Нейропатия срединного нерва Поражение срединного нерва предплечья

Нейропатия срединного нерва • Поражение срединного нерва предплечья проявляется в виде синдрома срединного нерва(n. medianus, отходит двумя корешками от медиального и латерального вторичных пучков плечевого сплетения) и зависит от уровня (высоты) и степени (полная, частичная) его поражения.

На рисунке изображена область кожной иннервации срединного нерва

Вариант высокого уровня поражения срединного нерва • • • Вариант высокого уровня поражения срединного нерва - на уровне надмыщелкового (локтевого желоба). Данный вариант синдрома локтевого нерва, являясь туннельным синдромом, проявляется клинически следующими симптомами: болью, парестезиями и гипестезией в зоне иннервации срединного нерва; слабостью сгибателей кисти и пальцев, а также мышц, отводящих и противопоставляющих I палец, в результате чего расстраиваются следующие функции: сгибание кисти (m. palmaris longus); сгибание и отведение кисти в лучевую сторону (m. flexor carpi radialis), кисть при этом слегка отклоняется в локтевую сторону - за счет антагонистического действия m. flexor carpi ulnaris; пронация кисти (m. pronator teres, m. pronator quadratus); сгибание средних фаланг II-V пальцев (m. flexor digitorum sublimis); сгибание концевой фаланги I пальца (m. flexor pollicis longus); сгибание концевых фаланг II-III пальцев (m. flexor digitorum profundum); сгибание основной фаланги, отведение и оппонирование I пальца к мякоти всех остальных пальцев (m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis); выпадение функций оппонирования I пальца приводит к атрофии thenar и hypothenar и образованию так называемой "обезьяней лапы".

Вариант синдрома срединного нерва на уровне круглого пронатора • Вариант синдрома срединного нерва на уровне круглого • • • пронатора (син. : "синдром круглого пронатора"), возникающий вследствие компрессии срединного нерва при прохождении последнего через кольцо круглого пронатора и через аркаду поверхностного сгибателя пальцев. Клинически этот вариант синдрома срединного нерва проявляется: парестезиями и болями в пальцах и кисти; боли при этом нередко иррадиируют на предплечье, реже - на предплечье и плечо; гипестезией в пальцевой зоне иннервации срединного нерва, а также на внутренней половине ладонной поверхности; парезом сгибателей пальцев, короткой отводящей мышцы I пальца, а также мышцы, противопоставляющей I палец; наличием местной болезненности при надавливании в области круглого пронатора и возникновении при этом парестезии в пальцах; положительными элевационным и турникетным тестами.

Вариант синдрома срединного нерва на уровне запястного канала • • (син. : "синдром запястного канала") возникает чаще всего по механизму компрессионно-туннельного поражения и клинически проявляется следующими симптомами: парестезиями и болями в пальцах, иногда иррадиирующих в область предплечья и, реже, плеча; гипестезией ладонной поверхности I пальца, чувствительность тыльной и ладонной поверхности при этом не нарушается, т. к. кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва выше запястья и потому не сдавливается; атрофией (гипотрофией) мышц thenar; гипергидрозом (чаще) или ангидрозом (реже) в области ладонной поверхности кисти; положительным симптомом поколачивания по проекции срединного нерва на уровне запястья; положительными турникетным и элевационным тестами.

Вариант синдрома срединного нерва на уровне интерметакарпального канала • Вариант синдрома срединного нерва на уровне интерметакарпального • • канала (син. : "синдром интерметакарпального канала") возникает при поражении п. digitalis communis на уровне головок метакарпальных костей. Указанный нерв находится в специальном интерметакарпальном канале. Клинически этот вариант синдрома срединного нерва проявляется: первичной локализацией боли в области тыльной поверхности кисти с распространением на межпальцевую зону; в фазе обострения описанные боли могут иррадиировать в проксимальном направлении и достигать дистальных отделов предплечья; зона гипестезии локализуется в обращенных друг к другу медиальных поверхностей пальцев; появлением проекционных парестезии и болей в медиальных поверхностях пальцев при пальпации между головками метакарпальных костей.

