Нейровизуализация при травме мозга Показания особенности возможности Екатеринбург

Нейровизуализация при травме мозга Показания, особенности, возможности Екатеринбург 2015

Визуализация при нейротравме • Травматическое поражение мозга (traumatic brain injury) – форма приобретенного поражения головного мозга вследствие травмы, проявляющееся дисфункцией мозга. • Возникает, когда голова внезапно и сильно ударяется о любой объект, разгоняется и сильно тормозится, либо объект внедряется в мозг через череп

Симптомы легкой травмы • Отсутствие нарушения сознания либо его кратковременное нарушение (секунды-минуты) • Головная боль • Оглушение, утомляемость, сонливость • Головокружение, слабость • Затуманенное зрение, боль в глазах • Шум в ушах • Изменения паттернов сна, снижение памяти, концентрации, внимания, мышления • Отсутствие очаговой неврологической симптоматики • Преходящий характер нарушений

Травма – первичные поражения – – – • • Травма: интрааксиальные повреждения Сотрясение головного мозга Диффузное аксональное повреждение Корковый ушиб мозга Внутримозговая гематома Повреждения глубокого серого вещества Повреждения ствола Травма: экстрааксиальные повреждения Сдавление мозга – – – эпидуральная гематома субдуральная гематома Субарахноидальное кровоизлияние Острая посттравматическая гигрома Повреждения сосудов Переломы костей черепа – – мозговой череп (линейный, оскольчатый, вдавленный, свод, основание) лицевой череп (линейный, оскольчатый, смещение – без смещения)

Травма – вторичные поражения • • Церебральное вклинение Диффузный отек головного мозга Посттравматическая ишемия Посттравматический инфаркт мозга

Роль нейровизуализации при травме • 1. выявить потенциально излечимую патологию до того, как возникнут необратимые нарушения функции. • 2. помочь планированию вмешательства при его необходимости • 3. оценить прогноз восстановления функций и трудоспособности

Рентгенография (краниограмма) • На данный момент имеет крайне ограниченное значение! – Исключение рентгеноконтрастных инородных тел перед МРТ, – малая челюстно-лицевая травма, – заболевания периодонта, – скрининг миеломной болезни, – выявление признаков жестокого обращения с детьми ( «бэйбиграмма» )

МЭС 31117 МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ (первичная медико-санитарная помощь, консервативное лечение) Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени Код по МКБ-10: S 06. 3, S 02. 0, S 02. 7, S 06. 1, S 06. 2, S 04, S 02. 8

МЭС 41117 МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ (первичная медико-санитарная помощь, неотложное оперативное лечение, консервативное лечение) Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: ушиб головного мозга средней степени, внутричерепные гематомы, гидромы, вдавленный перелом свода черепа, перелом основания черепа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение головного мозга Код по МКБ-10: S 06. 2, S 06. 3, S 06. 4, S 06. 5, S 06. 6, S 067, S 06. 8, S 06. 9, S 06. 1, S 02. 8, S 02, 7

МЭС 41118 МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первичная медико-санитарная помощь, неотложное оперативное лечение, консервативное лечение)

МЭС 511163 МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (специализированная помощь, оперативное лечение)

Группы риска пациентов при травме головы • 1. Группа высокого риска – Выраженное нарушение сознания – Наличие неврологического дефицита – Проникающее ранение черепа • 2. Группа умеренного риска – – Легко выраженные нарушения сознания Прогрессирующие головные боли Переломы основания черепа политравма • 3. Группа низкого риска – Легко или умеренно выраженные посттравматические головные боли без неврологической симптоматики и нарушения сознания

Федеральный порядок (приказ от 15. 11. 2012 № 931 н) • П. 22. Больные с легкой черепно-мозговой травмой направляются в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "нейрохирургия" для консультации врача-нейрохирурга и проведения компьютерной томографии. При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи в стационарных условиях больные направляются в нейрохирургическое отделение или, при отсутствии такового, в неврологическое или травматологическое отделение. При отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи по профилю "нейрохирургия" больным с легкой черепно-мозговой травмой медицинская помощь оказывается врачом-нейрохирургом, при отсутствии врача-нейрохирурга - врачом-неврологом с учетом рекомендаций врача-нейрохирурга в амбулаторных условиях, а при отсутствии врача-невролога - врачом-терапевтом участковым, врачомпедиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) с учетом рекомендаций врача-нейрохирурга или врача-невролога.

