НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЯ ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Закрытая черепно-мозговая

НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЯ ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) повреждения головного мозга и черепа без повреждения покровов головы (кожа, апоневроз), включая переломы костей свода или основания черепа

Общемозговой синдром Оболочечные Ангиодистонические Нейродинамические Стволовой синдром первичностволовой синдром вторичностволовой синдром Очаговые симптомы

Оценка тяжести состояния • Для правильной и оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его нарушения. • При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания: • ясное, • оглушение умеренное и глубокое, • сопор • кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

I Сознание ясное: бодрствование, полная ориентировка в себе, месте и времени, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные амнезии.

II Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но, чтобы получить ответы, порой требуется повторить вопросы. Команды выполняются правильно. но несколько замедленно, особенно сложные. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

III Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дезориентировка во времени, месте; ориентировка в собственной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаше односложные по типу «да — нет» . Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

IV Сопор • патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). • Зрачковые, корнеальные, глоточный и другие глубокие рефлексы сохранены. • Контроль над сфинктерами нарушен. • Жизненно важные функции сохранены или умеренно изменены по одному из параметров.

V – VII Кома • (coma; греч. Коmа - глубокий сон). • Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. • Cознание отсутствует, • Глаза закрыты; приподняв веки, можно увидеть неподвижный взор, парез взора или содружественные плавающие движения глазных яблок. • Психическая активность отсутствует • Почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители.

Патогенез Кома, обусловленная деструкцией лимбикоретикулярных отделов или обширных территорий коры l Кома, обусловленная диффузными метаболическими нарушениями: гипоксическая, гипогликемическая, диабетическая, соматогенная (печеночная, почечная и др. ), эпилептическая, токсическая (лекарственная, алкогольная и др. ). l

Для выявления причины комы велико значение анамнестических сведений ( со слов родственников, по медицинским документам и др. ), клинической картины, результатов клинических и токсикологических лабораторных исследований, электроэнцефалографии, КТ или МРТ, исследования СМЖ. В процессе неврологического осмотра прежде всего следует обратить внимание на уровень сознания больного, параметры дыхания, размер зрачков, их равномерность и реакцию на свет, положение глаз в покое и при вестибулярной стимуляции, на возможность спонтанных и рефлекторных движений.

Кома (классификация по Н. К. Боголепову (1962)) ü умеренная ü выраженная ü глубокая ü терминальная • По тяжести клинической картины выделяют три или четыре степени комы. • Чем выраженнее степень комы и больше длительность, тем хуже прогноз. • При коме I – II общая длительность коматозного состояния, как правило, не превышает 2 - 4 нед. • Борьба за жизнь больного перспективна При затянувшейся коме больной переходит в апаллическое или вегетативное состояние или же умирает

Кома n n n n n умеренная - кома I степени Непробуждаемость Глаза закрыты, на боль не открываются Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены Некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Реакции на внешние раздражения, кроме болевых, отсутствуют. Рефлексы - брюшные угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены, рефлексы орального автоматизма и патологические симптомы. Дисфагия. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей сохранены чихательный, скуловой, глотательный рефлексы, Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений. На ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные нарушения в форме нерегулярного α-ритма, медленной биоэлектрической активности.

Кома глубокая - кома II степени n Защитные реакции на внешние раздражители, кроме сильной боли, отсутствуют (экстензорные движения конечностей). n Мышечный тонус изменен: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии. n Рефлексы изменены с преобладанием угнетения: кожные, сухожильные, роговичные и зрачковые мозаичные. n Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома выраженная - кома глубокая кома III степени n n n n Нарушение функций мозгового ствола - в связи с этим угасают жизненно важные рефлекторные акты - дыхание, сердечнососудистая деятельность Полностью отсутствуют реакции на любые раздражители. Снижены роговичные и зрачковые рефлексы, нарушено глотание, сухожильные рефлексы угнетены, патологические рефлексы Зрачки узкие, реже расширены, гипотермия, мышечная гипотония, Дыхание: дыхание Куссмауля, Чейна – Стокса, стерторозное, аритмичное Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипотензия, слабость пульса, цианоз и др. ). Тазовые функции не контролируются. На ЭЭГ α-ритм отсутствует, преобладает медленная активность, регистрируются билатеральные вспышки медленных или острых волн, чаще с преобладанием их в передних отделах полушарий большого мозга.