Плексопатия плечевого сплетения Плечевое сплетение (plexus brachialis) — сплетение нервных волокон передних ветвей 4— 8 шейных и 1— 2 грудных спинномозговых нервов в несколько стволов и пучков, в результате последующего разделения которых формируются короткие и длинные нервы плечевого пояса и свободной верхней конечности. Чаще плечевое сплетение образуется за счет передних ветвей CV— Th. I спинномозговых нервов, реже — CIV —Th. I (краниальное смещение сплетения) или CV—Th. II (каудальное смещение). Каждая передняя ветвь, участвующая в образовании плечевое сплетение, соединяется с симпатическим стволом (средний и нижний шейные узлы) посредством серых соединительных ветвей, с которыми в нервы плечевое сплетение идут постганглионарные нервные волокна симпатической части вегетативной нервной системы.

Различают две части плечевого сплетения: надключичную и подключичную. Первая располагается в пределах бокового треугольника шеи, вторая — в подмышечной ямке. Надключичная часть слагается из трех стволов: верхнего (CIV—CVI), среднего (CVII) и нижнего (CVIII, Th. II). Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, нижний — позади нее. От стволов надключичной части П. с. отходят его короткие ветви. Некоторые из них берут начало от пучков подключичной части. К коротким ветвям плечевого сплетения относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный нерв, надлопаточный нерв, подлопаточные нервы, грудные нервы, медиальный и латеральный, подмышечный нерв. Каждый ствол разделяется на передние и задние ветви, которые, соединяясь, образуют в подключичной части три пучка: латеральный, задний и медиальный, лежащие соответственно кнаружи, кзади и кнутри от подключичной артерии. Кпереди от артерии и медиального пучка П. с. располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения в нижней части подмышечной ямки дают начало длинным нервам верхней конечности: латеральный пучок — мышечно-кожному нерву и латеральному корешку срединного нерва, медиальный пучок — медиальному корешку срединного нерва, локтевому нерву и медиальным кожным нервам плеча и предплечья, задний пучок — лучевому и подмышечному нервам.

Нервы плечевого сплетения иннервируют кожу верхней конечности, а также ее мышцы. Передние мышцы плеча снабжаются мышечно-кожным нервом, задние — лучевым нервом. Передние мышцы предплечья, плечелучевая мышца — лучевым нервом; круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев (кроме медиальной части глубокого), длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор — срединным нервом; локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев — локтевым нервом; задние мышцы предплечья иннервируются лучевым нервом; латеральная группа мышц кисти — срединным нервом (кроме поперечной головки аддуктора большого пальца, которая иннервируется локтевым нервом), медиальная группа снабжается локтевым нервом.

• • • • Этиология Наиболее частой причиной поражения плечевого сплетения является травма, реже инфекционный, инфекционно-аллергический или токсический процессы. Травматическое поражение с разрывом стволов плечевого сплетения возникает при ранениях шеи, иногда при извлечении плода из родовых путей, при переломах ключицы или головки плечевой кости. При длительном ношении тяжести на лямках, сдавливающих подмышечную область, во время сна с заведенными за голову руками, при пользовании костылями, лямками (в случае вытяжения позвоночника), а также сдавлении опухолью шеи, позвоночника, верхушки легкого, при аневризме подключичной или подмышечной артерии, шейных ребрах возможно компрессионноишемическое поражение плечевого сплетения. Инфекционные поражения плечевого сплетения развиваются при гриппе, ангине, туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, инфекционно-аллергическое — после вакцинации и др. , интоксикационное — при отравлении окисью углерода, свинцом, мышьяком, алкоголем.

Поражения плечевого сплетения характеризуются периферическим параличом или парезом мышц верхней конечности с отсутствием или снижением глубоких рефлексов, периферическим типом нарушения чувствительности в этой же конечности, болевыми точками в над- и подключичной ямках (точка Эрба), вегетативно-трофическими расстройствами (мраморность кожи, пастозность руки, сухость кожи или гипергидроз, снижение кожной температуры).

Тотальное поражение плечевого сплетения встречается редко, чаще наблюдается нарушение функции отдельных его стволов или пучков. Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к верхнему параличу Дюшенна — Эрба, для которого характерны свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, затруднение супинации, отставание лопатки (крыловидная лопатка). Чувствительность снижена на латеральной поверхности плеча и предплечья, отмечается болезненность при пальпации в точке Эрба над ключицей. Отсутствует рефлекс с двуглавой мышцы плеча, снижен карпорадиальный рефлекс. Существует форма поражения верхнего ствола — так называемая невралгическая амиотрофия плечевого пояса Парсонейджа — Тернера. Характеризуется острым началом; появляется боль в шее и надплечье, интенсивность которой нарастает в течение нескольких часов, иногда дней, затем боль стихает. При этом развивается паралич мышц проксимального отдела верхней конечности, затем атрофия дельтовидной, над- и подостной, передней зубчатой мышц.

