Нейропатия локтевого нерва Локтевой нерв n

Нейропатия локтевого нерва

Локтевой нерв (n. ulnaris). Локтевой нерв образуется из волокон С 8 -Т 1 спинномозговых нервов, которые проходят надключично в составе первичного нижнего ствола плечевого сплетения и подключично в составе вторичного его медиального пучка. Реже локтевой нерв дополнительно включает в себя волокна из С 7 корешка. Нерв располагается вначале кнутри от подмышечной и верхней части плечевой артерии. Затем на уровне средней трети плеча локтевой нерв отходит от плечевой артерии. Ниже середины плеча нерв проходит кзади через отверстие в медиальной межмышечной перегородке плеча,

И находясь между ней и медиальной головкой трехглавой мышцы плеча, смещается вниз, достигая промежутка между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком локтевой кости. Участок фасции, перекинутый между этими двумя образованиями, называют надмыщелковой связкой, а возникший костнофиброзный канал- надмыщелково-локтевым желобом. В указанном туннеле нерв обычно прилежит к надкостнице медиального надмыщелка в борозде локтевого нерва и сопровождается возвратной локтевой артерией. Здесь находится верхний уровень возможного сдавления нерва в локтевой области. Продолжением надмыщелковолоктевого желоба является щель локтевого сгибателя запястья.

Она существует на уровне верхнего места прикрепления этой мышцы. Это второе место компрессии локтевого нерва называют кубитальным туннелем. Стенки этого канала ограничены снаружи локтевым отростком и локтевым суставом, изнутримедиальным надмыщелком и локтевой коллатеральной связкой, частично прилежащей к внутренней губе блока плечевой кости.

Крыша кубитального канала образована фасциальной лентой, которая простирается от локтевого отростка до внутреннего надмыщелка, покрывая локтевой и плечевой пучки локтевого сгибателя запястья и пространство между ними. Эта фиброзная лента, которая имеет форму треугольника, называется апоневрозом локтевого сгибателя запястья, а его особенно проксимальное основание- дугообразной связкой.

Локтевой нерв выходит из кубитального канала и далее располагается на предплечье между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев. Из предплечья на кисть невр переходит через костнофиброзный канал Гюйона. Его длина составляет 1 -1, 5 см. Это третий туннель, в котором может сдавливаться локтевой нерв. Крышу и дно канала Гюйона составляют соединительнотканные образования.

Верхнее из них называется тыльной запястной связкой, являющейся продолжением поверхностной фасции предплечья. Дно канала Гюйона образовано преимущественно продолжением удерживателя сгибателей связки, которая в лучевой своей части покрывает запястный канал.

В дистальной части канала Гюйона дно его включает помимо удерживателя сгибателей также гороховидно-крючковидную и гороховиднопястную связки. Следующим уровнем возможной компрессии глубокой ветви локтевого нерва является короткий туннель, через который эта ветвь и локтевая атрерия переходят из канала Гюйона в глубокое пространство ладони. Этот туннель называют гороховидно-крючковидным. Крыша входа в этот канал образована соединительной тканью, расположенной между гороховидной костью и крючком крючковидной кости. Эта плотная выпуклая сухожильная дуга является местом начала мышцы- короткого сгибателя мизинца.

Дном входа в указанный туннель является гороховидно-крючковидная связка. Проходя между этими двумя образованиями, локтевой нерв затем поворачивает кнаружи вокруг крючка крючковидной кости и проходит под началом короткого сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей мизинец. На уровне гороховидно-крючковидного канала и дистальнее его от глубокой ветви отходят волокна ко всем собственным мышцам кисти, снабжаемым локтевым нервом, кроме мышцы, отводящей мизинец. Веточка к ней обычно отходит от общего ствола локтевого нерва.

В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: 1. Локтевой сгибатель кисти (иннервируется сегментом С 3 -Т 1) сгибает и приводит кисть. Тест для определения силы локтевого сгибателя: обследуемому предлагают согнуть и привести кисть; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мыщцу. 2. Глубокий сгибатель пальцев; его локтевая часть (иннервируется сегментом С 8 -Т 1) сгибает ногтевую фалангу 4 -5 пальцев.

Тесты для определения действия локтевой порции глубокого сгибателя: а) рука обследуемого укладывается ладонью вниз и плотно прижимается к твердой поверхности (стол, книга), после чего ему предлагают делать царапающие движения ногтем пальца; б) обследуемому предлагают сложить пальцы в кулак; при параличе этой мышцы складывание пальцев в кулак происходит без участия 4 и 5 пальцев. Тест для определения силы глубокого сгибателя: предлагают согнуть дистальную фалангу 4 -5 пальцев: обследующий фиксирует проксимальные и средние фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление сгибанию дистальных фаланг.

