Некоторые данные из истории лечения

Некоторые данные из истории лечения ранений груди. Ещё Гиппократ ( ок. 460 -377 гг. до н. э. ) подчёркивал особую опасность открытого пневмоторакса и считал нагноение всякого пневмоторакса неизбежным. Лечебная тактика Гипократа была сберегательной: свежие раны не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблюдая строгие правила житейской чистоты. Больному рекомендовали полный покой, строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. Только при выраженной эмпиеме Гипократ прибегал к оперативному вмешательству – разрезу или прижиганию грудной стенки.

Выработанные Гиппократом правила удерживались на протяжении ряда столетий. И только в мрачную эпоху средневековья они были преданы забвению. Во второй половине 16 - го века французский хирург Амбруаз Паре возродил выработанные античными врачами принципы лечения ранений груди. На протяжении последующего, довольно длительного, периода, несмотря на дальнейшее накопление научных фактов, и открытий, хирургическая тактика при повреждениях груди не подвергалась существенным изменениям и оставалась строго консервативной.

Значительный вклад в изучение вопроса о проникающих ранениях груди внес Н. И. Пирогов выработал совершенно конкретные, весьма близкие к современным, понятия о различных видах пневмоторакса и раневой эмфиземы.

В доасептический период до 60% раненых в грудь погибали от сепсиса и без всяких хирургических вмешательств. И любая активизация лечения вела к смерти. Основной проблемой, сдерживающей активность хирургов, было преувеличенное представление об опасности операционного пневмоторакса и нагноение излившейся в плевральную полость крови.

В 1905 году в защиту активной тактики при проникающих ранениях груди выступил выдающийся немецкий хирург K. Garre. В 1911 году на международном съезде хирургов в Брюсселе было признано оперативное вмешательство допустимым, хотя основным методом по прежнему признан консервативный. В России активная хирургическая тактика лечения проникающих ранений груди получила впервые более широкое применение в Обуховской больнице в 1907 году.

Однако в период первой мировой войны лечение ранений груди носило традиционно консервативный характер. По данным Н. Н. Бурденко летальность при этом достигала 60 -80%. Раненые погибали от шока и кровотечения на поле боя или от осложнений гнойно-септического характера.

Во время Великой Отечественной войны первичная хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, раннее и полное устранение гемоторакса путём плевральных пункций, широкое использование шейной ваго-симпатической блокады по А. В. Вишневскому, переливание крови, выполнение оперативных вмешательств незамедлительно обнаружили свою эффективность. Как показывают данные П. А. Куприянова (1950 г), всё это обеспечило снижение летальности до 3, 8% и возвращение в строй 58, 6% раненых. В дальнейшем был намечен курс на активизацию хирургической тактики при травме груди .

Наиболее эффективным методом лечения тяжёлой грудной травмы в большинстве случаев является радикальное оперативное вмешательство, имеющее целью остановку кровотечения, восстановление проходимости воздухоносных путей, каркасности грудной клетки и нормальных анатомических взаимоотношений органов груди.

Таким образом, хирургическая тактика при проникающих ранениях груди в основном определена. ОДНАКО ЭТО НЕ ОЗНАЧАЕТ, что проблема решена окончательно. Вопросы топической диагностики, индивидуализации лечения, предупреждения осложнений, варианты анестезиологических и реанимационных пособий по-прежнему остаются предметом клинических исследований и научных поисков.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Механические повреждения груди называют з а к р ы т ы м и, если нет нарушения целости кожных покровов этой области. В мирное время такие повреждения отмечаются в 9 – 10 раз чаще открытых и составляют около 9% общего числа травм.

Повреждения груди встречаются у каждого второго пострадавшего в результате дорожно-транспортных происшествий. При закрытой травме груди наиболее часто повреждаются лёгкие (60%), рёбра (45, 4%), сердце (7, 7%), позвоночник (4, 8%), диафрагма (3, 7%), крупные сосуды(3%), крупные бронхи(2, 6%).

Патогенез и патологическая анатомия

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости В зависимости от количества излившейся крови различают малый, или ограниченный – в пределах синуса, средний – до уровня 4 -го ребра спереди или до угла лопатки сзади, большой – до уровня 2 -го ребра и тотальный гемоторакс

Исходом гемоторакса может быть его нагноение (частота которого возрастает в два раза при гемопневмотораксе), образование фиброзных наслоений на лёгком, что препятствует его расправлению (свернувшийся гемоторакс) и ведёт к постоянному накоплению в плевральной полости серозного экссудата. В благоприятном варианте можно рассчитывать на успех консервативной терапии только при лечении малых гемотораксов.

