усилении болей на фоне развития системных проявлений – полиневропатии, васкулитов и др. сосудистых расстройств, сопровождающихся «ишемической» болью; • · присоединении сопутствующих заболеваний (herpes zoster); • · при непереносимости НПВП; • · больным, которым НПВП противопоказаны; • ·

Обезболивающая активность анальгетиков

Сочетанное применение трамадола и НПВП • позволяет достигнуть адекватного анальгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, • уменьшить дозы НПВП. • при неэффективности периферических анальгетиков. • трамадолне имеет побочных действий, характерных для НПВП и может применяться пациентам с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также печеночной, сердечной и почечной недостаточностью.

боль

• Боли ЖКТ

Боли в суставах

• • Один из перспективных путей борьбы с болью - разработка способов активации функции антиноцицептивной системы. Альтернатива таблеткам: Акупунктура: стимулирует распространение эндорфинов, гормонов хорошего самочувствия, но с большинством разновидностей хронической боли они могут и не справиться. Чрезкожная злектростимуляция нерва: электроды, подсоединенные к коже, посылают слабый ток к пораженному нерву и эффективно заглушают боль. Гипноз: полезен, если ты не можешь расслабиться или боишься больниц. Рефлексологический массаж: массирование ладоней и ступней воздействует на энергетические каналы. В некоторых случаях оказывается полезным.

• наибольшая эффективность обезболивания достигается при комбинированном применении : • 1) региональная анальгезия + опиаты или НПВП; • 2) региональная анальгезия + ГОМК и/или сибазон; • 3) опиаты + ГОМК, или сибазон, или дроперидол; • 4) НСПВП + ГОМК, или сибазон, или дроперидол.

• Боль может быть следствием различных факторов и проявляется с разной интенсивностью, поэтому не существует одного оптимального способа лечения всех случаев боли, к тому же реакция на лечение у каждого пациента индивидуальна. Из-за этого лечение должно быть специфичным. Главная цель – устранить причину боли.