На уровне средней трети предплечья от локтевого нерва отходит чувствительная ладонная ветвь, которая иннервирует кожу области возвышения мизинца и несколько выше. Ниже отходит еще одна чувствительная тыльная ветвь кисти. Эта ветвь не страдает при патологии в канале Гюйона. Она проходит между сухожилием локтевого сгибателя кисти и локтевой костью на тыл кисти и разделяется на пять тыльных нервов пальцев, которые оканчиваются в коже тыльной поверхности 5, 4 и локтевой стороны 3 пальца. При этом нерв 5 пальца является наиболее длинным и достигает ногтевой фаланги, остальные доходят только до средних фаланг.

Продолжение основного ствола локтевого нерва называется его ладонной ветвью. Она входит в канал Гюйона и в нем на 4 -20 мм ниже шиловидного отростка лучевой кости делится на две ветви: поверхностную (преимущественно чувствительную) и глубокую ( преимущественно двигательную). Поверхностная ветвь проходит под поперечной запястной связкой и иннервирует короткую ладонную мышцу. Эта мышца подтягивает кожу к ладонному апоневрозу. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони через промежуток между сгибателем 5 пальца и мышцей, отводящей мизинец. Эта ветвь иннервирует следующие мышцы:

1. Мышца приводящая большой палец руки. Тесты для определения силы мышцы, приводящей большой палец руки: а) обследуемому предлагают привести 1 палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению; б) обследуемому предлагают прижать предмет (полоску плотной бумаги, ленту) основной фалангой 1 пальца к пястной кости указательного; обследующий вытягивает этот предмет. При парезе этой мышцы больной рефлекторно прижимает предмет ногтевой фалангой 1 пальца, иннервируемый срединным нервом. 2. Мышца отводящая мизинец.

Тест для определения мышцы, отводящей мизинец: обследуемому предлагают отвести 5 палец; обследующий оказывает сопротивление этому движению. 3. Короткий сгибатель мизинца сгибает фалангу 5 пальца. Тест для определения силы короткого сгибателя: обследуемому предлагают согнуть проксимальную фалангу 5 пальца, а остальные пальцы разогнуть; обследующий оказывает сопротивление этому движению. 4. Мышца противопоставляющая мизинец, тянет 5 палец к средней линии кисти и противопоставляет его.

Тест для определения действия мышцы противопоставляющей мизинец: предлагают привести разогнутый 5 палец к 1 пальцу. При парезе мышцы отсутствует движение пятой метакарпальной кости. 5. Короткий сгибатель большого пальца; его глубокая головка снабжается совместно со срединным нервом. 6. Червеобразные мышцы сгибают основную и разгибают среднюю и ногтевую фаланги 2 -5 пальцев. 7. Межкостные мышцы (тыльные и ладонные) сгибают основные фаланги и одновременно разгибают средние ногтевые фаланги 2 -5 пальцев. Кроме того, тыльные межкостные мышцы отводят 2 и 4 пальцы от 3; ладонные- приводят 2, 4 и 5 пальцы к 3 пальцу.

Тест для определения действия тыльных межкостных мышц: Обследуемому предлагают развести пальцы при горизонтальном положении кисти. Тест для определения силы тыльных межкостных мышц: А)Предлагают отвести 2 палец от 3; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу; б) то же проделывается для 4 пальца. Тест для определения действия ладонных межкостных мышц: Обследуемому предлагают привести пальцы при горизонтальном положении кисти.

Причины повреждения локтевого нерва -переломы, вывихи костей плеча, предплечья и кисти; -сдавление в области кубитального канала и канала Гюйона; -работа, связанная с опорой локтей о станок, письменный стол, верстак; -привычка водителей выставлять согнутую руку в окно, опираясь локтем на его край; -длительные внутривенные инфузии, когда рука оказывается на значительный промежуток времени зафиксированной в разогнутом положении. Такое возможно только у тяжелых больных, которым практически непрерывно проводят инфузионную терапию.

Кроме этих причин, нейропатия локтевого нерва может возникнуть при: - сдавлении нерва опухолью; -аневризмой рядом расположенного сосуда; -увеличенными лимфатическими узлами; -артрозе или артрите локтевого сустава или суставов запястья.

Клиническая картина поражения локтевого нерва складывается из двигательных, чувствительных, вазомоторных и трофических расстройств. Чаще кисть отклоняется в лучевую сторону, 1 палец отведен кнаружи, удерживание предметов между 1 и 2 пальцами затруднено. