Нейросонография новорожденных и детей раннего возраста Е А

Нейросонография новорожденных и детей раннего возраста. Е. А. Мартьянова

Этапы развития нейросонографии • Одномерная эхоэнцефалография (Мметод, L. Leksell, 1955) • Двумерный В-метод (режим реального времени) • Современные ультразвуковые технологии (дуплексное и триплексное ЦДК) • ЭДК – оценка низкоскоростных потоков на микроциркуляторном уровне

Нейросонография - ультразвуковое исследование головного мозга ребёнка. Стандартная методика: -УЗИ головного мозга младенца через незаращённый родничок и чешую височной кости с обеих сторон. -Транскраниальное УЗИ через определённые области черепа(точки сканирования) в горизонтальных, вертикальных и фронтальных плоскостях исследования. Специальные методики: -УЗИ головного мозга через фрезевые отверстия, трепанационные дефекты, разошедшиеся швы черепа и др. УЗ-окна, а также с помощью водного болюса(баллона с водой) и УЗ-контрастирования. -Интраоперационное УЗИ проводится во время нейрохирургических операций.

Нейросонография Достоинства метода: 1) возможность оценки структуры головного мозга в 1) режиме реального времени 2) относительно безвреден 2) 3) позволяет осуществлять принцип «аппарат к 3) больному» (наличие переносной и передвижной аппаратуры) 4) возможность проведения многократных исследований 4) для мониторинга внутричерепного состояния 5) не требует специальной подготовки пациентов 5) 6) экономически доступен 6) Но результаты нейросонографии во многом зависит от -квалификации врача -качества аппаратуры -архивирования получаемых изображений

Нейросонография Для проведения УЗИ головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста могут быть использованы любые современные ультразвуковые аппараты, работающие в режиме реального времени и снабженные датчиками секторного сканирования с частотой 5 -7, 5 МГц. Датчик 5 МГц - универсальный у большинства МГц новорожденных и детей раннего возраста. Датчик 3, 5 МГц может быть использован при малых МГц размерах переднего родничка, но качество эхографической картины будет более низким. Сканирование с частотой 7, 5 -10 МГц позволяет лучше МГц оценивать процессы в конвекситальных отделах полушарий, а также применяется у недоношенных новорожденных, имеющие маленькие размеры головы.

Нейросонография При описании нормальной и патологической эхо-архитектоники мозга употребляются общепринятые термины: Гиперэхогенность (повышенная плотность) Изоэхогенность (неизменённая плотность) Гипоэхогенность (пониженная плотность) Анизоэхогенность (неравномерная плотность) Анэхогенные образования (жидкостные)

Нейросонография Показания: а) недоношенность (особенно до 35 недель гестации с массой тела менее 1500 г) б) неврологическая симптоматика поражения головного мозга в) травматические повреждения головного мозга (родовая травма, травматические повреждения постнатального периода развития) г) воспалительные заболевания головного мозга д) стигмы дизэмбриогенеза е) гипоксически-ишемические поражения головного мозга

Стандартная методика ультразвукового исследования УЗИ головного мозга через передний родничок (А. С. Иова 1997 г. ) Стандартная методика включает 8 фронтальных (F 0 -F 7) и 4 сагиттальных (S 0 -S 3 - включает левое и правое полушарие) плоскости. F 0 -сканирование на уровне передних отделов обеих лобных долей ЦЕЛЬ-оценка структурного состояния лобно- полюсно-базальных и передне-межполушарных зон мозга

F 0 -сканирование на уровне передних отделов обеих лобных долей

F 0 -сканирование на уровне передних отделов обеих лобных долей 6 5 -гиперэхогенные костные образования: 1 орбитальные части лобной кости, 2 продырявленная пластина, 3 петушиный гребень, 4 типичный “орбитальный компонент”, маркер среза -интракраниально: 5 продольная щель большого мозга, 6 область лобных долей. 1 3 2 4

Стандартная методика ультразвукового исследования F 1 - сканирование через средние отделы обеих лобных и полюса височных долей мозга ЦЕЛЬ – оценка структурного состояния мозга в зоне сканирования Кора головного мозга гипоэхогенная

F 1 - сканирование через средние отделы обеих лобных и полюса височных долей мозга

F 1 - сканирование через средние отделы обеих лобных и полюса височных долей мозга -костные объекты: 1 площадка клиновидной кости, маркер среза 2 малое крыло клиновидной кости, 3 большое крыло клиновидной кости, 6 5 -в полости черепа визуализируются: 4 2 1 3 4 продольная щель большого мозга, 5 обонятельные бороздки, маркер среза 6 борозды конвекситальной поверхности мозга, - боковая щель мозга.