Кома запредельная (терминальная), ареактивная, кома IV степени n n n Угнетение функций продолговатого мозга Диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз. Критические нарушения витальных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Поддержание жизни возможно применением реанимационных мероприятий. На ЭЭГ спонтанная биоэлектрическая активность не регистрируется.

Необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния пострадавшего» , которые не всегда совпадают

Объективная оценка тяжести при поступлении и динамическом наблюдении Клиническая форма ЗЧМТ → выбор тактики лечения (консервативное, хирургическое). Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: ¡ сознание, ¡ витальные функции, ¡ очаговые неврологические симптомы

Пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: n удовлетворительное, n средней тяжести, n тяжелое, n крайне тяжелое, n терминальное.

Состояние удовлетворительное n n n n жалобы минимальны сознание ясное, витальные нарушения отсутствуют не наблюдается, вторичный дислокационный синдром отсутствует или слабо выражен двигательные нарушения не достигают степени пареза. угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести l l l сознание ясное или умеренное оглушение, витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избирательные полушарные и краниобазальные симптомы, двигательные — моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др. ), слабо выражены стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др. ). угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаше благоприятный.

Состояние тяжелое u u u u оглушение глубокое (сопор), витальные функции нарушены преимущественно по 1 - 2 показателям очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно — анизокория, легкий парез взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточночть, менингеальные симптомы и др. ), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпилептические припадки и двигательные нарушения — плегии Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое u u u кома умеренная или глубокая; витальные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам, причем по одному из них обязательно предельные. очаговые симптомы — четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокорня, дивергенция глаз по вертикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др. ). Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоянии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности малоили неблагоприятный.

Состояние терминальное u u u u кома запредельная: витальные функции — критические нарушения очаговые симптомы: стволовые — двусторонний мидриаз, полушарные или краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, выживание, как правило, невозможно. Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Клиническая оценка • Тяжелое состояние в течение 15 — 60 мин после травмы может наблюдаться у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, но обычно мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановление трудоспособности. • Пребывание в тяжелом и крайне тяжелом состоянии более 6 - 12 ч почти всегда свидетельствует о тяжелой ЗЧМТ и отягощает прогноз.

Стволовые симптомы l всегда сопутствуют тяжелой травме мозга. l Первичные стволовые симптомы острого периода ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что типично для диффузного отека мозга. l Вторичные являются дислокации симптомы отличаются результатом сдавления (смещения) ствола нарастанием и мозга и последующей нарастающей гипертензией. l Выраженность и динамика характеризуют тяжесть повреждения мозга. l Регресс или прогрессированне стволовых симптомов характеризует тяжесть ЗЧМТ.

Симптоматика • Нарушено сознание • Витальные функции: сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, • Мышечный тонус понижен (болтающаяся голова) или повышен (горметонический синдром или ранняя контрактура по Давиденкову). • приступы тонических судорог и перемежающийся тонус (дистония). • Функции глазодвигателей нарушены: диссоциированный нистагм глазных яблок, парез глазодвигательных мышц.