Федеральный порядок (приказ от 15. 11. 2012 № 931 н) • Больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травмой направляются специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "нейрохирургия", для оказания специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

Федеральный порядок (приказ от 15. 11. 2012 № 931 н)

Американский порядок

American College of Radiology

Критерии уместности АКР В течение 1990 -х ACR осознала необходимость определить национальные рекомендации с целью адекватного использования технологий визуализации. Эти рекомендации стали известны, как ACR Appropriateness Criteria® (ACR AC). (Критерии уместности АКР) В 1993, ACR AC были введены на Бюджетном комитете, который является Постоянным комитетом Палаты представителей США Цель этих разработки и применения этих – исключить неоправданное применение лучевой диагностики

Ситуации в клинике нервных болезней • Неврологическая визуализация • • • Атаксия Цереброваскулярное заболевание Краниальная невропатия Деменция и двигательные расстройства Очаговый неврологический дефицит • Травма головы • • Головная боль Боль в спине Миелопатия Образование шеи/лимфаденопатия Нейроэндокринная визуализация Орбиты, зрение и нарушения зрения Плексопатия Припадки и эпилепсия

Травма головы – легкая закрытая травма головы (ШКГ≥ 13), без факторов риска и дефицита

Так нужна ли КТ при легкой травме головы? • При легкой травме головы и 15 баллах по шкале Глазго, Нью- Орлеанские критерии продемонстрировали 100% чувствительность в предсказании обнаруживаемых КТ травматических изменении с использованием таких факторов риска, как • головная боль, • тошнота, рвота, • интоксикация наркотиками и алкоголем, • возраст более 60 лет, • потеря памяти на недавние события, • клинические признаки супраклавикулярных повреждении и/или • эпилептические приступы.

http: //www. mdcalc. com/new-orleanscharity-head-trauma-injury-rule/

Так нужна ли КТ при легкой травме головы? • Stiell сообщают о 100% чувствительности в обнаружении требующих вмешательства и/или клинически важного повреждения мозга у субъектов с 13 -15 баллами по шкале Глазго с учетом следующих факторов риска: • неспособность набрать 15 баллов по шкале Глазго в течение 2 часов, • подозрение на открытый перелом черепа, • два или больше эпизода рвоты, • признаки перелома основания черепа и возраст ≥ 65 лет.

Травма головы – легкая или умеренная закрытая травма, очаговый неврологический дефицит и/или факторы риска

Травма головы

Травма головы – подострая или хроническая травма головы с когнитивным и/или неврологическим дефицитом

Травма головы – закрытая травма, исключение каротидной или позвоночной диссекции

Травма головы – проникающее ранение, стабильное состояние, неврологического дефицита нет

Травма головы – 2008!

Травма головы – перелом черепа - 2008 Перелом черепа

Травма головы – перелом черепа 2012

• • КТ без контраста – основное исследование при неотложной оценке детей, у которых имеется подозрение на инракраниальное повреждение, хотя в решении о визуализации должен приниматься во внимание риск облучения у данной группы больных Визуализация в основном не показана у детей с легкой травмой ГОЛОВЫ и без симптомов, однако, с учетом того, что неврологическое обследование у малых детей может быть сложным, визуализация у них может оказаться уместной, если нет уверенности в точности клинической оценки МРТ чувствительнее КТ в оценке мелких паренхиматозных изменений, ишемии, ДАП и особенно полезна и тех, чей клинический статус не объясняется отрицательными данными КТ, при умеренной и тяжелой травме и в случаях жестокого обращения Современные методы могут выявить повреждения, не видимые стандартными методами, но они не изучены в детской популяции и на данный момент мало данных, поддерживающих необходимость их применения в рутинной практике.

