Нейрореаниматология Царенко Сергей Васильевич Москва Никомед —

Нейрореаниматология Царенко Сергей Васильевич Москва

Никомед - Такеда Цераксон Актовегин Эбрантил

Доказанная эффективность Лечение лучше Saver, J. L. , Wilterdink, J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke 2002; 33: 353 [27 th ISC, San Antonio TX, Feb 2002].

Механизм действия Актовегина Глюкоза Рецептор инсулина ИФО Переносчик глюкозы Инсулиноподобное действие актовегина связано с активацией переносчиков глюкозы

Актовегин увеличивает способность к самообслуживанию у больных с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE N=120 1000 мг 4 нед (p <0, 01) Актовегин Плацебо W. M. Herrman, Zeitung Geriatrie, 5 (1992)

Никомед Цераксон Актовегин Эбрантил Пока не про них…

Лекарства не вместо… … а вместе!!!

Кого лечим? ЧМТ Инсульты и аневризмы мозга Опухоли мозга Спинальную травму Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии)

Теоретические позиции Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме Периферический капилляр Просвет сосуда Интерстициальное пространство 65 А Н 2 О Na+ Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка» , а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

Проницаемость стенки церебрального капилляра в норме (ГЭБ) Церебральный капилляр Просвет сосуда 7 А Н 2 О Интерстициальное пространство НО 2 Na+ Белок

Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния

U-shape (Уууу-кривая…) Летальность Параметр (АД, гликемия, СО 2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

Вторичные повреждающие факторы для мозга! р. О 2 : optimum 150 -200 мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum 120 -140 мм рт ст (АД сист 140 -170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) ВЧД : optimum 10 -15 мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО 2)

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Температура: optimum - 34 -35⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО 2: optimum - 38 - 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4, 4 -6, 6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

Вторичные повреждающие факторы для мозга! Натриемия: optimum - 140 -150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum - 270290 ммоль/л Калиемия: optimum – 3, 8 -4, 8 мэкв/л

Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0 -15 mm. Hg

Дислокация мозга Неврологический мониторинг

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень Неврологические поражения признаки ствола Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Уровень поражения ствола Средний мозг Неврологические признаки Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Средний IV-VIII пара мозг (окулоцефамост лические и окуловестибу лярные реакции)

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов Продолговатый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД ( «бради» )

Дислокация мозга Оценка КТ Измерение ВЧД

Дислокация мозга Оценка КТ: зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях» )

Нейровизуализация Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная Опухоль с гематома перифокальным отеком

Нейровизуализация Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Субдуральная гематома Астроцитома с отеком

Нейровизуализация Количественная оценка гидроцефалии

Нейровизуализация Характер повреждений мозгового и лицевого скелета

Дислокация мозга Измерение ВЧД

Перфузия мозга ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Оксигенация мозга Нормальная оксигенация артериальной крови Sj. O 2 = 55 -75% недостаточна для пораженного мозга Цель (p. O 2 арт 150 -200 mm. Hg) достижима только при ИВЛ и ГБО r. SO 2 = 55 -75%

Снижение потребностей мозга в кислороде и нутриентах? ? ? Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома? ? ? Нейровегетативная блокада по Лабори? ? ? Анестетики? ? ? Гипотермия (при 5 -8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

Коррекция метаболических процессов НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ !!! Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов Только при купировании септических проблем Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100%

Коррекция медиаторных механизмов – свет в тоннеле? Холиномиметики Дофаминомиметики ГАМК- эргические препараты Полипептиды Бензодиазепины Нейролептики При наличии признаков угнетения медиаторной системы При точной диагностике уровня поражения: стволовой, подкорковый, полушарный С учетом «знака» симптоматики

Спорные вопросы Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности

Цели гипотермии 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии

Методы гипотермии Введение холодных растворов Наружное охлаждение Внутрисосудистое охлаждение

Принципы диагностики Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в т. ч. спинальной травмы

Принципы лечения Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Ø Оксигенация Ø Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

Догоспитальный этап Диагностика • Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго • Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики • Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы

Догоспитальный этап • Интубация трахеи при Ø нарушениях дыхания Ø массивной аспирации Ø угнетении сознания до комы Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ

Догоспитальный этап § ü ü • Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия

Догоспитальный этап Фиксация позвоночника • Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника – Автотравма – Падение с высоты – Утопление

Догоспитальный этап ИВЛ • Нарушения дыхания • Кома Оксигенация Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Кетамин

Догоспитальный этап Седация и обезболивание Pro: • лучше синхронность с аппаратом ИВЛ • Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД Contra: • затруднена оценка неврологического статуса • Менее стабильна гемодинамика

Аналгоседация «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе? » «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!» Главный вопрос: «Что Вы хотите? » Ø Нейропротекция – нет Ø Снижение ВЧД – да Ø Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mm. Hg Коррекция гемодинамики Коллоиды и кристаллоиды 1, 5 -2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: • норадреналин • допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не менее 90/60 mm. Hg ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mm. Hg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80) / 3 (mm. Hg)

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Возвышенное положение головы (35 -40°) • Синхронность с аппаратом ИВЛ • Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) • Купирование судорог

Противосудорожные препараты Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5 -10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

Противосудорожные препараты Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N. В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)

Догоспитальный этап Мониторинг • Обязательный – АД – ЧСС • Желательный – ЭКГ – Sp. O 2 – Et. CO 2

Принципы госпитализации Первичная госпитализация v нейрохирургические отделения v отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ

Госпитальный этап Диагностика • КТ головного мозга • Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ • УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ • Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи • Анализы крови и мочи на этанол • ЭКГ • Осмотр нейрохирурга, травматолога

Госпитальный этап Экстренные мероприятия • Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия • ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 51, 0 • Коррекция артериальной гипотонии • Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

Госпитальный этап Хирургическая тактика • Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада • Остановка кровотечения из раны головы • Удаление вдавленного перелома • Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит • Устранения обструкции ликворных путей • Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

Госпитальный этап Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mm. Hg (перфузия) и не более 160 /90 mm. Hg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры • Внимание к «критическим» моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

Госпитальный этап Анестезия • ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация Fi. O 2=0, 5 -1, 0 • Комбинированная анестезия: потенциально опасны – галотан (фторотан) из-за церебральной вазодилатации, высокие концентрации ксенона и NO 2 – из-за низкого Fi. O 2 • Но: ксенон – самый перспективный нейропротектор

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия протезирование дыхательных путей и оксигенация • Вспомогательная ИВЛ ь Нормовентиляция (ДО 8 -9 мл/кг при здоровых легких, 5 -8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС) ь Fi. O 2 0, 4 -0, 6 ь P max 35 cm H 2 O • Трахеостомия на 2 -3 сутки после поступления • Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mm. Hg ) - ЦПД 70 -80 мм рт. ст. Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов l. Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии l. Попытка использования вазопрессоров для повышения АД при нарастании ишемии

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. Инфузионные средства – нормо- или Интенсивная терапия коррекция гемодинамики гиперосмолярные кристаллоиды , современные крахмалы – 200/0, 5 и 130/0, 4 ГЭК Дозы: 40 -50 мл/кг в 1 -3 сут, далее – 25 -30 мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать

Госпитальный этап – срочные мероприятия l. При ЧМТ лучше не применять водный раствор 5% глюкозы и КМА, осторожно 20% альбумин Интенсивная терапия коррекция гемодинамики l. Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра Na. Cl l. Коррекция гипернатриемии и гиперосмоляльности только при отсутствии повышения ВЧД l. Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная l. Переливание крови при концентрации Hb менее 100? - 80? ? г/л терапия l. Ограничения на переливания СЗП – коррекция профилактика TRALI гемодинамики l. Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Фраксипарин 0, 3 – 0, 6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА!

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) • При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!) • При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • Повысить Fi. O 2 до 0, 6 -1, 0 Повысить • Ввести гиперосмоляльные препараты (20 -25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, Hyper. НЕС) натрия хлорида, • Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы « 12. 00 – подвиг!. . . » Тот самый Мюнхаузен

Госпитальный этап – срочные мероприятия • Кортикостероиды и салуретики не применяют Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mm. Hg • При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпирическая эскалация) • Система асептики и антисептики

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внутричерепных ГСО • Парентеральное применение АБ • После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – проблема: быть честным или умным? Юридические аспекты – обычай делового оборота?

Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия нутритивная поддержка • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального • Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям • Зонд или гастростома – ваш выбор

Госпитальный этап - отсроченные мероприятия Диагностика и лечение бульбарных расстройств Лечение и профилактика спастических нарушений Лечение афатических расстройств Нейрореабилитация Снятие информационного голода – психической депривации «Вертикализация» больного Смешанная нутритивная поддержка Фармакотерапия

Диагностика бульбарных расстройств Глотание твердой пищи при надутой манжете трахеостомической трубки Глотание чистой воды при надутой манжете Глотание чистой воды при сдутой манжете Глотание подкрашенной воды при сдутой манжете Должны присутствовать обе фазы глотания: произвольная и непроизвольная

Лечение бульбарных расстройств Тренировка глотания разной пищи при надутой манжете Пальцевой массаж рта и глотки Инструментальная стимуляция – миостимуляторы, Вокастим

Деканюляция трахеи Отсутствие нарушений глотания Достаточный уровень бодрствования При трахеоскопии нет трахеомаляции, козырьков, выраженного воспаления внутри и вне трахеи Если есть малейшие сомнения – трубку оставляют во избежание стеноза

Профилактика трахеопищеводного свища «Манжеточный режим» для трахестомической трубки Мягкие зонды, «нежное» их введение Гастростомия при длительном бессознательном состоянии

Фармакотерапия - условия Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов

Никомед Цераксон Актовегин Эбрантил Теперь про них… но не обо всех

Принцип яблока – выход из комы (по О. С. Зайцеву) Продуктивная симптоматика норма Стволовой уровень Полушарный уровень Подкорковый уровень Межполушарное взаимодействие

Медиаторы Повреждение Полушария Ствол Буря Истощение Подкорковые структуры Восстановление

Физиологические основы Острейший период - медиаторная буря (нейротропными средствами лечить можно, но не нужно) «Пауза» - медиаторное истощение (стволовой уровень) Ослабление всех медиаторных систем, в первую очередь холинэргических. Синдромы угнетенного сознания (кома, вегетативный статус) Сниженный мышечный тонус, вялый тетрапарез, угнетение и выпадение сегментарных рефлексов с верхних отделов ствола

Физиологические основы Постепенное и неравномерное восстановление нейротрансмиттерного церебрального «пейзажа» (подкорковый уровень) Преимущественное нарушение двух нейромедиаторных систем: чаще - дофаминэргической и реже холинэргической. Общее для подкорковых поражений: более высокий уровень восстановления сознания - различные виды мутизма.

Физиологические основы Подкорковый уровень: Признаки дофаминэргического угнетения: повышенный мышечный тонус, спастика, тризм, ан- или дизартрия, блокада произвольной активности, гиперсаливация, сальность кожи. Реже раздражение дофаминэргических структур экстрапирамидные гиперкинезы, вегетативные пароксизмы с гипергидрозом, тахикардией, артериальной гипертензией, гипертермией. Еще реже - угнетение холинэргического звена: пониженный мышечный тонус, сухость кожи и слизистых оболочек, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта

Физиологические основы Полушарный уровень: восстановление контакта с пациентом Преимущественное угнетение левого полушария – расстройства речи и памяти (холинэргическая недостаточность). Преимущественное угнетение правого полушария – нарушения «ядра личности» (неспецифичны, иногда ГАМКэргическая недостаточность)

«Знак» симптоматики ( + ) продуктивная Возбуждение, судороги ( - ) негативная Выпадение и угнетение

Принцип яблока (по О. С. Зайцеву) Продуктивная симптоматика норма Стволовой уровень Полушарный уровень Подкорковый уровень Межполушарное взаимодействие

Лечение возбуждения 1. Дополнительная диагностика: Некупированная боль Переполненный мочевой пузырь Артериальная гипоксемия Гиперкапния 2. Если соматическая причина не найдена, то исключают: нейромидин, ПК-мерц, наком, фенотропил, энцефабол, ноотропил, высокие дозы церебролизина

Лечение возбуждения 3. Если лекарств - «провокаторов» нет, то назначают препараты, мягко влияющие на дофаминэргическую передачу: фенибут и бензодиазепины (клоназепам). Дополнительно - диприван (пропофол). 4. При неэффективности - седативные нейролептики: кветиапин (сероквель) и азалептин. 5. Только при неэффективности последних применяют антипсихотические нейролептики: атипичный препарат рисполепт и типичный – галоперидол.

Лечение возбуждения 6. При ряде видов «полушарного» возбуждения, сопровождающегося выраженной дисфорией пациента ( «злобное возбуждение» ) эффективны нестандартные подходы: антиконвульсант депакин, бета-блокаторы (анаприлин, метапролол) и барбитураты (фенобарбитал, тиопентал). При купировании возбуждения важно не торопиться перейти к следующему шагу лечебной стратегии, поскольку для получения эффекта часто нужно не менее 2 -3 дней

Лечение судорожной готовности 1. Подключение не только антиконвульсантов, но ограничение или отмена многих психостимулирующих средств, особенно холиномиметиков. Антиконвульсанты: вальпроаты для генерализованных и карбамазепины для фокальных припадков 2.