специальная карта наблюдения догоспитальный период u регистрируются в динамике следующие основные показатели: u состояние сознания, u зрачков (величина, форма, реакция на свет), u мышечный тонус, u пульс, АД, дыхание, u температурная реакция, u двигательная активность. u

Ушиб мозга средней степени (соответствует среднетяжелой ЗЧМТ) n n n длительность потери сознания от нескольких десятков минут до 4 - 6 часов. Интенсивная головная боль, многократная рвота, расстройство психики. Возможны преходящие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, субфебрилитет. Выражены оболочечные и некоторые стволовые симптомы: нистагм, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, имеются патологические знаки. Очаговые симптомы: глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, нарушение речи, чувствительные расстройства. Этому могут сопутствовать переломы костей черепа и выраженное субарахноидальное кровоизлияние. Перечисленные симптомы сглаживаются на протяжении 3 - 5 недель. Однако они могут оставаться и более длительное время.

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) n n n Выключение сознания от нескольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориентировки и грубых психических расстройств. У части больных развивается выраженный, но, как правило, обратимый корсаковский синдром. Часто двигательное возбуждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первичностволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы. Могут быть подкорковые очаговые признаки: рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Нередко бывают выраженные парезы, нарушения чувствительности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько месяцев) с возможными остаточными явлениями в виде различных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

Сдавление мозга жизненно опасное нарастание общемозговых, очаговых и стволовых симптомов, которые проявляются непосредственно или через некоторое время после травмы. Возникает или углубляется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопровождающиеся повторной рвотой и психомоторным возбуждением; появляются или углубляются гемипарез, односторонний мидриаз, фокальные эпилептические припадки и др. ; появляются или углубляются брадикардия, парез взора, асимметричный спонтанный нистагм, диффузная гипотония (дистония), повышается артериальное давление, нарушается дыхание.

Причины сдавления l l l внутричерепные гематомы эпидуральные субдуральные внутримозговые вдавленные переломы костей черепа очаги размозжения мозга с перифокальным отеком гигромы пневмоцефалия. гипертензионно-дислокационный стволовой синдром острый подострый хронический, который возникает в результате его сдавления.

Диагностика l l Распознать образующуюся внутричерепную гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения и повторного неврологического обследования больного. Необходимо установить, нарастают или регрессируют симптомы, определить характер и особенность признаков поражения ствола мозга. Основные симптомы: повышение ликворного и артериального давления, брадикардия, гиперемия (или бледность) лица, одышка, затрудненное дыхание, анизокория, снижение мышечного тонуса, оглушенность (или возбуждение, переходящее в патологический сон). Застойные явления на глазном дне. Быстрота развития указанных симптомов!!!

В развитии гематомы выделяют пять стадий: 1) бессимптомная (светлый промежуток) кратковременная длительная 2) гипертензионная: появляются или усугубляются головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение 3) дислокационная: диэнцефальная возникают начальные симптомы дислокации и сдавления верхних отделов ствола → нарастание расстройств сознания, вегетативная дисфункция 4) мезэнцефальная глубокое коматозное состояние с грубыми нарушениями мышечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, артериальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения (утрата реакции зрачков на свет, максимальное сужение или расширение их, анизокория и др. ); 5) бульбарная: остановка дыхания деятельности. и вторичное падение сердечно-сосудистой

Гематомы В зависимости от быстроты развития и смены стадий • острые • подострые • хронические Диагностика гематом Эхо. ЭГ рентгенологическое исследование, АГ и КТ, ЭЭГ черепа

Эпидуральная гематома (артериальная) после перелома костей свода черепа и травматизации средней оболочечной артерии (a. meningea media)

Субдуральная гематома (венозная) после разрыва мозговых вен

Субдуральная гематома n n n в большинстве случаев развивается в связи с травмой черепа; чаще нетяжелой, без переломов костей черепа. возникает вследствие отрыва пахионовых грануляций, надрыва или разрыва крупных вен твердой мозговой оболочки или пиальных вен. Чаще разрыву подвергаются вены, впадающие в верхний продольный синус. Реже источником кровотечения являются затылочные вены, впадающие в поперечный синус.

