НЕКРОЗЫ ГАНГРЕНЫ СВИЩИ ОСТЕОМИЕЛИТ ОСТЕОНЕКРОЗ омертвение

НЕКРОЗЫ ГАНГРЕНЫ СВИЩИ ОСТЕОМИЕЛИТ

ОСТЕОНЕКРОЗ • омертвение участка кости. Гистологически некроз характеризуется лизисом остеоцитов при сохранении плотного межуточного вещества. В некротизированном участке кости увеличивается удельная масса плотных веществ еще и за счет прекращения кровоснабжения, в то время как в окружающей костной ткани из за гиперемии усилена резорбция. По причинам, вызывающим некротизацию костной ткани остеонекрозы можно разделить наасептические и септические некрозы. Асептические остеонекрозы могут возникать от прямой травмы (перелом шейки бедра, оскольчатые переломы), при нарушениях кровоснабжения в результате микротравмирования (остеохондропатии, деформирующие артрозы), при тромбозах и эмболиях (кессонная болезнь), при внутрикостных кровоизлияниях (некроз костного мозга без некроза кости). • К септическим остеонекрозам относятся некрозы, возникающие при воспалительных процессах в кости, вызванных инфекционными факторами (остеомиелиты различной этиологии).

НА РЕНТГЕНОГРАММЕ • некротизированный участок кости выглядит более плотным по сравнению с окружающей его живой костью. На границе некротизированного участкапрерываются костные балки и за счет развития соединительной ткани, отделяющей его от живой кости, может появляться полоса просветления. Остеонекроз имеет такое же теневое изображение, как и остеосклероз затемнение. Тем не менее, сходная рентгенологическая картина обусловлена различной морфологической сущностью. Дифференцировать эти два процесса иногда, а именно при отсутствии всех трех рентгенологических признаков некроза, можно только с учетом клинических проявлений и при динамическом рентгенологическом наблюдении.

СТАДИИ АСЕПТИЧЕСКОГО НЕКРОЗА ЭПИФИЗОВ И АПОФИЗОВ КОСТЕЙ 1. Стадия некроза. Рентгенологически не выявляется. 2. Стадия импрессионного перелома. Уплощение и уплотнение эпифиза или апофиза, расширение рентгеновской суставной щели. 3. Стадия фрагментации. Разделение на два или три фрагмента уплотненного некротизированного участка кости. 4. Стадия восстановления. 5. Исход заболевания.

ПРИ ПЕРВОЙ СТАДИИ • некроза рентгенологическое исследование не дает положительных результатов. Головка бедренной кости сохраняет присущую ей форму, костная структура также не изменена. При гистологическом же исследовании обнаруживается картина некроза губчатого вещества головки и ее костного мозга. Эту стадию некоторые авторы называют "дорентгеновской", "немой" или “теоретической”. Хотя второе определение неправомерно, так клинически уже на этой стадии могут быть боли, ограничение движений в суставе, мышечная атрофия и пр. Это говорит о том, что отсутствие рентгенологических признаков заболевания не исключает наличия патологического процесса и требует дальнейшего исследования и динамического наблюдения.

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ, ФАЗА ИМПРЕССИОННОГО ПЕРЕЛОМА - ОСТЕОСКЛЕРОЗ

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ФАЗА ФРАГМЕНТАЦИИ

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ, ФАЗА ФРАГМЕНТАЦИИ

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ, ФАЗА ИСХОДА

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ – ФАЗА ОСТЕОСКЛЕРОЗА ИМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ – МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ КИСТА ШЕЙКИ БЕДРА И ФРАГМЕНТАЦИЯ

ФАЗА ФРАГМЕНТАЦИИ – ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ

МРТ – ЗОНА ИНФАРКТА В ЭПИФИЗЕ ПРАВОЙ ГОЛОВКИ БЕДРА И УКОРОЧЕНИЕ И РАСШИРЕНИЕ ШЕЙКИ ЛЕВОГО БЕДРА

ТОМОГРАММЫ ТБС, ПОЛУЧЕННЫЕ НА СРКТ • Определяется фрагментация верхнелатерального отдела суставной поверхности головки бедренной кости с импрессией костного фрагмента — асептический некроз II стадии.