Принципы выбора препаратов 1. Учет уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного). 2. Учет «слабого» медиаторного звена. При угнетении нейротрансмиттерной системы проводят замещение ее функций или стимуляцию. При перевозбуждении медиаторной системы назначают средства, «мягко» угнетающие ее функцию.

Принципы выбора препаратов 3. Лечение негативной симптоматики путем стимуляции медиаторных систем и межполушарного взаимодействия. 4. Лечение продуктивной симптоматики путем торможения медиаторных систем, по возможности не нарушая межполушарного взаимодействия. 5. Комплексность воздействия. Одновременное использование лекарств и немедикаментозного воздействия (психостимулотерапии)

Возможные лекарственные средства Стволовой уровень: Цераксон – препарат выбора Подкорковый уровень: Спастика, гиперсаливация: ПК-мерц, наком Сухость кожи, низкий тонус, вялая перистальтика – цераксон Ноотропы (нарастающие дозы), полипептиды (постоянные дозы) Актовегин – препарат выбора!

Возможные лекарственные средства Полушарный уровень «Право» (психика) Цераксон, нейромидин, экселон «Лево» (речь) акатинол-мемантин Дополнительно – полипептиды, ноотропы, антидепрессанты, АКТОВЕГИН

«Тонкости» лечения дефицитарных расстройств 1. Чередование лекарственных курсов 2. Метаболические и ноотропные препараты – в средних и высоких дозах 3. Полипептиды – в малых постоянных дозах 4. Холино- и дофаминомиметики - в постепенно нарастающих дозировках до первых признаков положительного эффекта. 5. Все препараты отменяют при возбуждении и судорогах. Иными словами, больной медленно выходит из комы – врач медленно подбирает дозы препаратов

«Тонкости» лечения продуктивных расстройств 1. Лечение продуктивных расстройств проводят до полного купирования 2. Противосудорожное лечение – это длительная монотонная терапия с осторожными нерезкими изменениями 3. Использование агрессивных нейролептиков, больших доз антиконвульсантов, антидепрессантов и транквилизаторов должно быть резко ограничено из-за отрицательного влияния на процессы восстановления сознания. Предпочтение отдается минимальным терапевтическим дозам этих препаратов, достаточных для купирования продуктивной симптоматики.

Резюме фармакотерапии Больной вошел в кому – «фармакологическая пауза» Больной в глубокой коме – цераксон Больной выходит из комы – ПК-мерц или цераксон (с учетом нейромодальности) + актовегин Больной вышел из комы: актовегин + ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут)+ цераксон ( «правополушарный» ), акатинол ( «левополушарный» )

Цель – выйти из комы быстрее и качественнее

Тяжелый ишемический и геморрагический инсульт

Принципы дифференциальной диагностики Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации

Ишемический инсульт : КТ и МРТ • А, B-диффузионновзвешенная МРТ • C-D – динамика КТ

Тромбоз вен с венозным инфарктом и вторичной геморрагией A, B: FLAIR и T 2 режимы демонстрируют геморрагический инфаркт С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены A C B

Ишемия: FLAIR и перфузионновзвешенный режим МРТ (старые рубцы)

Геморрагический инсульт на КТ

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте Артериальная гипертензия при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001 -2013 при систолическом АД > 200 mm. Hg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mm. Hg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60 -80 mm. Hg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

Особенности ИТ при геморрагическом инсульте – небольшие гематомы Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374 -375 В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mm. Hg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mm. Hg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12, 5 мл – 13, 6% и 36, 3%!!!!

Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT) Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа ** 170 N = 403 160 ** мм рт. ст. 170 150 N = 403 Группа интенсивного лечения 160 Группа стандартного лечения 150 140 Длительность: 24 ч 140 Существенное увеличение гематомы Пропорциональное увеличение гематомы (среднее) 40 * 40 N = 346 * p < 0, 05 ** p < 0, 0001 30 % % 30 20 10 Заключение: ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. Anderson C. S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391 -399 108

Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств Препараты Урапидил (Эбрантил) Фуросемид Фентоламин Глицерола тринитрат Лабеталол Никардипин Гидралазин Метопролол Группа стандартного Группа интенсивного снижения АД 36 (18%) 96 (47%) 44 (22%) 71 (35%) 13 (6%) 33 (16%) 3 (1%) 20 (10%) 5 (2%) 12 (6%) 7(3%) 11 (5%) 7 (3%) 2 (1%) У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил) Anderson C. S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391 -399

Коррекция АД при геморрагическом инсульте - резюме При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? 1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия Лабеталол (альбетор) 3 линия Эналаприл, магнезия сульфат 4 линия Дроперидол? ?