Выводы по краниографии Masters с соавторами разработали и проспективно изучили стратегию отбора пациентов, которые могут получить пользу от краниографии посте травмы головы и предложили рекомендации по отбору пациентов после травмы на КТ. Результатом этого исследования был сдвиг нейровизуализации после травмы прочь от краниографиии в сторону КТ, с пониманием интракраниальной патологии таковой, как она демонстрируется на КТ. Краниограмма позволяет увидеть переломы свода черепа, проникающие повреждения и позитивные инородные тела. Masters SJ, Mc. Clean PM, Arcarese JS, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med. 1987; 316(2): 84 -91.

Травма головы • • Отмечается отход от краниографии в пользу КТ Краниография может быть полезна для выявления переломов свода черепа, проникающих ранений и выявления рентгеноконтрастных инородных тел КТ обязательна пациентам с умеренным и высоким риском наличия травмы мозга При состоянии 13 -15 баллов по шкале Глазго (легкая травма) факторами риска, наличие которых требует КТ являются: – – – – • • • головная боль тошнота, рвота интоксикация наркотиками и алкоголем возраст более 60 лет потеря памяти на недавние события, клинические признаки наличия повреждений выше уровня ключиц эпилептические приступы Тактика лечения хирургической патологии при травме не меняется, если вместо КТ для диагностики используется МРТ В резидуальном периоде травмы МРТ предпочтительна для выявления поздних осложнений, причин когнитивного дефицита и прогнозирования восстановления функций В остром периоде МРТ позволяет увидеть изменения мозга даже при некоторых случаях легкой травмы и уточнить прогноз, а также понять механизм, но влияние этих изменений на тактику ведения пациентов остается неизвестным

Показания к КТ головы* • Острый период – – Наличие неврологического дефицита Выраженная общемозговая симптоматика Тяжелая черепная травма Проникающее ранение черепа • Восстановительный период – Нетипичное течение периода реконвалесценции – Поздние осложнения (когнитивные нарушения, признаки внутричерепной гипертензии, эпилепсия) * Современный подход предполагает выполнение КТ всем пациентам с травмой мозга

Показания к МРТ головы ОСТРАЯ СТАДИЯ (в общем, МРТ хуже, чем КТ в острой стадии травмы черепа, из-за низкой чувствительности к острой геморрагии, плохой визуализации костных изменений, необходимости в мониторинге пациента в тяжелом состоянии из-за продолжительности исследования, невозможности обследования при наличии металлических инородных тел), однако, имеются показания для МРТ: • – Наличие клинических проявлений, не соответствующих КТ картине выявленных изменений – Клиника поражения стволовых структур, включая мозжечок – Дифференцирование типов гидроцефалии • СТАДИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ И РЕЗИДУАЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ • Оценка резидуальных посттравматических изменений при неполном восстановлении функций Дифференцирование типов гидроцефалии Оценка выраженности диффузного аксонального повреждения для определения эспертного прогноза. Выявление причин и потенциальной излечимости посттравматического эписиндрома • • •

Кто должен интерпретировать? • Trauma Mon. 2013 Sep; 18(2): 86 -9. doi: 10. 5812/traumamon. 12023. Epub 2013 Aug 14. Interpretation of Computed Tomography of the Head: Emergency Physicians versus Radiologists. «Out of 544 CT scans, EM physicians had 35 false negatives and 53 false positives compared with radiologist's interpretations (P < 0. 0001). EM residents had 74 false negatives and 12 false positives compared with radiologist's interpretations (P < 0. 0001). » • Emerg Radiol. 2007 Oct; 14(5): 311 -6. Epub 2007 Jun 29. Interpretation of head CT scans in the emergency department by fellows versus general staff non-neuroradiologists: a closer look at the effectiveness of a quality control program. У резидентов: 2. 6% (55/2, 150) ошибок, серьезных пропусков 4/2, 150 (0. 2%) У рентгенологов общего профиля 2. 8% (48/1, 736) ошибок и 6/1736 (0. 3%) серьезных пропусков р=0. 69 и 0. 14 соответственно

Кто должен интерпретировать? Женщина 60 лет, упала, ударилась головой.

