Некоторые заболевания органов мошонки, влияющие на фертильность

• • Эпидидимит Орхит Гидроцеле Фуникулоцеле Сперматоцеле Варикоцеле Крипторхизм Рак яичка Carcinoma in citu Герминогенные опухоли Гормонально-активные опухоли стромы яичек

Анорхия • Врожденная • Приобретенная Полиорхизм Аплазия зародышевых клеток (СКС) Блокада сперматогенеза Структурные дефекты сперматозоидов • Глобоспермия • Синдром 9+0 • Синдром неподвижных ресничек Синдром Клайнфельтера ХХ синдром у мужчин ХХУ синдром Синдром Нунан (45, Х) Структурные аномалии хромосом Структурные аномалии половых хромосом Микроделеции У хромосом Синдром персистенции мюллеровских протоков Дисгенезия гонад Мужской псевдогермафродитизм Истинный гермафродитизм Мутации рецепторов гонадотропинов • Гипоплазия клеток Лейдига Активирующие мутации рецептора ЛГ Инактивирующие мутации ФСГ Активирующие мутации рецептора ФСГ

Анорхия Анорхией называют одно или двустороннее отсутствие ткани яичек у лиц с генетическим мужским полом. • Врожденная • Приобретенная

Причины врожденной анорхии • • • Срсудистые нарушения Генетические нарушения Внутриутробные инфекции Тератогенные факторы Травмы

8 -я неделя эмбриогенеза Недифференцированные гонады АМГ Регрессия мюллеровых протоков яички Тесто стерон Андрогензависимая Маскулинизация дифференцировка урогенитального Вольфовых синуса и гениталий протоков

8 -я неделя эмбриогенеза Недифференцированные гонады АМГ Регрессия мюллеровых протоков яички Тесто стерон Андрогензависимая Маскулинизация дифференцировка урогенитального Вольфовых синуса и гениталий протоков мужской псевдогермафродитизм

+ АМГ - Тестостерон + АМГ + Тестостерон

+ АМГ - Тестостерон Мужской псевдогермофродитизм С женским фенотипом гениталий Отсутствие гонад Отсутствие производных Вольфовых протоков (придатков яичек, семявыносящих каналов, семенных пузырьков) + АМГ + Тестостерон

+ АМГ - Тестостерон Мужской псевдогермофродитизм С женским фенотипом гениталий Отсутствие гонад Отсутствие производных Вольфовых протоков (придатков яичек, семявыносящих каналов, семенных пузырьков) + АМГ + Тестостерон мужской вид гениталий, производные вольфовых протоков малых размерах полового члена типичный евнухоидизм

Морфология • Отсутствие ткани яичек • Уровень ФСГ и ЛГ соответсвует уровню у кастированных мужчин • Крайне низкий уровень тестостерона

Лечение • Односторонняя – не требует • У фенотипическиз мальчиков – заместительная терапия тестостероном • У фенотопических девочек – эстрогенами • При смешанном – пластическая операция • Лечение бесплодия невозможно

Причины приобретенной анорхии • • травма опухоли тяжелый воспалительный процесс перекрут ошибки хирурга (например, при грыжесечении или орхидопексии) плановая операция (например, при тестостеронзависимом раке предстательной железы). случаи самоувечья

Потеря яичек До пубертата Евну хоидизм + Введение Тестостерона для индукции полового развития После пубертата Постпубертатная недостаточность тестостерона + Заместительная терапия тестостероном для сохранения андрогензависимых функций

Сперматозоиды через 10 дней после орхидэктомии. Сперматозоиды в эякуляте 15 летнего мальчика, перенесшего двустороннюю орхидэктомию.

Полиорхизм • Причиной полиорхизма, скорее всего, является разделение поло вой складки брыжеечными связками в раннем эм бриональном периоде (на 4 6 нед, ). Удвоение мо жет затрагивать только яичко, но иногда удваивают ся также придаток и семявыносящий проток.

Дефекты опущения яичек • Крипторхизм: яички располагаются выше внутренних отверстий паховых каналов (внутри или забрюшинно) и не поддаются пальпирова нию. • Паховые яички: прочно фиксированы в паховых каналах. • Ретрактильные яички: находятся у отверстий паховых каналов и могут быть низведены в мо шонку, но туг же возвращаются обратно, В дру гих случаях они меняют свое положение между мошонкой и паховыми каналами спонтанно или под действием холода и во время полового акта. • Эктопия яичек: яички расположены вне нор мального пути опущения, например в паху или на бедре.