При поражении среднего ствола нарушается функция мышц, иннервируемых лучевым нервом (сохраняется функция супинатора плечелучевой мышцы) и частично срединным нервом (парез лучевого сгибателя запястья и круглого пронатора).

При поражении нижнего ствола плечевого сплетения развивается нижний паралич Дежерин-Клюмпке с периферическим параличом мышц-сгибателей кисти и пальцев, нарушением чувствительности на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти, Бернара — Горнера синдромом на стороне паралича.

Поражение латерального пучка проявляется нарушением функции мышечно-кожного нерва, частичным нарушением функций лучевого и срединного нервов. Наблюдается паралич двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, круглого пронатора, длинной ладонной мышцы и парез сгибателей пальцев и кисти.

Поражение медиального пучка ведет к нарушению функции локтевого нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, а также к частичному выпадению функции срединного нерва. Клиническая картина при этом сходна с поражением нижнего ствола плечевого сплетения, однако отсутствует синдром Бернара — Горнера.

Поражение заднего пучка приводит к нарушению функции лучевого и подмышечного нервов. Поражение подмышечного нерва проявляется параличом и атрофией дельтовидной мышцы, нарушением чувствительности кожи дельтовидной области.

Диагноз основывается на характерной клинической картине — нарушение соответствующих движений, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу, вегетативнотрофические расстройства.

Лечение • Лечение направлено на устранение причины и на • • • восстановление функции поврежденных нервных волокон (улучшение их проводимости), на предупреждение контрактур и устранение вегетативно-трофических расстройств. Применяют прозерин, галантамин, витамины С, Е, группы В, ксантинола никотинат, рефлексотерапию, массаж, ЛФК, бальнеотерапию. При наличии показаний применяется хирургическое лечение. В резидуальной стадии проводят санаторно-курортное лечение

Нейропатия локтевого и лучевого нерва • Лучевой и локтевой нервы проходят в узких каналах, образованных костями, связками, сухожилиями и мышцами. Ткань нерва очень нежна и уязвима. Часто мы обнаруживаем страдание нерва даже при небольшом сужении или деформации канала нерва. Сужение или деформация каналов лучевого, локтевого и срединного нервов происходит:

При травме (перелом костей, ушиб, кровоизлияние, растяжение или рана); часто при травме нерв втягивается в рубцово-измененные ткани или сдавливается костным отломком; травма нерва может быть представлена также ушибом нерва, частичным или полным его перерывом.

При сдавлении в неудобной позе (подвернутая или придавленная рука при нахождении в бессознательном состоянии или опьянении, в наркозе); При утолщении и деформации локтевого или лучезапястного суставов и связок, при хронической травме и перегрузке суставов, часто связанной с родом деятельности (атлеты, музыканты, водители, повара, стоматологи, работа с вибрацией и слесарным инструментом). Очень часто таким изменениям способствуют заболевания шейного отдела позвоночника. Такие виды невропатии называются туннельными синдромами локтевого, лучевого и срединного нервов (синдром кубитального канала, синдром запястного канала).

На рисунке: 1 - нерв, 2 - типичное место сдавления под связкой, 3 типичное место сдавления в канале между мышцей и костью.

Симптомы страдания локтевого нерва Ощущение электрического тока, покалывания, жжения, онемения 4 -5 пальцев кисти, слабость и снижение тонуса мышц возвышения мизинца, невозможность или слабость сгибания 4 и 5 пальцев, невозможность полного разгибания этих пальцев. На рисунке изображена область кожной иннервации локтевого нерва

Парез или паралич сгибателей 4 -го и 5 -го пальцев, гипотенара, межкостных и части червеобразных мышц, мышцы, приводящей первый палец и мышцы, отводящей мизинец. Затруднено или невозможно сгибание 5 -го пальца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание других фаланг пальцев; частичная атрофия мышц предплечья, западение межкостных промежутков кисти, уплощение гипотенара; "когтистая" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной поверхности 5 и половине 4 -го пальца и на тыльной поверхности 5, 4 и половине 3 -го пальцев, а также на ладонной и тыльной поверхности локтевой половины кисти.