Кто должен интерпретировать? А на самом деле женщина 60 лет, упала и ударилась головой после того, как потеряла сознание и перед этим у нее развилась транзиторная афазия!

Патофизиология травмы черепа Из-за возникающих при травме ускорений, линейных перемещений, а также угловы и ротационных смещений, мозг подвергается деформации и смещению, зависящими от направления травмирующей силы, ее точки приложения, ее выраженности, а также тканевой сопротивляемости в данном участке. В момент травмы повреждение нейрональных, глиальных и сосудистых элементов мозга максимально в эпицентре, называемом также зоной необратимого повреждения. Этот эпицентр появляется в результате взаимодействия факторов максимальной повреждающей силы в сочетании с фактором минимальной устойчивости ткани. Разные ткани мозга устойчивы в разной степени. Наиболее чувствительны аксоны, наименее – сосуды. Эпицентры окружены тканями, также необратимо, но менее поврежденными. Их повреждение плохо видно макроскопически, но хорошо определяется при микроскопии, и называется диффузным аксональным повреждением. Все нейровизуализационные методы недооценивают степень ДАП. Современные методики МРТ (DTI, f. MRI) – более точны, но их роль пока не ясна.

Схема травматического повреждения головного мозга. • • В направлении стрелок уменьшается видимость повреждения и увеличивается вероятность его обратимости А. эпицентр Б. зона менее выраженного, но необратимого повреждения В. зона обратимого повреждения (пенумбра, полутень) Видимое Обратимое невидимое необратимое Обратимое повреждение может перейти только в необратимое, в то время как видимое может стать невидимым, и наоборот.

Зависимость выраженности видимого повреждения от времени, прошедшего с момента травмы • При первой КТ головы, проведенной сразу после травмы патологии не выявляется в 10 – 30% случаев. • При повторном сканировании у 75% из этих случаев появляется видимая на КТ патология.

Зависимость КТ картины от времени с момента травмы КТ сразу после травмы, мелкий геморрагический очаг в своде мозга КТ через 24 часа, появился еще один геморрагический фокус в правом таламусе

Механизм возникновения ДАП Травмирующая сила может быть направлена в лобнозатылочном или затылочнолобном косом направлении, справа или слева, что обозначается как центроаксиальное направление. Центроаксиальные воздействия приводят к возникновению разных паттернов поражения, локализованного преимущественно в глубоких структурах. При сдавлении головы центроаксиально направленной травмирующей силой возникает укорочение черепа в сагиттальном направлении и расширение во фронтальном, что сопровождается расширением боковых желудочков. Это вызывает натяжение над ними мозолистого тела и других срединных структур (прозрачной перегородки, свода, сосудистого сплетения третьего желудочка), смещение кнаружи и вверх стенок боковых желудочков и возникновения очагов поражения в упомянутых срединных структурах. Патоморфологически определяются участки кровоизлияний и очаги некроза разной степени выраженности, что и составляет субстрат ДАП.

Парасагиттальный травматический комплекс (ПСК) состоит из специфических поверхностных очагов, располагающихся в субкортикальном белом веществе парасагиттально от лобных до затылочных долей мозга. ПСК - это проявление диффузного поражения глубоко расположенных аксонов и наиболее часто встречается при этом повреждении, является в том числе следствием растяжений и разрывов глубоких перфорантных вен, которые впадают в верхний сагиттальный синус и повреждаются вследствие скользящих ротаторных движений мозга, вызванных ударами в лобную область, значительно реже встречается при ударах в затылочную область. Парасагиттальный травматический комплекс

Перивентрикулярный травматический комплекс при ДАП часто встречаются видимые изменения в перивентрикулярном белом веществе. Механизм – эффект внутренней кавитации в связи с резким растяжением и сдавлением мозга. Обычно мелкие, геморрагической плотности, появляются в острую фазу и расположены преимущественно в перивентрикулярном белом веществе вокруг рогов боковых желудочков. Часто обнаруживаются у пациентов, выживших после тяжелой черепной травмы. Strich с соавторами описали в 1956 демиелинизацию и глиоз, обнаруживаемые патоморфологически в данных очагах, которые могут играть важную роль в развитии хронического вегетативного состояния.

