Некоторые аспекты неонатальной желтухи Аронскинд Е В

Некоторые аспекты неонатальной желтухи Аронскинд Е. В.

Желтуха – симптом, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных n покровов и слизистых оболочек, обусловленный повышением концентрации n билирубина в экстра- и интрацеллюлярных пространствах. n

Уровень билирубина (шкала Крамера) Зона 1 Bi 80 (мкмо ль/л) 2 3 4 5 120 160 200 250 и>

Частота гипербилирубинеми (Мухеметшин Ф. Г. ) ОПН- ОПН- ОПН 1 2 3 4 5 6 Гипер 52% билир убине мии ГБН 2, 2% 11, 6% 23% 7% 9% 0, 5% 1% 1, 2% 2, 7% 28% -

Методы терапии гирербилирубинемии (Мухеметшин Ф. Г. ) Р/Д 1 Р/Д 2 Р/Д 3 Р/Д 4 ОПН 1 ОПН 2 ОПН 3 ОПН 4 Фотот ОЗПК Инфуз Феноб Энтер Прочие ерапи ионная арбит осорб я терапи ал енты я + + + + + + + +

Инфузионная терапия (Мухеметшин Ф. Г. ) Р/Д 1 Р/Д 2 Р/Д 3 Р/Д 4 ОПН 1 ОПН 2 ОПН 3 ОПН 4 +30% от физпортебности в зависимости от суток 30 -50 мл/кг 100 -150 мл/кг +30 мл/кг

Выводы n Нет единой тактики в выборе метода лечения n Нет единых критериев начала и прекращения фототерапии n Нет единой тактики по инфузионной терапии n Возможно более широкое применения амбулаторного ведения желтухи новорожденного

Рождается ребенок с возможным иммунологическим конфликтом – n необходимо взять пуповинную кровь на билирубин. n Если билирубин более 50 мкмоль/л– необходимо динамическое наблюдение билирубина с определением почасового прироста билирубина. n В случае нарастания билирубина > 6 мкмоль/л/час – готовится к ОЗПК. n

Одновременно начать проводить фототерапию (возможно 2 -3 лампами) n Если проведении фототерапии уровень билирубина снижает темпы своего роста и прирост составляет < 6 мкмоль/л– то продолжать фототерапию. n Если нет- ОЗПК. n Такая же последовательность действий рекомендуется при появлении желтухи в первые 24 часа жизни n

При появлении желтухи позднее 24 часа жизни необходимо начинать ФТ при цифрах Б на 80 мкмоль/л меньше, чем показания для ОЗПК ребенку определенного возраста. n Окончание ФТ рекомендуется при цифрах Б, находящихся в рамках физиологической желтухи для доношенных и недоношенных – 200 и 170 мкмоль/л соответственно в удовлетворительном состоянии и 140 и 120 мкмоль/л соответственно в тяжелом состоянии. n

n Чтобы быть уверенным в снижении уровня билирубина, необходимо его проконтролировать в течении следующих 2 суток после окончания фототерапии. n Представляется возможным задержать такого ребенка в р/доме на 2 дня дольше с целью убедится в действительном снижении уровня билирубина, с тем , чтобы он в последующем не был госпитализирован с участка в ОПН.

n Если по окончании проведения фототерапии на следующие сутки или через сутки вновь отмечается подъем билирубина – ребенок требует перевода в стационар.

Показания ( по гипербилирубинемии) к переводу ребенка в неонатальный стационар: n n Если по окончании проведения Ф на следующие сутки или через сутки вновь отмечается подъем Б. появление и/или прогрессирование гепатоспленомегалии потемнение мочи и обесцвечивание кала нарастание прямой фракции билирубина свыше 10%(>25 мкмоль/л) от общей фракции Б.

Показания к проведению инфузионной терапии у новорожденных детей. n n n Состояние дегидратации – потеря более, чем 5 % массы тела в течении 48 часов (для ребенка более 3 суток жизни) Дефицит ОЦК и признаки гиповолемии Коррекция электролитных или метаболических нарушений Шок разной этиологии Частичное или полное парентеральное питание (The Harriet lane handbook| Kevin B. Johnson. 1993)

Удельный вес затяжной желтухи 27% 11%

Доношенные дети (участок) § 2 – 4 степень § 5 степень иктеричности по Крамеру § На розовом фоне § Состояние удовлетворительное § Гепатоспленомегалия отсутствует § Стул – окрашен, моча – светлая по Крамеру, § Бледный, зеленый фон § Гепатоспленомегалия § Изменение цвета и кала ОПН

