Нейростоматологічні захворювання Проф Лисенюк Віктор Павлович Кафедра неврології

Нейростоматологічні захворювання Проф. Лисенюк Віктор Павлович Кафедра неврології та реабілітаційної медицини Національний медичний університет

План лекції: 1. Систематизація нейростоматологічних захворювань. 2. Ураження тригемінальної системи. 3. Прозопалгії різного генезу. 4. Обстеження хворих з прозопалгіями та та принципи протибольового менеджменту. 5. Приклади неврогенного, соматичного, міогенного, судинного та психогенного лицевого болю.

НЕЙРОСТОМАТОЛОГІЯ – це розділ медицини, який займається вивченням та лікуванням неврогенної патології ротової порожнини та щелепно -лицевої ділянки.

СИСТЕМАТИЗАЦІЯ НЕЙРОСТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ n Ураження трійчастого нерва – G 50: n Ураження лицевого нерва – G 51: n Ураження інших черепних нервів – G 52: n Прозопалгії різного генезу: n Гіперкінези і дискінезії обличчя:

Ураження трійчастого нерва – G 50: Невралгія трійчастого нерва (G 50. 0) Атипова невралгія трійчастого нерва (G 50. 1) Невропатія трійчастого нерва та його гілок (G 50. 8) Постгерпетичне ураження трійчастого нерва (G 53. 0) Ураження інших черепних нервів – G 52: Невралгія язикоглоткового нерва (G 52. 1)

Прозопалгії різного генезу: Одонтогенний лицевий біль (G 50. 1 або G 50. 8) Міофасціальний больовий синдром обличчя (M 79. 1) Пучковий (кластерний) головний біль, хронічна пароксизмальна гемікранія (G 44. 0) Скроневий (гігантоклітинний) артеріїт (M 31. 6) Лицевий біль при офтальмологічних та ЛОРзахворюваннях Стомалгія, глосалгія (К 14. 6) Атиповий (психогенний) лицевий біль (F 45. 4)

Генез лицевого болю: n Неврогенний: n Соматичний: n Міогенний: n Судинний: n Психогенний:

Обстеження хворих з прозопалгіями n анамнез n фізикальне обстеження n інструментальні дослідження

Щоденник лицевого болю 1)локалізація; 2)характер; 3)інтенсивність; 4)перебіг; 5)тривалість і періодичність нападів; 6)супутні симптоми; 7)поведінка під час нападу; 8)провокуючі та полегшуючі фактори; 9)початок захворювання; 10)супутні захворювання і стани.

NB! В результаті такого обстеження треба вирішити: n Локалізація джерела болю (1). n Виявлення деаферентаційного (невропатичного) болю (2). n Аналіз актуального психоемоційного стану. )3(٭ _____ -٭ висока персональна значимість обличчя в схемі тіла людини визначає психогенний компонент прозопалгій

Принципи протибольового менеджменту n n n Усунення джерела болю й відновлення ушкоджених тканин. Гальмування активності ноцицептивної системи. Активація антиноцицептивної системи. Вплив на процеси взаємодії ноцицептивної та антиноцицептивної систем (ворітний контроль болю). Вплив на психоемоційні компоненти болю.

G 50. 0. НЕВРАЛГІЯ ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА (tic dolorosus) – це типовий приклад неврогенного лицевого болю. Серед інших видів головного і лицевого болю зустрічається в 57%. Хворіють частіше жінки (5: 3) старше 40 років. Відрізняється тяжким перебігом.

T R I G E M I N A L S Y S T E M

Тригемінальна невралгія переважно центрального генезу − компресія корінця V нерва в мостомозочковому куті аномально розташованою судиною (артерією або веною), судинною аневризмою або мальформацією, рідше пухлиною (невринома слухового нерва).

Тригемінальна невралгія переважно периферичного генезу

Незалежно від генезу, при тригемінальній невралгії формується патологічна функціональна система (алгогенна) – у стовбурі мозку виникає так званий “генератор патологічно підсиленого збудження”, а на периферії з’являються тригерні пункти. Тому ефективні протиепілептичні препарати, а не аналгетики.

G 50. 0. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА n n n Тригемінальна тріада: Больові пароксизми – больові простріли в зоні іннервації гілок трійчастого нерва, тривалість нападів від секунд до 1 -2 хв. Больові тики – гіперкінези м’язів обличчя (на ЕМГ виявляються завжди) Тригерні пункти – на шкірі обличчя частіше в ділянці губ, підборіддя, носа, а також в ротовій порожнині

RED FLAGS!! У випадках “невралгії трійчастого нерва”, коли: n n n Хворий молодший за 40 років. При неврологічному обстеженні виявляється додаткова симптоматика. Больовий синдром змінив свій характер протягом останнього часу. Треба призначити МРТ голови з детальним дослідженням задньої черепної ямки, щоб виключити розсіяний склероз або пухлину.

G 50. 0. ЛІКУВАННЯ n n n Блокатори натрієвих каналів: Сarbamazepine старт 100 мг х 2 -3 р/д до 300 мг х 5 р/д; Phenytoin (Dilantin) 100 мг х 2 р/д до 100 мг х 4 р/д; Lamotrigine (Lamictal) 25 мг х 2 р/д до 200 мг х 2 р/д. ГАМК-ергічні: Gabapentin (Нейралгін) 300 мг х 3 р/д до 900 мг х 4 р/д; Baclofen (Lioresal) 10 мг х 2 р/д до 20 мг х 4 р/д; Clonazepam 0, 5 мг х 2 р/д до 2 мг х 4 р/д. Антидепресанти: Amitriptyline 25 -150 мг/добу (активація моноамінергічних механізмів антиноцицепції). В резистентних випадках вдаються до радіочастотної терморізотомії або мікроваскулярної декомпресії корінця трійчастого нерва.

G 50. 8. НЕВРОПАТІЯ ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА ТА ЙОГО ГІЛОК – на відміну від невралгії супроводжується мієлінопатією, аксонопатією або судинними порушеннями стовбура нерва. Як результат виникають невральні порушення чутливості, моторно-рефлекторні та вегетативно-трофічні розлади. Біль тупий і постійний, часто супроводжується парестезіями і відчуттям затерплості.

Найчастіші причини травматичних невропатій гілок трійчастого нерва n n n стоматологічні маніпуляції з ускладненями (травматичне видалення зубів, проштовхування пломбувального матеріалу за верхівку кореня, травмування нервів під час анастезії та щелепно-лицевих операцій); травма щелепно-лицевої ділянки із залученням нерва; операції на приносових пазухах та підочноямковому каналі.

G 50. 8. Клінічні форми: n n n Невропатія нижнього альвеолярного нерва. Невропатія підборідного нерва. Невропатія щічного нерва. Невропатія язикового нерва. Невропатія верхнього альвеолярного нерва. Найчастіше травмується нижньоальвеолярний нерв при екстракції третього моляра, підборідний – екстракція другого премоляра.

RED FLAGS!! Гострі токсико-травматичні невропатії під час стоматологічних маніпуляцій. Клініка: Дуже сильний біль і затерпання. Заходи невідкладної допомоги 1. Негайно припинити введення пломбувального матеріалу або іншу маніпуляцію. 2. Для декомпресії нерва: преднізолону 40 мг + еуфіліну 2, 4% - 5, 0 + глюкози 40% - 20, 0 внутрішньовенно, димедролу 1% - 1, 0 та лазиксу 2, 0 внутрішньомязово.

G 53. 0. ПОСТГЕРПЕТИЧНА ТРИГЕМІНАЛЬНА НЕВРАЛГІЯ – це лицевий біль невропатичного типу, котрий продовжується більше 3 місяців після завершення герпетичних висипань. Загалом частота виникнення після перенесеного Herpes zoster – 9 -14%, у хворих старше 70 років – 70%.

У разі герпетичного гангліоневриту трійчастого нерва, як правило, уражується перша гілка. Така вибірковість пояснюється тим, що у людини трійчастий нерв утворився в результаті злиття двох нервів тварин – n. ophthalmicus profundus і n. maxillomandibularis. Тому у людини трійчастий вузол часто буває подвійним.

G 53. 0. КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА n n n Біль у зоні ураження певної гілки V нерва Порушення чутливості Зниження рефлексів (рогівковий, надбрівний) Вегетативно-трофічні розлади (ангіотрофоалгічний синдром) Можуть утворюватись ерозії рогівки за рахунок порушення мигального рефлексу

G 53. 0. ЛІКУВАННЯ n n n n В гострому періоді показаний Acyclovir 800 мг х 5 р/д протягом 7 -10 днів. Це може запобігти розвиткові постгерпетичної невралгії. Антиконвульсанти: Сarbamazepine старт 100 мг х 23 р/д до 300 мг х 5 р/д; Phenytoin 100 мг х 2 р/д до 100 мг х 4 р/д. ГАМК-ергічні: Gabapentin (Нейралгін) старт 300 мг х 3 р/д до 900 мг х 4 р/д. Антидепресанти: Amitriptyline 25 -150 мг/добу (активація моноамінергічних механізмів антиноцицепції). Аплікації локальних анестетиків: 2, 5% Lidocaine мазь тощо. Крем з Capsaicin (виснаження запасів субстанції Р в сенсорних волокнах). В резистентних випадках вдаються до щотижневого ендолюмбального уведення метилпреднізолону.

ОДОНТОГЕННИЙ ЛИЦЕВИЙ БІЛЬ – тобто обумовлений патологією зубо-щелепної системи Якщо виключені діагнози “G 50. 1. Атипова невралгія трійчастого нерва” або “G 50. 8. Невропатія трійчастого нерва та його гілок”, мова йде про СИМПТОМАТИЧНИЙ ОДОНТОГЕННИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ NB! Завдяки багатству іннервації зубів, участі соматичних і вегетативних волокон, зубний біль один з найбільш тяжких і нестерпних.