Источником вторичной геморрагии через длительные интервалы после травмы может стать ложная аневризма ветвей оболочечных артерий, которая формируется при неполном их разрыве

Субдуральные кровоизлияния могут развиваться также у больных с атеросклерозом, чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Наблюдаются в любом возрасте. n Образующаяся в субдуральном пространстве гематома обусловливает сдавление вещества мозга и развитие очаговых симптомов раздражения коры, которое неуклонно прогрессирует и при несвоевременной диагностике почти неминуемо ведет к смерти. n

Острые субдуральные гематомы иногда подвергаются медленной организации, превращаясь, таким образом, в хронические субдуральные гематомы. Последние могут существовать в течение нескольких месяцев, не вызывая проявления локальных симптомов, обусловливая иногда лишь наличие явлений внутричерепной гипертензии.

Ú Эпидуральные гематомы наблюдаются редко. Ú Причиной эпидуральных гематом чаще всего бывает закрытая травма черепа с разрывом крупных ветвей оболочечных артерий, а иногда и с разрывом диплоических ветвей этих артерий в эпидуральном пространстве Ú Течение эпидуральных гематом бывает острым, подострым и хроническим (иногда латентным).

Характерен относительно длительный светлый период между моментом травмы и первыми клиническими симптомами (от 2 - 3 мес до нескольких лет). n Заболевание начинается с головной боли, развития оболочечного синдрома; затем появляются симптомы нарастающей внутричерепной гипертензии с застойными явлениями на глазном дне, n иногда с локальными симптомами сдавления мозга (контралатеральные параличи, судороги и др. ). n

Необходимо иметь в виду развитие двухкамерных гематом, располагающихся эпи- и субдурально Лечение только хирургическое — удаление гематомы

Переломы (трещины) костей черепа • нередко соответствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. • Параличи глазодвигательных мышц, черепных нервов указывают на повреждение основания черепа. • Трещины основания черепа могут проходить через около носовые пазухи (лобную, решетчатой кости), среднее ухо. • В этом случае их условно относят к открытым повреждениям. • Наибольшая опасность инфекции возникает в случае разрыва твердой мозговой оболочки и истечения цереброспинальной жидкости через нос или ухо. • Истечение мозгового детрита — показатель травмы крайней тяжести.

Переломы основания черепа l l Различают переломы передней, средней и задней черепных ямок. Переломы основания черепа бывают самостоятельным повреждением или продолжением перелома свода и лицевого черепа. Направление возникших при этом трещин может быть самым разнообразным: поперечным и продольным. В большинстве случаев трещины идут через костные отверстия и каналы.

Переломы передней черепной ямки • проходят через решетчатую кость или верхнюю стенку орбиты. • Основные симптомы: истечение крови, ликворная ринорея → гипаносмия • Ретробульбарное кровоизлияние → очковая гематома, экзофтальм и офтальмоплегия. • Односторонний амавроз служит симптомом очень редкого перелома, проходящего через канал зрительного нерва. • В некоторых случаях, если в результате травмы появляется сообщение между околоносовой пазухой и внутричерепным пространством, в последнее проникает воздух (пневмоцефалия).

Переломы средней черепной ямки l l l обычно поперечные - часто трещина пирамиды височной кости, проникающей в барабанную полость уха. Симптомы перелома: при разрыве барабанной перепонки → истечение крови, изредка ликвора. При сохранности гематотимпанон при отоскопии Кровь через слуховую (евстахиеву) трубу может проникать в носоглотку, заглатываться и давать кровавую рвоту. Повреждение лицевого и слухового нервов. При распространении трещины на клиновидную пазуху и турецкое седло, возможно повреждение кавернозного синуса и проходящих в нем сосудов и нервов.

Переломы задней черепной ямки l l l l чаще всего проходят через блюменбахов скат и большое затылочное отверстие. крайне тяжелые явления ушиба ствола с будьбарным параличом Переломы свода черепа линейная трещина вдавление. трещина → вскрытие вен диплоэ, повреждение прилегающих сосудов твердой мозговой оболочки, синусов. отломки вдавленного перелома → оболочки, сосуды, вещество мозга.