Доношенные дети (участок) § 2 – 4 степень Желтуха с наличием иктеричности по Крамеру интоксикационного § На розовом фоне синдрома § Состояние удовлетворительное § Гепатоспленомегалия отсутствует § Стул – окрашен, моча – светлая ОПН инфекционной больницы

n. ОПН

Тактика наблюдения ребенка с желтухой в ОПН Возможны следующие основные варианта появления и развития желтухи n n Если ребенок поступает с участка с цифрами билирубина, равными или большими, чем цифры, являющиеся показанием для ОЗПК, то необходимо начать интенсивную ФТ, при этом каждые 6 часов контролировать уровень билирубина: если темпы снижения Б составляют не менее, чем 6 мкмоль/л, то возможно дальнейшее проведение ФТ с обязательным контролем уровня Б. По показаниям такому ребенку проводят инфузионную терапию. Если ребенок поступает с участка с цифрами билирубина менее 300 мкмоль/л, но являющимися показанием для Ф, то необходимо начать ФТ, при этом каждые 24 -48 часов контролировать уровень билирубина.

Доношенные дети (с участка в ОПН) § 5 степень иктеричности по Крамеру § На розовом фоне §Состояние удовлетворительное §Гепатоспленомегалия отсутствует §Стул – окрашен, моча – светлая §Бледный фон §Гепатоспленомегалия с преобладанием увеличения селезенки Гемолитические анемии §Серый, зеленый фон §Интоксикационный синдром §Гепатоспленомегалия §Изменение цвета и кала

Анемия Минковского-Шафара n n n Родители или старшие дети в семье в анамнезе имели анемию. КЛИНИКА Затяжная желтуха имеет средне-тяжелое течение. Характерны бледность кожи и спленомегалия Стул и моча – не изменены. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет непрямой фракции Нормохромная анемия с повышенной регенерацией; Морфология эритроцитов Исследование мазка периферической крови с составлением кривой Прайса — Джонса (выявляются пиковые концентрации микроцитов) Определение осмотической стойкости эритроцитов (снижение).

Дефицит глюкозо-6 -фосфат-дегидрогеназы. n n n нарушение обмена глютатиона в эритроцитах. КЛИНИКА Состояние ребенка тяжелое. Иктеричность - после 2 суток жизни, быстро до 3 - 5 ст. Тяжелое течение. Желтуха развивается на ф|з фоне кожных покровов, к 2 -3 недели жизни появляется бледность кожи. гепатоспленомегалия. Стул - N, моча – м. б. темной (обусловлена гемоглобинурией) ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Уровень непрямого билирубина высокий. Нормохромная анемия с повышенной регенерацией; Ретикулоцитоз; Гемоглобинурия; Спектрофотометрическое или цитохимическое определение активности ферментов эритроцитов (снижение).

Серповидно-клеточная анемия – n n n Одна из АК в цепи глобина – глютамин- замещается валином ( S – гемоглобин). КЛИНИКА Состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. После 23 суток жизни, нарастает до 4 -5 степени. Желтуха имеет затяжное (до 3 мес. ) течение. На ф/з фоне кожи, к 2 -4 недели жизни - бледность кожи. Медленное (к 3 -4 мес) формирование выраженной гепатоспленомегалии. Стул - не изменен, моча – м. б. темной (обусловлена гемоглобинурией) ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Уровень непрямого билирубина умеренный Нормохромная анемия с повышенной регенерацией; Ретикулоцитоз; Гемоглобинурия; Исследования для определения формы эритроцитов; Выявление особенностей кристаллизации гемоглобина.

§ 5 степень иктеричности по Крамеру § На розовом фоне § Состояние удовлетворительное § Гепатоспленомегалия отсутствует § Стул – окрашен, моча – светлая Желтуха «от материнского Молока» Лекарствен- Болезнь ный Жильбер гемолиз та Желтуха, связанная с морфо- функциональной незрелостью системы печени Фототерапия Контроль билирубина , ОАК. Обследование на ВУИ Размеры паренхиматозных органов

Лекарственный гемолиз n n n n Применение окситоцина, анастетиков для общей и перидуральной анестезии в родах матери, водорастворимго викасола, лазикса и других препаратов новорожденному. КЛИНИКА Дети с признаками морфо-функциональной незрелости. К 1 месяцу жизни появляется легкая или умеренная бледность кожи. Желтуха имеет затяжное (до 1 -1. 5 мес. ) течение. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет непрямой фракции Уровень плазменного гемоглобина - снижается умеренно к 3 -4 неделе жизни.