ТОМОГРАММЫ ТБС, ПОЛУЧЕННЫЕ НА МРТ • На МР томограммах в коронарной проекции в последовательностях PD и Т 2 с методикой подавления жира в верхнелатеральной части правой головки бедренной кости определяется зона асептической деструкции с деформацией

ТОМОГРАММЫ ТБС, ПОЛУЧЕННЫЕ НА СРКТ. АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВОК БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ III СТ.

• Гангрена (gangraena) — одна из форм некрозов, характеризующаяся омертвением значительной части или всего органа. • Классификация По происхождению: • 1. неспецифическая; • 2. специфическая. По степени поражения тканей: • 1. поверхностная; • 2. глубокая; • 3. тотальная. По клиническому течению: • 1. сухая; • 2. влажная.

ГАНГРЕНА МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • Рентгенограмма II—V пальцев в прямой проекции, выполненная через 15 дней после термической травмы. Отморожение III—IV степени. Мумификация мягких тканей области ногтевых и средних фаланг. Выраженный отек проксимальных отделов пальцев. • Сцинтиграммы пальцев правой стопы, выполненные через 3 сут после термической травмы. Отморожение III степени. Отсутствие накопления радиофармпрепарата в области поражения в «мягкотканой» фазе (а), при нормальной визуализации пальцев в «костной» фазе (б).

ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА РЕНТГЕН • Рентгенологическое исследование помогает подтвердить газовую гангрену. На снимках мышцы выглядят пористыми.

АБСЦЕСС ЛЕВОГО ЛЕГКОГО. СНИМОК 1.

АБСЦЕСС ЛЕВОГО ЛЕГКОГО ВЫСОКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКИХ • • • • • I. Гнойные абсцессы: А. По патогенезу: аэрогенно аспирационные; гематогенно эмболические; травматические; септические. Б. По течению: острые; хронические. В. По локализации: центральные; периферические (одиночные, множественные с указанием доли и сегмента). Г. По наличию осложнений: без осложнений; осложненные (эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др. II. Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям, как гнойные абсцессы). III. Распространенная гангрена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ РАКА И АБСЦЕССА (ГОВОРЯТ В ПОЛЬЗУ РАКА) • • o o • Возраст больных чаще более 50 лет. Длительный 'стаж' курильщика. Длительный кашель, кровохарканье. Анализ крови - анемия, ускорение СОЭ. Повышено содержание маркера CEA. Полость чаще всего выявляется рентгенологически. Для раковой полости характерны: толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров, иногда с полицикличностью. Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией гистологическое подтверждение диагноза

Гангрена легкого – обширный некроз легочной ткани без отграничения от здоровой ткани. Гангренозный абсцесс – частично или полностью отграниченная воспалительным гангрена без тенденции к прогрессирующему развитию. Гноеродная инфекция попадает в легкое или бронхогенным, или гематогенным путем.

АБСЦЕСС ПРАВОГО ЛЕГКОГО. СНИМОК 2.

ГАГРЕНА ПРАВОГО ЛЕГКОГО. СНИМОК 3.

ГАНГРЕНА ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

СВИЩИ • Клиника и диагностика кишечных свищей: наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержи мого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения до стигают с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия — при толстокишечных свищах). Ценным способом диагности ки является фитулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

ФИСТУЛОГРАФИЯ • — методика рентгенологического исследования свищевых ходов путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией (рис. ). Основной задачей фистулографии является детальное изучение характера и направления свищевых ходов и их разветвлений, а также установление наличия или отсутствия связи между свищевыми ходами и очагами деструкции (в частности в костях) и инородными телами, секвестрами, абсцессами и другими полостями, расположенными в соседних со свищевым ходом органах. Контрастноерентгенологическое исследование полости абсцесса называется абсцессографией. В качестве контрастных веществ при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода (йодолипол, липийодол) или его водорастворимыми соединениями (дийодон, дийодраст, кардиотраст, урографин и т. п. ). При широких свищевых ходах, из которых контрастное вещество может быть легко удалено после фистулографии, пользуются масляными и водными взвесями химически чистого сернокислого бария. Перед фистулографией производят обзорную контрольную рентгенографию исследуемой области, по возможности в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Затем наружные края свищевого отверстия смазывают 5— 10% спиртовым раствором йода и с помощью шприца отсасывают содержимое свища, после чего вводят контрастное вещество, предварительно подогретое до температуры тела. Если процедура болезненна, следует проводить ее под местным обезболиванием. Добившись по возможности тугого заполнения свищевых ходов (без применения грубого давления), зажимают свищевое отверстие марлевым шариком, извлекают канюлю шприца и быстро заклеивают отверстие вместе с марлевым шариком липкимпластырем или клеолом. Затем производят рентгенографию в необходимых проекциях, выявляющих расположение свищевых ходов, после чего открывают наружное отверстие свища и освобождают свищ от контрастного вещества путем отсасывания, а если этого недостаточно, то путем промывания изотоническим раствором хлорида натрия, 2% раствором соды или стерилизованной водой.

ЗАПОЛНЕНИЕ КОНТРАСТОМ ЧЕРЕЗ СВИЩЕВОЙ ХОД ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПЯТОЧНОЙ КОСТИ. ОСТЕОМИЕЛИТ

ФИСТУЛОГРАММА • Фистулограмм а наружного св ища при хрони ческом тазово м перитоните: • 1 гнойная поло сть в малом таз у; • 2 длинный изви листый свищев ой ход.

• Больной Б. А. , 24 лет. Рентгенофистулог рамма свищевого коксита

ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ У РЕБЕНКА НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ПИЩЕВОДА ВЫЯВЛЯЕТСЯ СВИЩЕВОЙ ХОД, КОТОРЫЙ СОЕДИНЯЕТ ПРОСВЕТ ПИЩЕВОДА С ТРАХЕЕЙ. В ТРАХЕЕ ВИДНЫ БАРИЕВЫЕ ЗАТЕКИ.

• Рентгенограмма органов грудной клетки (правая косая проекция) при пищеводно бронхиальном свищ е, образовавшемся в результате распада раковой опухоли пищевода, после введения в пищевод бариевой взвеси: бариевая взвесь из пищевода поступает в бронхи правого легкого.

• Старческий костно суставной туберкулез. Бактериологически доказанный туберкулезный процесс у 72 летней женщины с 5 летней давностью заболевания. Туберкулезная костная каверна с характерным секвестром. 7 месяцев назад открылись свищи. Полное отсутствие периостита. Значительный деструктивный радиокарпальный артрит.

ОСТЕОМИЕЛИТ • Остеомиелит – это инфекционное воспаление всех составляющих частей костной ткани: кости, надкостницы и костного мозга. Однако страдает не только кость, но и костный мозг, самая мягкая составляющая, увеличивается и разбухает. Твердая оболочка начинает давить на ткань, вследствие чего пережимаются кровеносные сосуды, и возникает потеря кровотока в поврежденной области. Это, в свою очередь, нередко вызывает разрушительные процессы. А если возбудитель болезни проникает за пределы кости, например, в мышцы, то может развиться абсцесс– наполнение полости гноем. • Классификация остеомиелита • По способу проникновения возбудителя: • 1). Гематогенный остеомиелит инфекция попадает в кость через кровь. • 2). Посттравматический остеомиелит: • Собственно посттравматический обычно возникает после открытых переломов. • Огнестрельный. • Послеоперационный. • По течению различают: • 1). Острый остеомиелит (острая стадия). • 2). Хронический остеомиелит (хроническая стадия). • 3). Атипичные формы (первично хронический остеомиелит): • Абсцесс Броди. • Склерозирующий остеомиелит Гарре. • Альбуминозный остеомиелит Оллье.

ДИАГНОСТИКА • • • Рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита, однако его возможности в определении нагноения ран (с начала заболевания), распространения процесса в мягких тканях (затеков, флегмон и пр. ) огра ничены, хотя в литературе имеется сообщение Б. И. Ищенко и А. В. Стол бовой (1986) о применении для этого лучей с пониженной жесткостью. Для полной характеристики пато логического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, недоста точно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов, кос тей, области позвоночника, таза необхо дима томография, позволяющая выя вить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров. При наличии свищей обязательной является фистулография. В дифференциальной диагностике воспалительного процесса в кости и костной опухоли большое значение имеет наличие решающего признака остеомиелита — остеонекроза и секвест ров. Их выявление требует опреде ленного опыта, тщательного, иногда повторного, изучения рентгенограмм, выполнения томограммы. Важным для утверждения диагноза «остеомиелит» является присутствие периостальной реакции, а также степень ее выра женности в зависимости от фазы воспа лительного процесса. Мощность периостальных проявлений определяется длительностью воспалительного процесса. Наличие слоистого периостита свидетельствует о повторном обострении остеомиелита. Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен (или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Утолщение надкостницы в виде неровностей кортикального слоя на рентгенограммах характеризуется понятием «ассимилированный периостит» . Наиболее трудны для расшифровки рентгенограммы костей со значительным остеонекрозом и гиперостозом, обусловленным периоститом. Поэтому рентгенограммы должны быть выполнены в более жестком, чем обычно, режиме. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры

ОСТЕОМИЕЛИТ

• Рисунок 1. Рентгенограмма кисты шейки и головки бедра с резко очерченными краями и полостью, заполненной гомогенной массой. • Рисунок 2. Рентгенограмма кисты средней части плечевой кости. Резкая атрофия костного вещества с истончением коркового вещества, местами почти до полного исчезновения. • Рисунок 3. Местная фиброзная остеодястрофия болынеберцовой кости. Очаги остчодистрофии разбросаны по всей длине болынеберцовой кости. Рисунок 4. Рентгенограмма обеих большеберцовых костей при остром гнойном остеомиелите. Образование секвестров, порозность костей и значительное утолщение надкостницы. • Рисунок 5. Рентгенограмма болынеберцовой кости при остром гнойном остеомиелите на второй день заболевания. Изменений не видно. • Рисунок 6. Рентгенограмма болынеберцовой кости при остром гнойном остеомиелите на 10 й день заболевания. Порозность метафиза п части диафиза болынеберцовой кости; легкое утолщение надкостницы. • Рисунок 7. Рентгенограмма здоровой (на рис. справа) и больной (слева) болынеберцовой кости при остром гнойном остеомиелите в начале заболевания. Порозность кости в нижней трети и небольшие периостальные. наложения. • Рисунок 8. Рентгенограмма костей голени. Восстановление малоберцовой кости после резекции участка ее по поводу острого гнойного остеомиелита. • Рисунок 9. Рентгенограмма бедра при хроническом остеомиелите. Большой цилиндрический секвестр в нижней трети бедра. Средняя треть бедра значительно деформирована и склерозирована. Поражен суставной конец кости. • Рисунок 10. Рентгенограмма бедра при хроническом оссифицирующем остеомиелите. Утолщение и склероз кости. Видны небольшие очаги в кости и по периферии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ -КТ ПРИЗНАКИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОСТЕОМИЕЛИТА ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА ПРАВОЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ признаки остеомиелита большеберцовой кости правой нижней конечности. Хондральное повреждение суставной поверхности большеберцовой кости. Рубцовые изменения крыловидных складок.

КТ ОСТЕОМИЕЛИТ

• Посттравматический остеомиелит: а - схема посттравматического остеомиелита: 1 - дефекты мягких тканей; 2 - обнажение и скелетирование концов костных отломков; 3 - инородные тела; 4 превращение свободных костных осколков в секвестры; 5 - вторичное омертвение и секвестрация концов основных фрагментов в плохо дренируемой гнойной полости; 6 - распространение гнойного процесса по ходу внутрикостных фиксаторов; 7 вторичное омертвение кости в результате нарушения питания (некроз мягких тканей; тромбоз питающей кость артерии); б рентгенограмма нижней трети голени при остеомиелите; в фистулография нижней трети голени при остеомиелите; г КТ нижней трети голени при остеомиелите