Лечение начинают сразу на месте происшествия судьба больного, особенно с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой часто зависит от мер, принятых в первые минуты и часы госпитализация

Консервативное лечение l l l Терапия отека мозга Поддержание витальных функций Терапия психомоторного возбуждения, судорожного синдрома Улучшающие микроциркуляцию Антигипоксанты Ангиопротекторы, ангиорегуляторы Регуляторы и стимуляторы метаболизма Ноотропы Анальгетики Вегетотропные КЩР

u u u Терапия геморрагического синдрома купируется следующими средствами: 10% хлорид кальция — 10 мл внутривенно, 1% викасол — 1 мл внутримышечно, аскорбиновая кислота — 2 мл внутривенно или внутримышечно. ингибиторы протеиназ — трасилол (или контрикал) 25 тыс. ед. капельно на физиологическом растворе через 12 ч 5% аминокапроновая кислота — 100 мл внутривенно, капельно через 6 ч.

При массивных субарахноидальных кровоизлияниях повторные люмбальные пункции с активным промыванием ликворных пространств физиологическим раствором, ликворный дренаж с выведением в течение суток 200 - 300 мл ликвора → ускоряет санацию предупреждает асептический арахноидит Терапия соматических осложнений Парентеральное питание

• Дифференцированное лечение острого периода тяжелой ЗЧМТ • Первые пять суток в реанимационном отделении. • В день поступления рентгенография черепа и люмбальная пункция. • При нарастании или появлении очаговой неврологической симптоматики, оглушенности больного, развитии судорожного синдрома срочная консультация нейрохирурга.

Оперативное лечение n при внутричерепной гематоме любой локализации выполняется без учета противопоказаний. n Эксплораторные фрезевые отверстия накладываются даже в терминальной стадии.

Острая закрытая спинальная травма Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0, 3% от общего количества всех повреждений. Однако тяжесть этого вида травмы и длительность связанной с ней инвалидности заставляет уделять ей большое внимание.

3 группы закрытых спинальных травм: 1) повреждение только позвоночника без содержимого позвоночного канала; 2) повреждение позвоночника и спинного мозга или конского хвоста; 3) повреждение только спинного мозга.

o Первая группа - травматолог-ортопед o Вторая — нейрохирург при участии невропатолога, травматолога, уролога и других специалистов o Третья — невропатолог и нейрохирург

l l l l l клинические формы поражений спинного мозга сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), над- и подоболочечные кровоизлияния (гематорахис), эпидуральные кровоизлияния, субарахноижальные кровоизлияния, травматические радикулиты.

Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует еще иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости или перерывом спинного мозга, динамическим сдавлением спинного мозга и его корешков.

ДИАСХИЗ - спинальный шок - обратимые функциональные изменения травмированных сегментов, как парабиотическое (охранительное) состояние. Обратимость этих изменений — один из основных факторов восстановления утраченных функций и в той или иной мере последующего выздоровления. Неосложненный спинальный шок продолжается 15 - 20 дней, в отдельных случаях — 4 - 8 недель. спинальный шок может обусловливать «физиологический» перерыв спинного мозга, нередко трудно отличимый в первые дни и недели от «анатомического» перерыва спинного мозга.

Характеристика клинических форм n n n n n Сотрясение спинного мозга. обратимые функциональные изменения по типу парабиоза или запредельного торможения. преходящие парезы, преходящие расстройства чувствительности расстройства функций тазовых органов. Длительность — от нескольких минут и часов до 2 - 3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения; . Ликвор, как правило, не изменен. Примесь крови в ликворе указывает на возможность ушиба спинного мозга. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Ушиб спинного мозга • Сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияния и пр. ) с функциональными изменениями - диасхизом • парезы, • расстройства чувствительности • расстройства функций тазовых органов. • примесь крови в ликворе — признак субарахноидального кровоизлияния – • не приводит к сдавлению спинного мозга и его корешков. • Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.

Косвенным указанием на возможность ушиба спинного мозга и его сдавления могут служить рентгенографически обнаруживаемые переломы дужек и тел позвонков со смещением по направлению к позвоночному каналу Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга происходит главным образом за счет регресса спинального шока, ликвидации отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств, а также благодаря компенсации нарушенных функций высшими отделами ЦНС. Сроки восстановления функций пропорциональны тяжести ушиба спинного мозга.

• При тяжелом ушибе спинного мозга различная степень восстановления двигательной чувствительной сферы и нарушенных функций тазовых органов наступает в среднем к 3 -й неделе, при значительных анатомических повреждениях — к 4 - 5 -й неделе • Раньше других восстанавливаются рефлексы, появляются патологические рефлексы: пониженный тонус мускулатуры парализованных или паретичных конечностей сменяется спастическим ее состоянием.

Сдавление спинного мозга Острое Постепенное со светлым промежутком üзакрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков по направлению к позвоночному каналу. Перелом дужек → заднее сдавление Перелом тел → переднее сдавление

Грыжи межпозвонковых дисков → переднее или боковое сдавление а) по динамике: острые хронические; б) по направлению: центральное латеральное в) по уровню: цервикальное, торакальное, люмбальное г) эпидуральные гематомы: ранние и поздние. д) образование рубца е) кистозно-слипчивый арахноидит ж) эпидурит з) костная мозоль при консолидации перелома

l l Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков — это сдавление. нарастающее при движениях позвоночника и обычно резче выраженное к концу дня В основе динамического сдавления патологическая подвижность ПДС позвонков, дисков и связочного аппарата.

Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг) • чаще серое вещество, преимущественно в • • области задних рогов. «трубчатая гематомиелия» Клиническая картина локализация кровоизлияния - чаще шейное и поясничное утолщение распространение по длиннику и поперечнику спинного мозга. диссоциированные расстройства чувствительности сегментарного характера параличи по периферическому типу могут наблюдаться тазовые нарушения.

Диагностические обследования • Рентгенологическое Нормальная рентгенограмма не исключает спинального повреждения • Ликворологическое исследование с ликвородинамическими пробами • Электромиография и магнитная стимуляция • Нейровизуализационные методики

Клиническая характеристика уровней повреждения u u u Повреждения спинного мозга в шейном отделе очень тяжелы и характеризуются высокой смертностью в первые часы и дни после травмы. При поражении верхнего шейного отдела до 4 шейного сегмента включительно смерть может наступить от паралича дыхания и нарушения регуляции температуры тела. При поражении на уровне 5 шейного сегмента частично сохраняются функции мышц надплечья, а также сгибание в локтевом суставе: нарушение чувствительности начинается с нижних отделов шеи. При поражении на уровне 6 шейного сегмента сохраняются функции мышц плеча, сгибание в локтевом суставе, тыльное разгибание кисти. При поражении на уровне 7 шейного сегмента сохраняются функции мышц плеча, предплечья и частично кисти. При поражении на уровне 8 шейного сегмента и ниже функции рук полностью сохраняются.

Клиническая характеристика уровней повреждения Уровень повреждения грудной локализации хорошо определяется по верхней границе расстройства чувствительности. При верхнегрудном поражении выключаются функции межкостных мышц и дыхание осуществляется только за счет диафрагмы, иннервируемой из 4 шейного сегмента. u Нижнегрудной отдел - поясничное утолщение и нижний паралич остается вялым не только в острой, но и в хронической стадии процесса. u Поясничный отдел - корешки конского хвоста. u

Принципы консервативного лечения Первая помощь и транспортировка n фиксация шейно-грудного отдела позвоночника. n Транспортировка на щите, но под тело следует положить мягкую ткань, из карманов вынуть жесткие предметы и распустить стягивающие части одежды. n при переломах шейного отдела позвоночника противопоказана интубация. n Для респираторной поддержки накладывают трахеостому. n Степень наполнения мочевого пузыря – катетеризация n Вытяжение (после консультации и заключения ортопеда).