Повреждение базальных ганглиев Очаги в базальных ганглиях и таламусах могут быть как составной частью паттерна центроаксиального повреждения, так и возникать при другом механизме травмы. Например, при выраженных смещениях вниз при экстрааксиальных гематома, могут возникать повреждения в таламусах и гипоталамусах.

Диффузное аксональное повреждение Острая стадия, T 1 -взвешенные и T 2 -взвешенные изображения

Диффузное аксональное повреждение Негеморрагическое диффузное аксональное повреждение, изображения, взвешенные по протонной плотности, T 2 и T 2 *.

Диффузное аксональное повреждение КТ – острая стадия, геморрагии между волокнами белого вещества МРТ – T 2 - и T 2*- взвешенные изображения в хронической стадии, разнаяч степень взвешенности по T 2*

Диффузное аксональное повреждение КТ в день травмы, петехиальные кровоизлияния КТ на другом уровне, в день травмы, кровоизлияний не видно МРТ (T 2*-взвешенные) через 10 месяцев, отложения гемосидерина

Корковый ушиб мозга • Второе по частоте травматическое поражение мозговой паренхимы • 45% всех интрааксиальных травматических поражений • Реже проявляется нарушением сознания, чем ДАП • Часто имеет паттерн «удар-противоудар»

Геморрагический ушиб мозга КТ при геморрагическом ушибе височной доли и лобных долей, МРТ при ушибе правой лобной доли

Корковые ушибы мозга: «удар-противоудар» • ввв КТ через 17 дней после травмы

Корковый ушиб мозга: «удар-противоудар» КТ через 2 дня после травмы (была расценена, как инсульт)

Корковый ушиб мозга: «ударпротивоудар» КТ через 2 дня после травмы (была расценена, как инсульт)

Ушиб мозга (МРТ) Геморрагический ушиб лобной доли (FLAIR) Геморрагический ушиб лобной доли (Т 1 взвешенное изображение

Ушиб мозга Геморрагический ушиб медиальных отделов обеих затылочных долей, хроническая стадия Т 1 -взвешенное Т 2 -взвешенное по протонной плотности

Исход ушиба лобной доли и ДАП

Экстрааксиальные повреждения

Механизм возникновения экстрааксиальных повреждений • Линейное распространение ускорения при закрытой травме может происходить в боковом направлении. В таких случаях чаще возникают экстрааксиальные виды повреждений, субдуральная, эпидуральная гематомы и субарахноидальное кровоизлияние. Также при боковом направлении удара возникают контузионные очаги в месте удара и в контралатеральной зоне, по механизму противоудара. При направлении травмирующей силы в лобнозатылочном и затылочнолобном направлениях ушибы возникают значительно реже. Эпидуральная гематома Субдуральная гематома

Острая эпидуральная гематома • КТ черепа при острой эпидуральной гематоме. Обозначенный стрелкой участок пониженной плотности соответствует месту продолжающегося кровотечения, в области которого располагается жидкая кровь, с чем и связана низкая его плотность. Высокая плотность гематомы объясняется ретракцией кровяного сгустка.

Подострая и хроническая субдуральная гематома Эволюция плотности с течением времени

Хронические субдуральные гематомы с повторными кровоизлияниями (КТ). • Видны обширные гематомы с расслоением содержимого, высокой плотности содержимое представляет собою свежую кровь, низкой плотности – неклеточную часть крови – плазму.