Стандартная методика ультразвукового исследования F 2 - сканирование через задние отделы обеих лобных и средние отделы височных долей мозга ЦЕЛЬ – оценка структурного состояния мозга в зоне сканирования

F 2 - сканирование через задние отделы обеих лобных и средние отделы височных долей мозга

F 2 - сканирование через задние отделы обеих лобных и средние отделы височных долей мозга 3 боковая щель мозга с пульсирующей в ней среднемозговой артерией, маркер среза -основные объекты: 5 1 цистерна перекрёста зрительных нервов ( слегка 3 гиперэхогенная ), маркер среза 2 чешуя височной кости 2 4 1 4 полюса передних рогов боковых желудочков (анэхогенные ), 5 полоска мозолистого тела

Стандартная методика ультразвукового исследования F 3 - сканирование между лобной и теменной долями мозга -основные объекты: - боковые желудочки ( анэхогенные ), - зона межжелудочковых отверстий с сосудистыми сплетениями ( гиперэхогенные), которые направляясь к средней линии, проникают в полость третьего желудочка и соединяются в области его крыши, маркер среза ЦЕЛЬ – оценка структурного состояния мозга в зоне сканирования

F 3 - сканирование между лобной и теменной долями мозга.

F 3 - сканирование между лобной и теменной долями мозга. 6 ножки мозга, 1 прозрачная перегородка, 2 третий желудочек, 1 2 3 сосудистые сплетения, 4 области височных 3 долей, 5 затылочная кость, 4 7 пирамиды височных костей 6 8 циркулярные борозды, 9 спинка турецкого седла 7 8 9 5 зона межжелудочковых отверстий с сосудистыми сплетениями – маркер среза

Стандартная методика ультразвукового исследования F 4 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка ЦЕЛЬ – оценка структурного состояния мозга в зоне сканирования

F 4 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка

F 4 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка -основные объекты: 6 изоэхогенный средний мозг, 1 задние отделы тел боковых желудочков с сосудистыми сплетениями, 7 щель Биша между височной долей и средним мозгом 1 2 2 островки, 3 зрительные бугры, 3 7 6 4 4 гиперэхогенный 5 мозжечок 5 анэхогенная полоска четвёртого желудочка - маркер среза

Стандартная методика ультразвукового исследования F 5 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка Маркером этого среза является УЗ-феномен “звезда” -основные объекты: Боковые фрагменты рисунка “звезды”-сосудистые щели, нижние — пирамидки височной кости и намет мозжечка, верхняя часть-сосудистому сплетению в области задних отделов крыши третьего желудочка. В центре рисунка расположена изоэхогенная зона четверохолмной пластинки. -затылочная кость, -сосцевидные отростки, -полушария мозжечка. ЦЕЛЬ – оценка структурного состояния мозга в зоне сканирования

F 5 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка

F 5 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка 1 изоэхогенная зона четверохолмной пластинки, 2 затылочная кость, 5 сосудистые щели, 6 пирамидки височной кости, 1 8 5 3 сосцевидные отростки, 4 полушария мозжечка. 2 7 намет мозжечка, 7 8 сосудистое сплетение в 3 области задних отделов крыши третьего желудочка. 6 4

Стандартная методика ультразвукового исследования F 6 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка Маркер среза УЗ – феномен «кукла» - гиперэхогенный легко выявляемый объект. - фрагмент намёта мозжечка, - сосудистые сплетения, - кости черепа, - паренхима головного мозга, - средние и задние отделы мозолистого тела, - серп большого мозга

F 6 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка

F 6 - сканирование в области теменной доли, височной и мозжечка 1 паренхима головного мозга, 2 средние и задние отделы мозолистого тела, 5 4 фрагмент намёта мозжечка, 3 серп большого мозга. 5 сосудистые сплетения, 1 2 4 3 - кости черепа.