Принципы консервативного лечения ► ► ► Основа ухода — профилактика ypoceпcиca правильное выведение мочи. Нарушенное мочеиспускание у большинства спинальных больных восстанавливается через 2 — 4 недели после травмы. Трудности возникают в остром периоде. К наложению надлобкового свища прибегают в редких случаях. Обычно в первые 1 — 2 недели применяют трехкратную катетеризацию (не допускать перерастяжения и потери тонуса детрузора!) или постоянный катетер. При катетеризации должны строго соблюдаться правила асептики, мочевой пузырь систематически промывается растворами антисептиков, в полость пузыря вводятся антибиотики. Через 2 — 3 недели можно начать попытки опорожнения пузыря без катетера. Для этого прибегают к выдавливанию мочи, вызывая опорожнение пузыря давлением пальца, введенного в прямую кишку.

l l Пролежней Опорожнение кишечника, в случае необходимости осуществлять его посредством механической очистки прямой кишки. Антибиотики Питание: большое количество белков, витамины

Оперативное лечение n n Цель — устранение сдавления жизнеспособных участков поперечника спинного мозга, улучшение условий крово- и ликворообращения, устранение трофических влияний на уровне повреждения и в смежных сегментах. может уменьшить тяжесть резидуальных явлений и изменить прогноз больного.

Оперативное вмешательство n n показано в при рентгенологических указаниях на внедрение костных фрагментов в просвет позвоночного канала, при нарушении проходимости субарахноидального пространства, при частичных повреждениях с вторичным углублением неврологических симптомов. В ряде случаев оперативное вмешательство может носить эксплоративный характер, так как с уверенностью исключить наличие жизнеспособной ткани спинного мозга можно только при массивных переломах позвоночника с нарушением непрерывности позвоночного канала.

Оперативное вмешательство n n n следует производить в ранние сроки, когда еще можно рассчитывать на восстановление функций сдавленной, но не разрушенной ткани мозга. обычно начинают с вытяжения, Отсутствие эффекта от вытяжения является дополнительным доводом в пользу оперативного вмешательства.

Позднее хирургическое вмешательство l Абсолютные показания к поздней ламинэктомии возникают при вторичном углублении неврологического дефицита и наличии признаков спаечного сдавления спинного мозга. l может дать положительный результат за счет восстановления нормальной ликвороциркуляции и устранения компресии спинного мозга.

Реабилитационную терапию следует начинать, как только это позволит состояние больного

Травматическая эпилепсия • развивается после черепно-мозговой травмы, которая играет роль каузально-патогенетического фактора, а клиника представлена устойчивыми и постоянными эпилептическими припадками, Л. Л. Рохлин (1948) • у взрослых черепно-мозговая травма осложняется эпилепсией в 14, 7% случаев, А. И. Болдырев (1971) • Винкен и Брайен (Р. J. Vinken, G. W. Briyn, 1974) • легкая черепно-мозговая травма - в 7% случаев; • черепно-мозговая травма средней тяжести в 10% случаев; • тяжелая - в 38% случаев; • черепно-мозговая травма с разрушением вещества мозга, осложненная геморрагией и инфекцией – в 67% случаев.

• Ранняя травматическая эпилепсия – в первые 3 мес. после травмы • Поздняя - в первые 3 -6 мес. после травмы. Клиника полиморфная: – чаще фокальные припадки (моторные, реже сенсорные припадки) с вторичной генерализацией. – Психомоторные припадки встречаются в 15— 20% случаев. – Большинство исследователей отрицают возможность возникновения малых припадков даже у детей.

Типы течения травматической эпилепсии Л. Л. Рохлин (1948) l l l резидуальное (с тенденцией к прекращению припадков); стационарное (стабилизация припадков по частоте и вьраженносги); прогредиентное, или злокачественное (систематическое повторение припадков и усложнение симптоматики).