некрозы Лектор: Барачевская И. В.
План лекции: n Причины некрозов n Виды некрозов и принципы их лечения n Тромбозы и эмболии n Язвы n Свищи n Облитерирующий эндартериит n Варикозное расширение вен
Причины некрозов
некроз o Местная гибель тканей или органов в живом организме
Причина некрозов o Нарушение кровоснабжения, вызванное внешними или внутренними факторами
Внешние факторы o Острая травма, приводящая к значительному повреждению тканей o Длительное сдавление (жгут, гипс) o Ущемление кишки в грыжевых воротах o Физические факторы o Химические факторы
Внутренние факторы o Закупорка кровеносного сосуда эмболом или тромбом o Сужение сосуда(облитерирующий эндартериит, атеросклероз) o Влияние токсинов микроорганизмов (при газовой гангрене) o Нарушение иннервации тканей
Виды некрозов
Виды некрозов o От действия прямой травмы o От действия физических факторов o От действия химических факторов o Токсические o Связанные с нарушенной деятельностью сердца и сосудов o Связанные с нарушенной деятельностью центральной или периферической нервной системы
Виды некрозов o Гангрена o инфаркт o Пролежни
гангрена
гангрена o Вид некроза, возникающий из-за нарушения проходимости крупных кровеносных сосудов (конечностей) o Два вида: Сухая гангрена Влажная гангрена
Сухая гангрена o Возникает при постепенном прекращении артериального кровоснабжения в асептических условиях
Клиническая картина сухой гангрены o Постепенное высыхание тканей, уплотнение, мумификация o Демаркационная линия o Тани холодные o Самостоятельное отторжение o Сильные боли o Общие изменения выражены слабо
Влажная гангрена o Возникает при быстром закрытии просвета артерии (эмболом) в условиях нарушенного венозного кровообращения и присоединения гнойной или гнилостной инфекции
Клиническая картина влажной гангрены o Ткани холодные o Отёчность тканей o Цвет багрово- синюшный o Мраморность, пятнистость тканей o Пузыри с гноем и запахом o Демаркации нет o Сильные боли o Выражена интоксикация
Принципы лечения гангрены o Устранить причину o Предупредить развитие влажной гангрены o Влажную гангрену перевести в сухую o При появлении демаркации –некрэктомии и ампутации o Антибактериальная терапия o Дезинтоксикационная терапия анальгетики o ГБО o Сердечно-сосудистые препараты
инфаркт
инфаркт o Некроз части органа, возникающий в результате закрытия просвета концевых сосудов (спазм, тромб, эмбол) o Чаще поражаются: Сердце Почки Лёгкие
Клиническая картина инфаркта o Внезапное начало o Резкая боль o Нарушение функции органа
пролежень
пролежни o Некроз кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, вызванный сдавлением или нарушением деятельности ЦНС
Локализация пролежней o Затылок o Лопатки o Крестец o Пятки o локти
Клиническая картина пролежня o Гиперемия o Нарушение чувствительности o мацерация кожи o Отторжение кожи o Присоединение инфекции
Профилактика и лечение пролежней o Риск развития рассчитывается по шкале Нортон или Ватерлоу o Смена положения тела каждые 2 часа o Бельё сухое, без складок и крошек o Массаж, растирание камфарным спиртом o Дубление раствором перманганата калия o Некрэктомии o Лечить как гнойную рану
Тромбозы, эмболии
тромб o Компактная масса, закупоривающая просвет сосуда и нарушающая кровообращение, образующаяся постепенно из составных частей крови (фибрин, лейкоциты, эритроциты) при нарушении ей свёртываемости.
Клиническая картина o Процесс постепенный o Иногда успевает развиться коллатеральное кровообращение o Способствует повышение свёртываемости, варикозное расширение вен, повреждение внутренней стенки сосуда
Клиническая картина o Чаще в венах : застой крови (цианоз, отёк, боли по ходу вены) o Артериальный тромбоз – развитие сухой гангрены
Принципы лечения o Устранить спазм сосуда (блокады, спазмолитики) o Антикоагулянты o Возвышенное положение (при венозном тромбозе) o Покой o тромбоэктомия
эмбол o Подвижное образование, мигрирующее в сосудистом русле с током крови
эмболы o Часть тромба o Воздух o Жир o Конгломерат микробов
Клиника эмболии o Внезапное начало o Бурное начало o Резкое прекращение функции органа o Наиболее опасны эмболии сосудов Мозга Сердца Лёгких
язвы
язва o Дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате их некроза, иногда переходящий на подлежащие ткани, со слабой наклонностью к заживлению. o Характерно хроническое течение
Классификация язв по происхождению o Венозные o Артериальные o Нейрогенные o Специфические o Туберкулёзные o Язвы внутренних органов (желудка, 12 перстной киски, толстого кишечника)
Трофическая язва
Принципы лечения o Лечение основного заболевания o Асептические и анестезирующие мази o Иссечение и закрытие кожным трансплантантом o Восстановление иннервации
свищи
свищ o Ход (канал), идущий из глублежащих тканей, органов и полостей на наружную поверхность тела (наружный свищ) или в другой орган (внутренний свищ)
Классификация свищей o Полные o Наружные o неполные o внутренние
Классификация свищей по происхождению o Врождённые o Приобретённые Искусственные Патологические
Классификация свищей по строению o Гранулированные o Эпитализированные o губовидные
Классификация свищей по характеру отделяемого o Гнойные o Мочевые o Слюнные o Каловые и др.
Методы диагностики свища o Зондирование o фистулография
Методы лечения свища o Ликвидация причины o Введение склерозирующих антисептических препаратов o иссечение
Облитерирующий эндартериит
Облитерирующий эндартериит o Заболевание, при котором происходит разрастание внутренней стенки артерий, приводящее к сужению её просвета o Болеют в основном мужчины o Возраст молодой
Способствующие факторы o Курение o Воздействие холода (часто профессиональное)
Стадии o I ст. - спастическая o IIст. –стадия перемежающейся хромоты o III ст. –некротическая o IY ст. - гангренозная
Спастическая стадия o Зябкость o Парестезии o Временная бледность, переходящая в ярко-розовую окраску o Похолодание кожи стоп и пальцев
Стадия перемежающейся хромоты o Резкие боли в икроножных мышцах во время ходьбы, заставляющие остановиться o Проходят самостоятельно o Постепенно уменьшается расстояние, которое больной может пройти без остановки o Первые признаки трофических расстройств o Снижение пульсации o Мёртвенная бледность при поднятии конечности
Первые признаки трофических расстройств o Изменение потливости ног o Ногти тусклые, утолщенные, ломкие o Исчерченность ногтей o гиперкератозы
o Атрофия мышц голени o Отчётливые трофические расстройства o Зябкость ног (спит в носках) o Снижение пульсации на артериях конечности o Боль в ногах ночью, спит сидя, свесив ноги с кровати
Проявления трофических расстройств o Кожа на ногах бледная, на пальцах синюшная o Кожа на ногах холодная o Кожа на ногах истончена o Аллопеция o Выражены изменения ногтей o Выраженные гиперкератозы o Трофические язвы
Гангренозная стадия o Ноги бледные o Ноги холодные o Отсутствует пульсация на магистральных сосудах o Интенсивные боли в ногах o Сухая гангрена
Стадии ишемии при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (В. С. Савельев, 1996 г. ) o I стадия. Боль в нижних конечностях появляется только при большой физической нагрузке, например при ходьбе более 1 км. o IIА стадия. Боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние от 200 м до 1000 метров. o IIБ стадия. Боль возникает при ходьбе на расстояние менее 200 метров. o IIIА стадия. Боль в покое при отсутствии ишемического отёка голени и стопы. o IIIБ стадия. Боль в покое, имеется ишемический отёк голени и стопы. o IVА стадия. Боль в покое, имеется ишемический отёк голени и и стопы, ограниченный некроз пальца или пальцев. o IVБ стадия. Распространённый ишемический некроз пальцев, дистального отдела стоп. o III стадия и начальные проявления IV стадии определены как хроническая критическая ишемия.
Дополнительные методы диагностики o Ангиография o доплерография
Методы лечения o Диспансерное наблюдение o Госпитализация 2 раза в год o Трентал o Реополиглюкин o анальгетики o Новокаиновые блокады o Физиотерапевтическое лечение o Оперативное лечение
Методы оперативного лечения o Некрэктомии o Симпатэктомия o Баллонная дилятация o РОТ (реваскуляризирующая остеотомия) o стентирование o Шунтирование o Ампутация в пределах здоровых сосудов
стентирование
Особенности ухода за культёй o Бережное обращение o Возвышенное положение не придавать o Тугие повязки запрещены o Подклеивать первый закрепляющий тур с помощью клеола
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Варикозное расширение вен нижних конечностей o Расширение просвета вены с образованием узлов o Чаще болеют женщины o Возраст молодой (20 -40 лет)
Классификация по происхождению o Первичный o вторичный
Клиническая классификация o Три степени o Неосложнённый (I, III): o Осложнённый: Легкая Тромбофлебит Средняя Трофическая тяжёлая язва Кровотечение Отёки Дерматиты экзема
Причины предрасполагающие o Конституция o Недостаточность клапанов поверхностных и глубоких вен o Артерио – венозные анастомозы o Наследственный фактор o Гормональный фактор
Причины производящие o Условия труда (стоя) o Повышение давления в малом тазу, затруднение венозного оттока (беременность крупным плодом, аневризмы, опухоли
Клиническая картина варикозного расширения вен нижних конечностей
I стадия o Косметические нарушения: видны расширенные сосуды
II стадия o К вечеру ощущение тяжести в нога o Отёки к вечеру o Вены расширены o Кожа над расширенными венами истончается o При спадении вены над ней определяется желобок o Лимфостаз o Ночные судороги в ногах o Нет выраженных трофических расстройств
III стадия o Вены значительно расширены o Упорные отёки, к утру не проходят o Трофические язвы ( чаще в н/3 голени)
Современная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (CEAP) o С 0 -6 a-s – клиника o Е 9 (р, s, n) – этиологический раздел - Неизвестная причина - Известная причина (посттромботическое, посттравматическое и т. д. ) - Не установлен этиологический фактор o А (s, d) – анатомический раздел - Поверхностные вены - Глубокие вены o Р (r, о) – патофизиологический раздел - Рефлюкс - Обструкция
Классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) o С 1 а Телеангиэктазии или ретикулярные вены__ 15 Телеангиэктазии или ретикулярные вены + симптомы. С 2 а Варикозные вены. С 25 Варикозные вены + симптомы. СЗа Отек С 38 Отек + симптомы _. Изменения кожи (пигментация, венозная экзема, "4 а липодерматосклероз, белая атрофия кожи)С 48 Изменения кожи + симптомы Симптомы: боль, чувство отечности, тяжесть в ногах, зуд, судороги o С 5 а Зажившая язва o С 5$ Зажившая язва + симптомы o Оба Открытая язва + симптомы
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ (Е) o Врожденное заболевание (Ее) o Первичное (Ер) с неизвестной причиной o Вторичное (Es) с неизвестной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие o Не удаётся установить этиологический фактор (En)
Анатомический раздел (А) o Глубокие вены (Аd) o Нижняя полая вена o Общая подвздошная вена o Внутренняя подвздошная вена Поверхностные вены (Аs) o Наружная подвздошная вена o Телеангиэктазии и/или ретикулярные вены o Тазовые вены: гонадная, широкой o Большая подкожная вена связки и пр. бедра o Общая бедренная вена o Большая подкожная вена голени o Глубокая вена бедра o Малая подкожная вена o Поверхностная бедренная вена o Вены, не принадлежащие к системам o Подколенная вена большой или малой o Вены голени: передняя и подкожной вен задняя o большеберцовые, малоберцовые o Мышечные вены голени o Перфорантные вены (Ар) o 17. Бедра 18. Голени
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ (Р) o Рефлюкс (Рг) o Обструкция (Ро) o Рефлюкс + обструкция (Рг, о) o УРОВЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ o LI - клиническое обследование ± ультразвуковая o допплерография o LII - клиническое обследование + ультразвуковое o ангиосканирование ± плетизмография o L 111 - клиническое обследование + ультразвуковое o ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно- резонансная томография o o Пример формулировки диагноза: o Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С 2, 3 з, Ер, Аз, р, Рг 2, 17, 21. 09. 2007, LII
Боль o - отсутствие o -умеренная, o не требующая приема o обезболивающих o средств o Язва o 2 - сильная, o размер (самой большой язвы) o требующая приема o - отсутствие o обезболивающих o -< 2 см в диаметре o средств o Отек o -> 2 см в диаметре o - отсутствие o длительность o - незначительный/ o - отсутствие o умеренный o -<3 мес o 2 - выраженный 2 ->Змес o o рецидивирование «Венозная хромота» o - отсутствие o - легкая / умеренная o - однократно o - сильная o - многократно o Пигментация o количество o - отсутствие o - локализованная o - единичная o - распространенная o - множественные o Липодерматосклероз o - отсутствие o -локализованный o - распространенный
Шкала снижения трудоспособности o 0 - бессимптомное течение o 1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств o 2 –больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств o 3 - больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств
Функциональные пробы o Проба Троянова – Тренделенбурга На выявление несостоятельности клапанов поверхностных вен o Проба Дельбе – Пертеса На проходимость глубоких вен
лечение o Функциональная обувь o Режим работы o Мази (троксевазин, гепариновая, гепароид, венорутон) o Флеботонические препараты (детралекс) o Эластическая компрессия o Флебосклерозирование (фибровейн) o флебэктомия
Способы создания эластической компрессии o Эластические бинты o Эластический трикотаж: - гольфы - колготки - чулки
Особенности подготовки к флебэктомии o Госпитализация накануне операции o Вдень операции побрить ногу и растительность на лобке сухим способом o Приготовить палочку-помазок и раствор бриллиантового зелёного в палате o В операционную подать с двумя эластическими бинтами
Особенности послеоперационного периода после флебэктомии o Соблюдение постельного режима зависит от выполненной анестезии o Удаление перчаточного дренажа на 1 -2 - сутки o Наложение эластических бинтов от кончиков пальцев до в/3 бедра o После спинномозговой анестезии: контроль функции тазовых органов, обработка места проведения анестезии