Крипторхизм • Паховые яички

Крипторхизм • Аномальное расположение яичек сопровождает ся нарушением зародышевого эпителия. Многие мужчины, даже при односторонних дефектах опуще ния яичек, страдают бесплодием. • Нарушается первый этап постнатального сперматогенеза — созревание гоноцитов в сперматогонии А типа. Чем дольше яички находятся вне мошонки, тем более выражены морфологические изменения в них. Расположенные вне мошонки яички обычно сохраняют свою эндокринную функцию. • У пациентов с дефектами опущения яичек не только нарушается фертильность, но и возрастает риск опухолевого перерождения. Высокий риск сохраняется даже после орхидопексии

Варикоцеле • Термином Варикоцеле обозначают варикозные узлы внутренней сперматической вены, формирующей лозовидное сплетение мошонки. • Распространенность варикоцеле в общей мужской популяции обычно оценивают в 15 20%. Среди более чем 10 тыс. па циентов, обращающихся в клинику по поводу бесплодия, диагностируется варикоцеле в 16% случаев.

Связь варикоцеле с фертильностью В настоящее время бесспорные доказательства отрицательного влияния варикоцеле на фертильность отсутствуют! • Олиго , астено , или тератоспермия. • Встречается и азооспремия

Nischlag et a. L, 1998 • Показатель беременности в течение года после окклюзивной терапии больных с варикоцеле не отличается от соответствующего показателя для лиц, не получавших лечения (29% для пар против 25, 4% для 63 пар). • Наблюдается лишь небольшое увеличение объема яичек и концентрации сперматозоидов у леченых больных. • Разница в продолжительности непреднамеренного бесплодия между группами также отсутствует. • Таким образом, в случае варикоцеле у мужчин лечебные меры целесообразно, по видимому, применять к обоим партнерам бесплодной пары.

Суммарные показатели беременности за 12 мес. для 62 нелеченных больных с варикоцеле и 63, получавших хирургическое или ангиографическое лечение. (Neishlag et a. L. , 1998)

Критерии выбора тактики лечения (Nischlag) • длительность непреднамеренной бесплодности должна составлять не менее одного года; • варикоцеле должно быть подтверждено физикальными и инструментальными исследо ваниями; • должно иметь место уменьшение объема пораженного яичка; • должно иметь место снижение параметров спермы; • уровень ФСГ не должен превышать верхней границы нормальных колебаний; • необходимо убедиться в сохранности овуляции и проходимости маточных труб у женщины. все исследования должны быть проведены, по крайней мере, дважды с интервалом в 4 -12 нед

Варикоцеле в подростковом возрасте • Высказывания в пользу профилактической перевязки или окклюзии сперматической вены не имеет достаточных доказательств. • 0 б уменьшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа.

Врачебная тактика • • Не требует немедленного лечения. Оценка параметров спермы. В течение 1 2 лет следует ограничиться наблюдением. Обусловлено ли снижение параметров спермы неполным половым развитием или варикоцеле — можно решить лишь по завершении пубертата в ходе контролируемых наблюдений. • Необходимости лечения возникает лишь в тех случаях, когда варикоцеле прогрессирует, объем яичка отчетливо уменьшен и параметры спермы остаются ниже нормы. • Быстрое вмешательство показано только при очень выраженном варикоцеле. • Ежегодно проводить клиническое и лабораторное обследование пациента

Орхит • Чаще вирусное происхождение. • При нефрите, простатите, везикулите или эпидидимите, вызываемых гонококками или неспецифиче ской флорой (обычно хламидиями). • Эпидемический паротит.

Инфекционный агент

Инфекционный агент воспаление

Инфекционный агент воспаление повышение давления внутри яичка

Инфекционный агент воспаление повышение давления внутри яичка ишемия

Инфекционный агент воспаление повышение давления внутри яичка ишемия кл. Лейдига

Инфекционный агент воспаление повышение давления внутри яичка ишемия кл. Лейдига нарушение сперматогенеза

Инфекционный агент повышение давления внутри яичка воспаление ишемия кл. Лейдига нарушение сперматогенеза атрофия и склероз

Инфекционный агент повышение давления внутри яичка воспаление ишемия кл. Лейдига нарушение сперматогенеза атрофия и склероз олиго-, астено-, тератоспермия азооспермия

Лечение • Вакцинация • При остром вирусном орхите – симптоматическое. Инфекционном – этиологическое. • Средств, которые могли бы улучшить параметры спермы после перенесенного орхита, не существует. • При андрогенной недостаточности заместительная терапия тестостероном. • ЭКО, TESE.