Сдавление ствола мозга эпидуральной гематомой Т 1 -взвешенное Т 2 -взвешенное Т 1 -взвешенное Нативный аксиальный срез 3 D МР-ангиографии

Хроническая субдуральная гематома FLAIR во фронтальной плоскости Т 2 -взвешенное в аксиальной и T 1 –взвешенное в сагиттальной плоскостях

Сочетание суб- и эпидуральной гематом

Переломы черепа • Тяжесть травмы не коррелирует с наличием переломов черепа • Переломы костей черепа чаще встречаются у лиц, травма у которых возникла из-за падения. • 25% лиц с фатальной травмой черепа не имеют переломов • У лиц с переломами черепа в 1, 5 раза чаще встречаются внутричерепные гематомы.

Вдавленный перелом теменной кости, негеморрагический ушиб мозга Фазовоконтрастная МРангиография Сагиттальный срез, Т 1 взвешенное изображение Аксиальная, взвешенная по протонной плотности МРтомограмма FLAIR, фронтальный срез

Острая посттравматическая субдуральная гигрома Плотность и интенсивность сигнала равны таковым у ликвора

Перелом свода черепа, ушиб мозга и субдуральные гематомы • • A, Рентгенограмма черепа ребенка через 4 часа после травмы, виден перелом лобной кости с диастазом. B, КТ того же пациента, 4 часа с момента травмы, геморрагический ушиб мозга под переломом, отек мягких тканей свода черепа и расхождение костных фрагментов. C и D, Аксиальные T 2 -взвешенные (3000/1) (C ) и сагиттальные T 1 взвешенные (549/20) (D) МРТ чере 15 часов после травмы, острая мозговая грыжа. Видны также субдуральные гематомы и кортикальные геморрагические ушибы.

Вдавленный перелом теменной кости с распространением на лобную • A, Лобная проекция, 3 D реконструкция (shaded surface display), стрелками обозначена линия перелома, распространение на лобную кость видно недостаточно четко. B, Проекция максимальной нинтенсивности (3 D КT), позволяющая лучше визуализироавть всю линию перелома C, 2 D аксиальная КТ не позволяет увидеть перелом, так как его линия расположена параллельно плоскости среза (стрелки)

Перелом основания черепа Аксиальная и фронтальная КТ, фронтальная МРТ (gradient-echo, T 2* -взвешенная). Отрывной перелом медиального края мыщелка затылочной кости в области прикрепления крыловидной связки с медиальным смещением фрагмента.

Перелом основания черепа • Аксиальные КТ демонстрируют перелом мыщелка затылочной кости со смещением фрагмента в большое затылочное отверстие

Повреждение мозгового ствола Патологоанатомически поражение мозгового ствола при диффузном аксональном повреждении является частым, если не постоянным компонентом центроаксиального повреждения, и сочетается с диффузным полушарным повреждением, проявляется геморрагиями, некрозом, ушибами и инфарктами. Поражение ствола может быть первичным и вторичным. Первичные поражения делятся на три категории: 1. геморрагия 2. некроз 3. поражение аксонов, которое включает в себя отек и фрагментацию, с формированием утолщений в связи с ретракцией. Первичное поражение ствола связано с каудальным смещением ствола или выраженной ротацией в момент удара. Многие пациенты умирают вскоре после подобной травмы в связи с дыхательными стволовыми расстройствами. Вторичное поражение ствола связано с отсроченным каудальным смещением из-за отека мозга и увеличенного внутричерепного давления. Вторичное поражение может быть инфарктом, кровоизлиянием, или компрессией ствола, и встречается, как результат вклинения или гипоксически-ишемического повреждения, чаще поражает его вентральные или вентролатеральные отделы, в противоположность первичному поражению, которое в основном затрагивает дорсолатеральные отделы ствола. Характерным вторичным поражением ствола мозга при травме считается кровоизлияние DURET. Считается, что оно возникает из-за растяжений и разрывов проникающих стволовых артерий во время его каудального смещения. Инфаркт - еще один вариант вторичного травматического поражения ствола, связан с ишемией в бассейне его артерий из-за смещения и сдавления, и в основном возникает в центральной части - покрышке моста и среднего мозга.