Стандартная методика ультразвукового исследования F 7 - сканирование в области полюсов затылочных долей Специфического маркера срез не имеет - полюса затылочных долей - задние отделы серпа большого мозга Цель исследования – выявление патологических объектов в затылочно – межполушарной и затылочно – полюсной области

F 7 - сканирование в области полюсов затылочных долей

F 7 - сканирование в области полюсов затылочных долей 1 полюса затылочных долей, 2 задние отделы серпа большого мозга. 1 2

Стандартная методика ультразвукового исследования S 0 - сканирование в срединно-сагиттальной плоскости головы Маркерами среза являются анэхогенные структуры, расположенные строго по средней линии: - третий желудочек, водопровод мозга, четвёртый желудочек. Цель исследования – оценка состояния путей ликворотока и общей эхо – архитектоники мозга в зоне сканирования

S 0 - сканирование в срединносагиттальной плоскости головы

S 0 - сканирование в срединно-сагиттальной плоскости головы 1 прозрачная перегородка 2 большая затылочная 10 цистерна 3 межжелудочковое 6 отверстие 8 7 гиперэхогенная поясная борозда 8 извилины большого мозга, 7 1 9 межножковая цистерна 10 цистерна мозолистого тела, 4 мозжечок 5 инфундибулярный 12 карман третьего желудочка 9 11 мост и его 6 пластинка четверохолмия с её цистерной 3 4 (цистерна вены Галена). 13 2 передняя цистерна 12 гипоэхогенное мозолистое тело 5 11 13 продолговатый мозг.

Стандартная методика ультразвукового исследования S 1 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы. Цель исследования – оценка состояния области таламо-каудальной вырезки (расположенной между изоэхогенной головкой хвостатого ядра и зрительным бугром, который в этой зоне укрыт сосудистым сплетением бокового желудочка, направляющимся в межжелудочковое отверстие). Маркер данного среза - таламо-каудальная вырезка. Необходимость прицельного ее исследования определяется тем, что именно в этой области дольше всего сохраняется герминальный матрикс, являющийся источником большинства геморрагий у недоношенных новорожденных.

S 1 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы

S 1 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы 1 1 изоэхогенная головка хвостатого ядра, 2 зрительный бугор. 2 Маркер данного среза - таламо-каудальная вырезка.

Стандартная методика ультразвукового исследования S 2 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы Цель исследования - изучение всех отделов бокового желудочка - боковой желудочек - анэхогенный, в просвете его тела выявляется гиперэхогенный рисунок сосудистого сплетения с клубком (glomus), расположенным в области треугольника бокового желудочка. Сосудистое сплетение распространяется и в нижний рог бокового желудочка. Маркер этого среза - УЗ-феномен “перстень” типичный рисунок сосудистого сплетения, включающий клубок, подходящие к нему фрагменты сосудистого сплетения, расположенные в области тела и височного рога бокового желудочка.

S 2 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы

S 2 - сканирование в парасагиттальной плоскости головы 1 2 1 боковой желудочек - анэхогенный, 2 в просвете его тела выявляется гиперэхогенный рисунок сосудистого сплетения с клубком (glomus)

Стандартная методика ультразвукового исследования S 3 - сканирование области островка (insula) и оценка состояния периинсулярных ликворных пространств Маркер среза - характерный рисунок островка с циркулярной, центральной и длинной бороздами и короткими извилинами

S 3 - сканирование области островка (insula) и оценка состояния периинсулярных ликворных пространств

S 3 - сканирование области островка Маркер среза - характерный рисунок островка

Стандартная методика ультразвукового исследования Транстемпоральное сканирование TH 0: - височная кость, - конвекситальная поверхность коры височной доли, - борозды конвекситальной поверхности височной доли, - охватывающая цистерна, - крючок височной доли, - внутренняя сонная артерия, - инфундибулярный карман III желудочка, - продольная щель большого мозга, - воронка гипофиза, - основная артерия, - межножковая цистерна, - ножки мозга, - четверохолмная цистерна, - водопровод среднего мозга.

Транстемпоральное сканирование TH 0

Транстемпоральное сканирование TH 0 1 височная кость - продольная щель большого мозга, 2 конвекситальная поверхность коры височной доли, 3 борозды конвекситальной поверхности височной доли, - воронка гипофиза, 6 4 охватывающая цистерна, 8 6 межножковая цистерна, 7 5 крючок височной доли, 5 - основная артерия, 4 - внутренняя сонная артерия, - инфундибулярный карман III 3 желудочка 7 ножки мозга, 8 четверохолмная цистерна, 9 9 водопровод среднего мозга 2 1

Стандартная методика ультразвукового исследования Транстемпоральное сканирование TH 1: - зрительный бугор, - III желудочек, - передний рог гомолатерального БЖ, - передние отделы продольной щели, - лобная кость, - передний рог контралатерального БЖ, - колено мозолистого тела, - сосудистые сплетения, - теменная кость.