Аплазия зародышевых клеток (СКС) • Аплазия зародышевых клеток — это не диагноз, а характерный гистопатологический фенотип. • При полной аплазии зародышевых клеток уменьшенные в диаметре канальцы содержат только клетки Сертоли и полностью лишены сперматогенных клеток (Сертоли клеточный синдром = СКС); такие больные бесплодны. • При очаговом СКС тот или иной процент канальцев содержит зародышевые клетки, но и в этих канальцах сперматогенез часто нарушен как качественно, так и количественно.

Аплазия зародышевых клеток (СКС) • При врожденной аплазии зародышевых клеток они по каким то причинам не мигрируют в канальцевый эпителий или не выживают там. • Важной генетической причиной СКС служат микроделеции Y хромосомы. • К аплазии зародышевых клеток приводят и тяжелые эндо и экзогенные повреждения, связанные, например, с дефектами опущения яичек, облучением, действием цитостатических средств и вирусными инфекциями.

Клиника СКС • При полной аплазии азооспермия. • Очаговый СКС: олиго , астено , тератоспермия той или иной степени. • Объем яичек снижен. • На УЗИ выявляет неоднородность ткани яичек. • Уровень ФСГ повышен

Лечение • Полный СКС – лечение невозможно. • Неполный – ЭКО с ИСКИ и, возможно, TESE.

Блокада сперматогенеза — это остановка созревания зародышевых клеток. Как и СКС, блокада сперматогенеза представляет собой гистопатоло гический феномен, возникающий вследствие различных причин. Сперматогенез может быть заблокирован на уровне сперматогониев, первичных и вторичных сперматоцитов круглых сперматид.

Клиническая картина • Полная блокада – азооспермия. • Частичная блокада олиго , астено , тератоспермия. • Объем яичек и уровень ФСГ – нормальные или снижены.

Диагностика • Окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии яичек. При азооспермии и выраженной олиго астено тератоспермии на фоне нормального уровня ФСГ в сыворотке и нормального объема яичек биопсия позволяет отличить блокаду от обструкции семявыносящих путей.

Лечение Методов лечения блокады сперматогенеза не существует. Попытки увеличить продукцию сперматозоидов остаются безуспешными. К этому состоянию применимы те же рекомендации по искусственному оплодотворению применительно к СКС.

Отдельные структурные дефекты сперматозоидов ТОЧНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОГО СПЕРМАТОЗОИДА – НЕТ! • дефекты головки с аномалиями среднего отдела или без него. • дефекты хвоста.

Глобоспермия • Глобоспермия — это структурное нарушение сперматогенеза, при котором аппарат Гольджи не тран сформируется в акросому, необходимую для оплодотворения яйцеклетки. В сперматозоидах эякулята отсутствует акросомный колпачок, вследствие чего их головка имеет круглую форму. • Лечение ИКСИ

Синдром неподвижных ресничек Отсутствуют динеиновые ручки, связывающие микротрубочки между собой, что приводит к непо движности жгутика. Синдром 9 + 0 Для этого синдрома характерен структурный дефект хвостов сперматозоидов. Отсутствует центральная пара микротрубочек, что приводит к неподвижности клеток. • В спермограмме – астено и тератоспермия. • Лечение – TESE

Синдром Клайнфельтера • • • 47, XXY мозаицизм 46, XY/47, XXY 48, XXYY 48, XXXY; 49, XXXXY структурно аномальные Х хромосомы

Клиническая картина • Проявляется после полового созревания. • Объем яичек у взрослых больных с кариотипом 47, XXY обычно не превышает 1 2 мл и редко достигает 4 мл. • За очень редкими исключениями, больные с синдромом Клайнфельтера бесплодны. • Степень вирилизации больных резко варьирует.

• 30 летний мужчина с синдромом Клайнфельтера: скудное оволесение с горизонтальной границей волос на лобке, двусторонняя гинекомастия, малый объем яичек (2 мл каждое), варикозное расширение вен нижних конечностей.

Клиническая картина • До пубертата уровень андрогенов нормальный и у 60% половой член сохраняет нормальные размеры. • К началу полового созревания формируются характерные пропорции тела. • После 25 летнего возраста примерно 70% больных жалуются на ослабление полового влечения и потенции. • Гинекомастия • Часто развиваются остеопороз и мышечная слабость. • У трети больных имеется варикозное расширение вен голеней с изъязвлениями. • Неред ко наблюдаются ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет. • Часто снижен интеллект и ограничены вербальные и познавательные способности. • При мозаицизме (46, XY/47, XXY) клинические симптомы выражены слабо, и отдельные больные могут сохранять, хотя и сниженную, способность к оплодотворению.