П н е в м о т о р а к с при закрытых повреждениях груди возникает в результате появления плевробронхиальных сообщений при повреждении легкого или разрывах пищевода. Возможно развитие как закрытого, так и клапанного (напряжённого) пневмоторакса.

Синдром “шокового (влажного) лёгкого”. Возникновение этого синдрома связано с напряжением и срывом негазообменных функций лёгких, которые обеспечивают очищение притекающей из большого круга кровообращения венозной крови от клеточных агрегантов, микросвёртков фибрина, капель дезэмульгированного жира и прочих микроэмболов, микробов, биологически активных веществ. Большое значение в этиологии этого синдрома придаётся повышению вязкости крови и адгезивно- агрегационных свойств её форменных элементов, а также нарушениям кровообращения в системе бронхиальных артерий.

При сдавлении грудной клетки происходит быстрое уменьшение её объёма в сочетании с рефлекторным спазмом голосовой щели, резкое и значительное повышение внутригрудного давления. В обеих лёгких появляются разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Волна повышенного давления вызывает острую гипертензию в системе верхней полой вены, что проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями на коже верхней половины туловища, слизистой глаз, внутреннем ухе и т. д.

Классификация закрытой травмы груди: Закрытая травма груди может быть без повреждения костей грудной клетки и внутренних органов и с их повреждением, изолированной и сочетанной.

Клиника и диагностика Боль на стороне поражения, усиливающиеся во время вдоха и при движении. Кровохарканье при повреждении лёгких. Лёгочное кровотечение. Подкожная эмфизема.

При клапанном пневмотораксе и медиастинальной эмфиземе выражены одышка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, общая слабость. Массивное внутриплевральное кровотечение проявляется головокружением, бледностью кожных покровов, тахикардией, гипотонией, коллаптоидными реакциями.

Пневмоторакс проявляется наличием тимпанита и отсутствием дыхательных шумов. Гемоторакс и ателектаз лёгкого - притуплением перкуторного звука и отсутствием дыхания. При этих состояниях голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены или исчезают. Клапанный пневмоторакс характеризуется быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, резким смещением границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца в неповреждённую сторону, которая обычно уменьшена в объёме.

Специальные методы диагностики Большую диагностическую ценность имеют данные рентгенологического исследования грудной клетки в прямой и боковой проекциях по возможности при вертикальном положении тела пациента. Даже шок и крайне тяжёлое состояние пострадавшего не могут быть основанием для отказа от рентгенологического исследования.

При гемотораксе рентгенологически определяются признаки скопления жидкости в плевральной полости (гомогенное затенение в синусе при поджатом лёгком, иногда в сочетании со смещением средостения в противоположную сторону При пневмотораксе – наличие в плевральной полости свободных от лёгочного рисунка зон, частичный или полный коллапс лёгкого. При гемопневмотораксе - в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем.

При ателектазе – резкое снижение воздушности и гомогенное затенение в пределах отдельных сегментов, долей или целого лёгкого. Свернувшийся гемоторакс характеризуется появлением в плевральной полости не смещаемого при полипозиционном рентгенологическом исследовании затенения, которое может быть как гомогенным, так и с несколькими уровнями жидкости вследствие разграничения плеврального содержимого. Признаки “шокового лёгкого”: диффузное снижение воздушности, усиление лёгочного рисунка, множество мелких ателектазов, особенно в базальных отделах обеих сторон. В зоне ушиба и воспаления лёгкого: инфильтративные изменения и ателектазы.

Большое значение имеет плевральная пункция в местах наибольшего скопления жидкости или газа, определяемых на основании данных физикального и рентгенологических исследований При гемотораксе из плевральной полости извлекается изменённая кровь, при хилотораксе в результате повреждения грудного лимфатического протока – лимфа.

При продолжающемся кровотечении кровь, помещённая в сухую пробирку, быстро свёртывается, имеет высокий гематокрит (проба Ревилуа-Грегуара), а её капля на марлевой салфетке даёт феномен двойного пятна Давно излившаяся кровь дефибринирована , не свёртывается, имеет тёмную окраску, низкий гематокрит , а её капля на салфетке даёт гомогенное бурое пятно. При свернувшемся гемотороксе из плевральной полости через пункционную иглу можно получить скудное количество тёмной крови со свёртками в виде “червячков”.