Транстемпоральное сканирование TH 1

Транстемпоральное сканирование TH 1 1 передний рог контралатераль ного БЖ, - колено мозолистого тела, 4 зрительный бугор, 5 III желудочек, - передний рог гомолатеральног о БЖ, 5 4 2 сосудистые сплетения, 1 3 теменная кость. 2 - передние отделы продольной щели - лобная кость, 3

Стандартная методика ультразвукового исследования Транстемпоральное сканирование TH 2: - тело гомолатерального БЖ, - прозрачная перегородка, - передний рог гомолатерального БЖ, - передние отделы продольной щели, - лобная кость, - тело контралатерального БЖ, - головка хвостатого ядра, - борозды мозга, - область задних отделов межжелудочкового отверстия (точка соединения сосудистых сплетений) - теменная кость.

Транстемпоральное сканирование TH 2

Транстемпоральное сканирование TH 2 4 тело контралатерального 1 тело гомолатерального БЖ, 2 прозрачная перегородка, 1 3 - головка хвостатого ядра 5 борозды мозга, 2 6 область задних отделов межжелудочкового отверстия (точка соединения сосудистых сплетений) 3 передний рог гомолатерального 6 БЖ, - передние отделы продольной щели, - лобная кость 7 теменная кость. 4 5 7

2 1 3 4 6 5 7 8 9 10 F 3 Измерения 1 – диастаз кость-мозг справа 2 – диастаз кость-мозг слева 3 – глубина межполушарной щели 4 – ширина межполушарной щели 5 – мозговой плащ справа 6 – мозговой плащ слева 7 – косой размер правого БЖ 8 – косой размер левого БЖ 9 – глубина переднего рога правого БЖ 10 – глубина переднего рога левого БЖ

Измерения ТН 1 MD (MS) III желудочек MD (MS) – измерение смещения срединных структур (из большего значения вычитаем меньшее и делим на 2) в норме не более 2 III желудочек – до 4 мм

ТН 2 Измерения VLD (VLS) – измерение тел боковых желудочков на уровне слияния сосудистых сплетений В норме до 15 мм

Измерения Измерение сосудистого сплетения производится в области треугольника на уровне glomus В норме не более 10 мм

Церебральная гемодинамика Оценивается при проведении допплерографического исследования головного мозга

Показания к ДГ • Идентичны показаниям к проведению УЗИ головного мозга (малый гестационный возраст и низкий вес новорожденного, подозрение на внутричерепную гипертензию, быстрый рост головы, повышение гематокрита); • Нормальные результаты Эхо. ЭГ при неврологических нарушениях; • Динамические исследования в процессе терапии (прогноз осложнений: кровоизлияние, ишемия); • Шумы в сердце (незаращение боталлова протока).

Методика ДГ исследования I Поиск сосуда Для оценки артериального кровотока используются артерии: - передняя мозговая (расположена около мозолистого тела и над ним) - средняя мозговая (расположена в сильвиевой щели) - задняя мозговая и основная (расположены в области продолговатого мозга) - внутренняя сонная (направлена от задней стороны продолговатого мозга к мозолистому телу) - вены Галлена (ниже мозолистого тела на сагиттальном срезе) - верхний сагиттальный синус (сразу под родничком) - прямой синус (за мозжечком) - внутренняя яремная (в области яремной ямки) Все перечисленные сосуды и синусы хорошо распознаются при использовании цветного ДГ исследования.

Методика ДГ исследования II Получение ДГ- кривой - маркер устанавливается на просвет сосуда - аудиоконтроль: артериальный кровоток – чёткий артериальный шум, венозный кровоток – ровный дующий. III Получение необходимых показателей Основные: скорость (max, min, сред. ) Основные: индекс резистентности ( N = 0, 7+(-) 0, 05 ) пульсовой индекс (N = 1, 5 +(-) 0, 11) Дополнительные: V-нарастания, V-снижения, Дополнительные: Т-наполнения, Т-изгнания.

Варианты изменений ДГ показателей • Скоростные данные – являются дополнительными для Скоростные данные определения ИР и ПИ. Увеличение ИР - степени ригидности сосуда или сопротивления перфузии. Уменьшение ИР - степени ригидности сосуда. • Снижение индексов (тяжелая асфиксия, отёк мозга) Снижение индексов • Увеличение индексов (внутричерепное кровоизлияние, Увеличение индексов вентрикуломегалия, гематокрита, Ро 2 и Рсо 2, косвенно ВЧД. • Максимальное увеличение индексов и отсутствие диастолической скорости (незаращение боталлова протока). диастолической скорости • Непостоянная систолическая скорость (флюктуирующий тип) - нарушение ауторегуляции, внутричерепное кровоизлияние, ишемическое поражение.