Гематома ствола (КТ) Отмечается повышенной плотности округлое образование в среднем мозге слева, в его дорсальной части. Отмечается диффузное снижение плотности ствола вследствие перифокального отека. Субарахноидальное кровоизлияние в височной области слева (повышенной плотности содержимое в субарахноидальных пространствах). Расширение височного рога бокового желудочка справа вследствие дислокационной гидроцефалии.

Повреждение ствола мозга Посттравматическое поражение олив продолговатого мозга в отдаленном периоде травмы. Связано с повреждением аксонов зубчато-красноядернооливарного пути, морфологически в данном случает наблюдается вакуолизация цитоплазмы, астроцитарная гиперплазия и фибриллярный глиоз.

Повреждение ствола мозга Собственное наблюдение гипертрофической дегенерации олив после травмы. Женщина 37 лет, 4 года назад – тяжелая травма мозга (КТ после травмы)

Пулевое ранение черепа КТ при пулевом проникающем ранении черепа. Виден раневой канал, расположенный по ходу пули и заполненный геморрагическим содержимым повышенной плотности. Пуля расположена в области колена правой внутренней капсулы. Цель КТ при пулевом ранении – определить степень повреждения мозговой ткани, точно локализовать раневой канал, исключить или подтвердить наличие костных осколков, уточнить расположение пули.

Виды вклинения подсерповидное Височно-тенториальное Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие

Подсерповидное вклинение Массивный отек правого полушария в связи с вторичным ишемическим инфарктом и его геморрагической трансформацией (видны фокусы повышенной плотности). Острая плащевидная гематома в лобнотеменной области справа. Видно смещение мозговой ткани правого полушария под нижний край серпа мозга и влево (стрелки).

Тенториальное вклинение Субдуральная гематома справа, не видны базальные цистерны, медиальные отделы правой височной доли и мозговой ствол – пониженной плотности в связи с отеком, вызванным ишемией из-за тенториального вклинения.

Исход церебральной травмы • Данные визуализации позволяют прогнозировать исход травмы • Раннее восстановление зависит от наличия/отсутствия – Кровоизлияний (особенно вентрикулярных), очагов гипоксии/ишемии, отека мозга/гидроцефалии • Позднее восстановление зависит от наличия остаточных посттравматических изменений, видимых при нейровизуализации – Постгеморрагические очаги – Негеморрагические очаги – Явления фокальной и генерализованной атрофии

Выводы Рентгенография черепа применяться не должна КТ является методом выбора при травме черепа, и должна использоваться как можно быстрее, особенно при наличии прямых показаний. При использовании КТ хорошо видны повреждения мягких тканей и костей черепа, экстра- и интрааксиальные геморрагии, очаги ушибов. КТ у пациентов с травмой мозга проводится легко, позволяет осуществлять мониторинг их состояния во время сканирования. Большая часть состояний, требующих оперативного вмешательства, эффективно диагностируется при помощи КТ.

Выводы Интерпретация КТ при травме клиницистами в 16% приводит к ошибочным заключениям

Выводы • МРТ более чувствительна именно к поражениям мозговой ткани, однако недостаточная в сравнении с КТ визуализация острых кровоизлияний, переломов, большое время исследования и проблемы с мониторингом состояния пациентов во время сканирования в настоящее время огарничивают применение МРТ при острой травме. • Однако, если имеются расхождения между данными клиники и КТ, МРТ необходима. • Таким образом, КТ остается методом, позволяющим быстро и эффективно выявить большинство повреждений, угрожающих жизни. • МРТ – метод для наиболее полной оценки характера поражения головного мозга при травме.

Последствия травмы и интерпретация (бонус) • Пациент 1969 года, после тяжелой травмы мозга • Множественные КТ и МРТ • Ни одна МРТ не дала заключения «гидроцефалия» • Все КТ дали заключение «гидроцефалия»