«Желтуха от материнского молока» n n n n n В молоке некоторых женщин много прегнан-3 -альфа, 20 бета-диола и повышенный уровень СЖК. АНАМНЕЗ Грудное вскармливание. Возможно позднее прикладывание к груди, некоторый недостаток молока в первую неделю жизни, долгое становление лактации. КЛИНИКА Состояние ребенка удовлетворительное. Аппетит – хороший. Возможно длительное сохранение физиологической мастопатии Течение желтухи – средне-тяжелое, длительное; Стул – желтый (возможны запоры), позднее отхождение мекония ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет НБ.

Лечение Более частое (до 10 -12) прикладывание к груди, раннее прикладывание к груди n При снижении уровня билирубина – сохранение грудного вскармливания n При сохранении высоких цифр билирубина – временный переход на адаптированную молочную смесь (4 -5 с) n

Синдром Криглера — Наджара II типа Течение желтухи – средне - тяжелое, волнообразное n Размеры печени: в норме. n Кал желтого цвета, моча – светлая. n n ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. n Концентрация уробилина в моче нормальная, но экскреция уробилиногена с калом снижена. n В желчи снижен прямой конъюгированный билирубин. n

Синдром Жильбера n n n n Снижение проникновения непрямого билирубина в гепатоцит и некоторое снижение активности ГТФ. Тип передачи - аутосомно-доминантный. КЛИНИКА Состояние ребенка, как правило, не нарушено, или средней тяжести. После 2 недели жизни желтушность кожных покровов плавно уменьшается, но в течении длительного времени (2 -3 мес. ) отмечается слабое иктеричное прокрашивание кожи и слизистых. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет непрямой фракции. Провокация - ! Б после назначения парацетамола, никот. кислоты

§ Серый, зеленый фон § Интоксикационный синдром § Гепатоспленомегалия § Изменение цвета и кала §Нарастание ПБ Синдром Дубина – Джонсона и Ротора Атрезия ЖВП ВУИ, гепатит Галактоземия

Синдром Дубина-Джонса n Причина - дефицит каналикулярной секреции ПБ Тип передачи - аутосомно-рецессивный. n КЛИНИКА n Состояние ребенка не нарушено. Желтуха развивается на ф/з фоне кожи, на второй неделе приобретает темный, «бронзовый» оттенок. Умеренная гепатомегалия. Стул –светло- желтый, моча – темно-желтая. n n n n ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение непрямой и прямой фракции билирубина. Биопсия печени - определяются коричнево-черные гранулы в печени. Выраженное увеличение экскреции с мочой копропорфиринов.

Галактоземия n n n n n Наследственная аномалия обмена веществ, приводящая к накоплению в организме галактозы. Тип наследования – аутосомно- рецессивный. КЛИНИКА На 5— 6 -й дни жизни (при тяжелом течении) или к 6 месяцу жизни при средне-тяжелом течении выявляют прогрессирующую гепатомегалию, рвоты, летаргию или приступы гипогликемии, судорог. Развивается умственная отсталость. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Обнаружение сахара в моче (галактозурия), аминоацидурия. Повышение уровня галактозы в крови. Резкое снижение в эритроцитах активности галактокиназы. Повышение непрямой и прямой фракции билирубина.

Внутриутробные инфекции n n n n n Активная репликация вируса в клетках печени приводит к поражению гепатоцитов, нарушению их экскреторной функции. Вначале – появление гемолиза эритроцитов. КЛИНИКА Появление второй волны желтухи ( на 2 -3 нед. ) Темпы чаще медленные. Интоксикация, изменение фона кожи - серый, желтовато - зеленый С-м холестаза, цитолиза, гемморагический, белковосинтетической дисфункции. 4. Прогрессирует гепатоспленомегалия, гипотрофия. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Специфические методы диагностики ВУИ Повышение непрямой и прямой фракции билирубина. Повышение индикаторных ферментов печени.