Принципы лечения закрытой травмы груди Устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. Остановка внутриплеврального и лёгочного кровотечения, возмещение острой кровопотери и восстановление функции жизненно важных органов и систем. Удаление из плевральной полости крови и воздуха, полное расправление коллабированного лёгкого, восстановление бронхиальной проходимости, декомпрессия перикарда, предотвращение инфекционных осложнений. В более поздние сроки проведение восстановительных операций при разрывах крупных бронхов.

Первая врачебная помощь должна быть направлена на: -восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей путём их освобождения от крови и мокроты, устранение западения языка с последующим введением воздуховодной трубки (при повреждении гортани показана срочная трахеостомия) - при переломах рёбер проведение паравертебральной блокады или введения 20 -4 0 мл. 1 -2% раствора новокаина в гематому, вагосимпатической блокады при множественных переломах рёбер и явлениях плевропульмонального шока.

Введение наркотических анальгетиков при лёгочных кровотечениях, если нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров. Торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе. Введение сердечных и дыхательных аналептиков (1 -2 мл. кордиамина, 3 -5 мл 1, 5%-ного раствора этимизола), плазмозаменителей (полиглюкина 0, 8 -1, 2 литра), 1 мл. 0, 06% раствора коргликона, 10 мл. 2, 4%-ного раствора эуффилина, 60 мг. преднизолона). Профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия Оксигенотерапию с использованием интранозального катетера

При ограниченном гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения и ограниченном пневмотораксе без функционирующих бронхо-плевральных сообщений вполне оправдан пункционный метод лечения. Для устранения свернувшегося гемоторакса применяется внутриплевральное введение фибрино - и протеолитиков (трипсин, стрептолиаза, террилитина и др. ) в сочетании с антибиотиками.

Срочная торакотомия при гемотораксе необходима лишь одному из 5 -7 пациентов, которым не удаётся остановить внутриплевральное кровотечение консервативными методами или напряжённый пневмоторакс путём дренирования и аспирации.

Показания к торакотомии при закрытой травме груди: • 1. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение ( при выделении по плевральным дренажам более 250 мл. крови в течение часа). • 2. Внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца. • 3. Нарастающий, несмотря на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения.

При закрытой травме груди возможны сотрясения сердца, ушибы и разрывы миокарда, повреждения внутренних структур сердца, разрывы перикарда и аорты. Лечение ушибов сердца практически не отличается от лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека: резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и значительное ослабление тонов сердца. При рентгеноскопии тень сердца расширена, приобретает форму трапеции или шара, пульсация его контуров отсутствует. При этом состоянии требуется экстренная пункция и декомпрессия перикарда.

Открытые повреждения груди. Различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные, неогнестрельные). Ранения могут быть проникающими и непроникающими, слепыми и сквозными, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Клиника и диагностика. - боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений. - Одышка и затруднённое дыхание, усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение. - Различные по тяжести нарушения гемодинамики - Кровохарканье различной интенсивности и продолжительности - Эмфизема в тканях грудной стенки, средостения, смежных областях. - Смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения.

Лечение повреждений груди. Раннее и полноценное дренирование плевральной полости; Восполнение кровопотери; Эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; Устранение боли; Герметизация и стабилизация грудной стенки; - антимикробная и поддерживающая терапия. При гемотораксе и гемопневмотораксе обязательно дренирование плевральной полости дренажными трубками диаметром 14 -15 мм.

Большинство пострадавших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обязательном дренировании плевральной полости, целью этих манипуляций является полноценное расправление лёгкого. Предоперационные лечебные мероприятия должны включать: введение анальгетиков , выполнение межрёберных и паравертебральных новокаиновых блокад, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляции увлажнённого кислорода, введение кардиотоников, бронхолитиков, стероидных гормонов.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом нуждаются в реанимационной помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения выполняют дренирование плевральной полости в 7 межреберье по заднеподмышечной линии трубкой большого диаметра и во 2 межреберье по среднеключичной линии с последующей активной аспирацией.

Неотложные торакотомии показаны: остановка сердца, быстро нарастающий клапанный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение, ранение сердца и крупных сосудов. Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях: -продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объёмом кровопотери 300 млчас и более; -некупируемого клапанного пневмоторакса; -открытого пневмоторакса с массивным повреждением лёгких; -повреждения пищевода; -подозрение на ранение сердца и аорты

Отсроченные торакотомии производят через 3 -5 суток и более после травмы. Они показаны при: -свернувшемся гемотораксе; -рецидивирующем пневмотораксе с коллапсом лёгкого; -крупных - более (1 см. ) инородных телах в лёгких и плевре; -рецидивирующей тампонаде сердца; -эмпиеме плевры.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.

ТРАВМА ГРУДИ