Симптомы страдания лучевого нерва • Невозможность или слабость разгибания кисти, ослабление отведения большого пальца и предплечья, иногда формирование свисающей или «падающей» кисти, ощущение покалывания, жжения, снижение или выпадение чувствительности на тыльной поверхности ладони, 4 -5 пальцев, задней поверхности предплечья и плеча.

• парез или паралич разгибателей предплечья (поражение трицепса), кисти и пальцев, супинаторов предплечья, плечелучевой мышцы и длинной мышцы, отводящей первый палец кисти; нарушается разгибание предплечья, кисти, пальцев, а также отведение первого пальцев; перечисленные мышцы атрофируются; триципитальный или карпорадиальный рефлекс снижаются или выпадают; возникает свисающая кисть; расстраивается чувствительность на тыле 1, 2, частично 3 -го пальцев, исключая концевые фаланги, а также на тыле лучевого отдела киста и задней поверхности предплечья.

Диагностика невропатий локтевого и лучевого нервов • Диагностика невропатий локтевого, лучевого и • • срединного нервов Наиболее успешное лечение невропатии лечебные воздействия непосредственно в точке повреждения нерва. Для успешного лечения Ваш лечащий доктор выяснит: 1. В какой именно точке поврежден (сдавлен) нерв; это помогает нам проводить прицельное лечение; 2. Что именно привело к страданию нерва (травма, рубец, сдавление); 3. Степень страдания нерва (полное или частичное поражение, наличие процесса восстановления, наличие полной гибели нерва и др. ).

• Часто для установления причины страдания нерва • • достаточно детального неврологического осмотра, при котором оценивается сила мышц, управляемых нервом, возможность определенных движений, чувствительность, наличие болевых точек и уплотнений по ходу нерва. Вспомогательные методы диагностики – электронейромиография, рентгенография и компьютерная томография. Электронейромиография позволяет оценить скорость и объем проведения импульсов по нерву, обнаружить место повреждения/сдавления, определить прогноз восстановления. Электромиография помогает нам оценить эффект от тех или иных видов лечения и выбрать из них наиболее подходящие. В клинике «Эхинацея» работает современный компьютерный электронейромиограф. Рентгенография и компьютерная томография суставов даст полную информацию о деформации суставов и костных каналов нервов, о причинах и точках сдавления нерва

Основные задачи лечения при сдавлении нерва • Устранить сдавление нерва. Для этого мы применяем • • мощную рассасывающую терапию: используем ферменты, рассасывающие и размягчающие рубцовую ткань, костные и хрящевые наросты (фермент Карипазим и т. п. ), массаж, инъекционное введение лекарств непосредственно в место сдавления нерва. Иногда для освобождения нерва достаточно мануальной терапии и массажа мест сдавления локтевого, срединного и лучевого нервов (шейного отдела позвоночника, локтевого, лучезапястного суставов и др. ). Ускорить заживление и восстановление нерва. Для этого мы используем современные лекарства, способствующие восстановлению освобожденного от сдавления и рубцов нерва Восстановить функцию и объем мышц. Здесь используются специальные упражнения, электростимуляция мышц, физиотерапия. Реабилитолог подробно расскажет и покажет, как выполнять восстановительные процедуры в домашних условиях.

ЛЕЧЕНИЕ • витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1 -2 мес – оперативное лечение.

Когда необходима операция • При травме нерва очень важно вовремя решить вопрос о целесообразности консервативного либо оперативного лечения. Ответ на этот вопрос можно получить после проведения игольчатой миографии, которая ответит на вопрос, какова степень повреждения нерва, имеет ли он тенденцию к восстановлению. Если при этом исследовании выясняется, что хотя бы частично нерв сохранен, проводится активное консервативное лечение, после курса которого обязательно повторяют исследование, чтобы удостовериться, что лечение возымело эффект. Если же при проведении игольчатой миографии выясняется, что нерв полностью поврежден и восстановление его невозможно, прибегают к помощи нейрохирурга, который производит сшивание нерва либо освобождение его из значительно суженных каналов. Затем выполняется весь комплекс восстановительных процедур.