Зони лицевого болю у разі захворювання зубів

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ОДОНТОГЕННОЇ ПРОЗОПАЛГІЇ n n n Тригемінальна тріада відсутня. Постійний біль, часто пульсівний, продовжується годинами, провокується температурними подразненнями, переходом в горизонтальне положення, настанням ночі. Больові напади не обриваються, а стихають поступово. У більшості випадків хворі вказують місце, з якого біль поширюється. Зміна характеру болю залежно від загострення патологічного процесу в зубощелепній системі. Відсутність ефекту від антиконвульсантів.

Як лікувати одонтогенну прозопалгію?

M 79. 1. МІОФАСЦІАЛЬНИЙ БОЛЬОВИЙ СИНДРОМ ОБЛИЧЧЯ (Больова дисфункція скроневонижньощелепного суглоба, синдром Кóстена, artralgia mandibularis) – проявляється ниючим однобічним болем в передвушній ділянці, підсилюється під час жування, відкривання рота, може іррадіювати у вухо, скроневу, підщелепну ділянку, шию.

James Costen (американський ЛОРлікар) вважав, що це артралгічний і невралгічний синдром (artralgia mandibularis) внаслідок неправильного прикусу. Пізніше була підтверджена причина цієї патології, але больовий синдром виявився м’язового походження. На боці передчасного контакту зубів вражаються крилоподібні м’язи, а на протилежному – жувальний і скроневий.

В залежності від локалізації МФТП біль може бути у різних ділянках обличчя

M 79. 1. ДІАГНОСТИКА n n Локалізація болю залежить від уражених м’язів. Біль підсилюється при рухах нижньої щелепи. Відкривання рота обмежене, хоча сам хворий про це може і не знати (трьохфаланговий тест) При пальпації жувальних м’язів виявляються МФТП, які дають локальний біль, судомну реакцію (тризм), а також типовий відбитий біль.

Сучасні методи інактивації МФТП n n n n Кріотерапія + розтягування м’яза Ін’єкція анестетика + розтягування м’яза Ішемічна компресія Лінійно-точковий масаж ПІРМ Акупунктура Ультрасонопунктура

ПІР м’язів, які піднімають нижню щелепу (m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus med. ).

ПІР латерального крилоподібного м’яза.

M 31. 6. СКРОНЕВИЙ (ГІГАНТОКЛІТИННИЙ) АРТЕРІЇТ – це системне захворювання, яке виникає у старшому віці та характеризується запальними інфільтратами з лімфоцитів і гігантських клітин в стінках артерій голови. Як результат може виникати їх стенозування або навіть оклюзія.

M 31. 6. КЛІНІКА n n Варіабельність клінічних проявів: швидка стомлюваність, зниження апетиту, підвищення температури тіла, міалгії, артралгії тощо. Можливий біль у скроневій ділянці. Погіршення зору. Часто єдина скарга – біль під час жування (pain on mastication) – це ішемічний біль жувальних м’язів за типом “переміжної кульгавості”.

RED FLAGS!! Найбільш небезпечні ускладнення: – сліпота (ураження а. ophthalmica); – інсульт. Виникають в 10 -40% нелікованих випадків. n

M 31. 6. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ Дебют хвороби у віці 50 років і старше. n Локалізований головний біль іншого характеру ніж той, що був раніше. n Аномальна скронева артерія: болюча, звивиста, ущільнена, пульсація знижена. n ШОЕ ≥ 50 мм/год. n Діагноз повинен підтверджуватись біопсією скроневої артерії. n

M 31. 6. ЛІКУВАННЯ n Для попередження втрати зору негайно призначають великі дози кортикостероїдів: преднізолон 60 мг/добу протягом в середньому 4 тижнів з поступовим зменшенням до 5 -10 мг/добу.

F 45. 4. АТИПОВИЙ (ПСИХОГЕННИЙ) ЛИЦЕВИЙ БІЛЬ – це різновид психогенного болю, у разі якого відсутні периферичні механізми його реалізації, основне значення набувають центральні механізми болю, котрі тісно пов’язані з депресією. Депресія може бути як невротичного генезу, так і при ендогенній психічній патології.

F 45. 4. ПАТОГЕНЕЗ Остаточно не з’ясований. Припускають, що депресія обумовлює зниження активності антиноцицептивних систем мозку за рахунок змін нейротрансмітерної регуляції в ЦНС.

F 45. 4. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ. n n n Відсутні клінічні прояви характерні для інших видів прозопалгій (тригемінальна тріада, порушення чутливості, міофасціальні, судинні розлади тощо). Невідповідність ділянок болю анатомічним зонам іннервації. Незвичайність скарг і примхливість характеру болю. Виражені емоційні прояви, особливо депресивної спрямованості. Фіксація на неприємних і больових відчуттях.

F 45. 4. ЛІКУВАННЯ n n Психотерапія. Антидепресанти.

Дякую за увагу!