Гепатит В Желтуха Гепатомегалия Ахолия стула Синдром холестаза + синдром цитолиза + нарушение синтетической функции печени Повышение: -Прямой фракции билирубина -ЩФ Темный цвет мочи -Холестерина - -ЛПД -Желчных кислот

Идиопатический неонатальный гепатит n n n n n При исключении специфики ВУИ Желтуха – между 2 -4 нед. Жизни Через 1 -2 нед- ахолия и потемнение стула Гепатоспленомегалия, м. б. интоксикация С-м холестаза, цитолиза, гемморагический, белково-синтетической дисфункции. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов при биопсии Течение: смерть – 40 % 30%- ХЗП 30% -выздоровление

Токсический гепатит n n n n Токсины (чаще сепсис, НЭ, вызванный E. coli, Acinetobacter) -поражение гепатоцитов, особенно их экскреции. КЛИНИКА При развитии или прогрессировании патологического процесса отмечается вновь нарастание желтухи. 1. Темпы - очень высокие: за 1 -2 дня – до иктеричности 5 ст. 2. Желтуха развивается на сером фоне кожных покровов. 3. Резко прогрессирует гепатоспленомегалия. 4. Развивается гемморрагический синдром. Выживание - поражение печени проходит бесследно, но в дальнейшем развивается холангиопатии, ДЖВП. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Уровень НБ повышен, но меньше, чем уровень прямого Б. Уровень прямого билирубина - более 25 мкмоль/л. Подъем активности трансаминаз – умеренный или отс. Биопсия печени - холестаз, очаговые некрозы

Вторичный синдром холестаза n n n М. осложнять течение любой желтухи Холестаз – умеренно выраженный Неполный, хорошо поддается терапии «Темный» цвет желтухи, изменение стула, мочи. Отсутствует или минимальна гепатоспленомегалия Повышение: -Прямой фракции билирубина -ЩФ -Холестерина - -ЛПД -Желчных кислот

Лечение: n n n Грудной молоко или смеси, богатые СЦЖК и НЖК (Прегестемил, Алимент, Портаген, Пренан) Ферменты поджелудочной железы (креон) 5% магния сульфат - тюбажи Урсофальк 20 мг/кг/сут, (аллохол) – 1 мес э/ферез, озокерит Вит А, Д, Е, К – повышенные дозы

Недоношенные дети (ОПН) ВЖК 2 -3 Пикноцитоз степени недоношенных детей Транзиторный гипотиреоз Бледный Фон Желтуха от полного парентерал ьного питания Темный Фон

Желтуха от полного парентерального питания АК и ЖЭ для ПП нарушают функции гепатоцитов с торможением каналикулярной экскреции ПБ. n АНАМНЕЗ n Недоношенные, получающие ППП более 2 - 3 недель. n КЛИНИКА n Желтуха на 3 неделе приобретает «бронзовый» оттенок. n Умеренная гепатомегалия. n Стул – светло-желтый, моча – темно-желтая. n ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА n Биопсия печени - гепатоцеллюлярные повреждения и холестаз. n Повышение общего билирубина за счет прямой фракции. Лечение – синдрома холестаза n

Пикноцитоз у новорожденных n n n n n Дефицит витамина «Е» КЛИНИКА В возрасте 3 - 4 недель жизни на фоне нарастающей бледности отмечается вновь усиление желтухи Гепатоспленомегалия не характерна. Стул и моча – не изменены ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Повышение общего билирубина за счет НБ Анемия со сниженным количеством ретикулоцитов; количество тромбоцитов (м. б. повышено), морфология эритроцитов - эритроциты в окрашенном мазке имеют «шиловидные отростки» . Лечение- вит. Е 10 мг/кг – 10 -14 дн.

ВЖК 3 -4 степени Повышенный гемолиз эритроцитов n Через несколько часов после ВЖК n Тяжесть желтухи косвенно свидетельствует о тяжести ВЖК n Совпадает с периодами ухудшения при ВЖК (подострый вариант) n Течение –до 1 мес n

Транзиторный гипотиреоз n n n n Дефицит тиреоидных гормонов тормозит развитие механизмов выведения билирубина и его коньюгацию. КЛИНИКА Течение желтухи – тяжелое или средне-тяжелое, волнообразное, длительное (2 – 4 мес. ); Позднее выявляют единичные симптомы, характерные для первичного гипотиреоза: чаще всего это гипотония, увеличенный язык, пупочная грыжа и склонность к запорам. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Исследование тиреоидных гормонов Повышение общего билирубина за счет НБ.

Критерии выписки детей, имеющих проявления гипербилирубинемии, из стационара: n n Исключение причин желтухи, как симптома развивающегося патологического (соматического или хирургического) процесса ( R: ВУИ, атрезия ЖВП). Самопроизвольное ( не связанное с проведением фототерапии) снижение уровня билирубина не менее чем в 2 последовательных исследованиях уровня Б. Снижение ПБ на терапии холекинетиками Уровень Б, при выполнении вышеуказанных условий, составляет при выписке менее 150 и 170 мкмоль/л соответственно для недоношенных и доношенных детей.