Эбрантил Блокирует постсинаптические α 1 адренорецепторы Регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса Слабый бета-адреноблокирующий эффект Блокирует вазоконстрикцию, вызываемую α 2 адренорецепторами, и не вызывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией

Как правильно использовать эбрантил? Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно Стартовая доза – не менее 50 мг При необходимости повторить через 3 -5 мин Поддерживающая доза – 6 -9 мг/ч

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!!

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. 6. значительное кровотечение, существующее или выявленное в течение последних 6 мес; геморрагический диатез в анамнезе; приеме пероральных антикоагулянтов, например варфарина; наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство); внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное тяжелая неконтролируемая АГ

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма; 8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены); 9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 11. бактериальный эндокардит, перикардит; 12. острый панкреатит; 13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов; 15. новообразование с повышенным риском кровотечения; 16. гиперчувствительность к активному веществу — альтеплазе или любому компоненту препарата.

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить; 18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии; 19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации; 20. судороги при возникновении симптомов инсульта; 21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета; 23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар; 24. количество тромбоцитов, составляющее ≤ 100 000/мм 3; 25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст. , или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД; 26. уровень глюкозы крови ≤ 50 или 400 мг/дл 27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет.

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3 -6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0, 9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно. Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др. ) В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина

7 правило Мэрфи Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию! Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…

Особенности ИТ при ишемическом инсульте Проведение системной и внутриартериальной тромболитической терапии – пока с одинаковым результатом, но есть тенденция к расширению терапевтического окна, особенно при вертебро-базиллярной локализации

Особенности ИТ при ишемическом инсульте При невозможности тромболитической терапии улучшение микроциркуляции: Реополиглюкин – 2 -3 раза Аспирин ГЭК 130/0, 4 Модифицированный раствор желатины (гелофузин)

Артериальная гипертензия при ишемическом инсульте Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Но напомним противопоказания: тяжелая неконтролируемая АГ систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст. , или активная медикаментозная терапия (в/в введение эбрантила) с целью снижения повышенного АД; Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт. ст. ) - первая неделя, не более 150 – на 2 -3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии) При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне

Castillo J. , Leira R. , Garcia M. , et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 520 -527. Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст. : риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6% ü вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% ü средний объем зоны ишемии был на 7, 3 см 3 больше. ü смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% ü ü При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст. : риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5, 5 см 3 больше на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины систолического и диастолического давления – 180 и 100, соответственно.

Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов

Опухоли мозга Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга

Спинальная травма Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS!!!) Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода

Спинальная травма Широкие показания к неинвазивной ИВЛ в раннем и отдаленном периоде

Нейромышечные болезни: БАС, миопатии Неинвазивная ИВЛ – единственный путь для улучшения неврологического прогноза: больные могут годами жить дома!!!

Нейромышечные болезни: БАС, миопатии Показания – снижение ФЖЕЛ менее 50% от нормы Первый опыт в России – 32 больных «Клиники БС»

Восстановление мозга Оптимальный возраст – с 1 года до 14 лет Имеют значение: Нейропластичность Вертикальная и горизонтальная организация структур мозга Баланс нейромедиаторов

Механизмы нейропластичности Спраутинг (отрастание новых аксонов и дендритов) Арборизация (дополнительное ветвление имеющихся дендритов) Изменения синаптической проводимости (альтернативные пути передачи импусльса) Нейрогенез (стволовые клетки – нейробласты – нейроны) Нервные клетки НЕ восстанавливаются!

Вертикальная и горизонтальная организация церебральных структур

Медиаторы нервной передачи и их значение в выборе лекарственной терапии Холинэргическая система Дофаминэргическая ГАМК-эргическая Серотонинэргическая

Восстановление речи и движений Три кита: Речевая активизация : снятие психической дипривации (родственники, музыка, психостимулотерапия), работа логопеда нейропсихолога Физическая активизация: вертикализация, пассивная гимнастика и механотерапия Фармакотерапия

Заключение Сложные клинические случаи: звоните, не стесняйтесь +7 963 7501492 Царенко Сергей Васильевич