Диагностика • Очень маленький объем яичек (2 4 мл) и их плотная консистенция. • Выявление телец Барра в соскобе щеки. • у 80% больных с кариотипом 47, XXY снижен уровень тестостерона. • Высокий уровень ФСГ. • С кариотипом 47, XXY азооспермия.

Лечение • Заместительная терапия тестостероном. • При гинекомастия –пластическая операция.

ХХ-синдром у мужчин • Мужчины с женским кариотипом (46, ХХ) сохраняют мужской фенотип; как внутренние, так и наружные женские половые органы у них отсутствуют. • Обусловлен транслокацией SRY гена с Y на Х хромососу во время отцовского мейоза.

• Сниженный объем яичек • Низкий уровень тестостерона • Повышенный уровень эстрогенов и гонадотропинов • Азооспермия • Ожирение по женскому типу • Двусторонняя гинекомастия

Лечение • Заместительная терапия тестостероном • Бесплодие лечению не поддается.

Дисгенезия гонад Понятие "дисгенезия гонад" объединяет группу генетических расстройств, проявляющихся нарушением дифференцировки половых желез. Они характеризуются отсутствием зародышевых клеток, равно как и клеток Сертоли. При гистологическом исследовании находят только ткань стромы.

Дисгенезия гонад • дисгенезия гонад с кариотипом 45, Х (синдром Тернера); • чистая дисгенезия гонад • смешанная дисгенезия гонад.

Мужской псевдогермафродитизм • Мужской псевдогермафродитизм характеризуется наличием определенно мужских гонад и мужским хромосомным полом, но женскими или индифферентными наружными гениталиями. • Несмотря на присутствие яичек, такие больные имеют женский фенотип (который может быть выражен в очень разной степени) и обращаются к врачу как женщины. • Биосинтез стероидов из холестерина может быть нарушен на любом из ферментативных этапов этого процесса, в результате чего формируется минерало или глкюкортикоидная недостаточность, равно как и гипогонадизм.

Клиническая картина • • Спектр фенотипических проявлений весьма широк. Форма наружных половых органов варьирует от почти нормальной для мужчин с легкими гипоспадиями до типично женской с полностью развитыми нижним отделом влагалища, половыми губами и клитором. Яички обычно локализованы в паховых каналах, но иногда остаются в брюшной полости. Надпочечниковая недостаточностью или гипертония вследствие избытка минералокортикоидов.

Инактивирующие мутации рецептора ЛГ: гипоплазия клеток Лейдига • Гипоплазия, или агенезия клеток Лейдига — крайне редкое заболевание (с частотой около 1: 1 млн. ), встречающееся только у лиц мужского пола и передающееся аутосомно рецессивным путем с ограниченной пенетрантностью. • Фенотип больных сильно зависит от степени секреции тестостерона у плода. В таких случаях развивается либо 1. мужской фенотип со слабой вирилизацией и микропенией, 2. гипогонадизм с задержкой полового развития, 3. мужской псевдогермафродитизм.

• Наружные гениталии могут иметь обычный женский или неопределенный (интерсексуальный) вид; наблюдается также преимущественно мужское строение тела с микропенией. • В большинстве случаев в яичках, расположенных выше мошонки, обнаруживаются семенные канальцы. Клетки Лейдига либо отсутствуют, либо находятся на ранних стадиях развития. • Обычно имеются придатки яичек и семявыносящие протоки, что указывает на достаточную для их формирования продукцию тесто стерона во внутриутробном периоде. • Матка, трубы и верхний отдел влагалища у таких больных отсутствуют. • Задержка полового развития.

Диагностика • Базальный гормональный статус: 1. нормальный уровень ФСГ 2. повышенное содержание ЛГ 3. низкая концентрация тестостерона. • • биопсия яичек обнаруживает гипоплазию или аплазию клеток Лейдига. молекулярно биологическое исследованиями выявляюет мутации гена рецептора ЛГ в яичках.

Лечение • Воспитание • Хирургическая коррекция • Заместительная терапия эстрогенами или тестостероном (в зависимости от фенотипа) с пубертатного периода пожизненно. • Лечение сопутствующих нарушений надпочечниковых функций проводится эндокринологами.

Благодарю за внимание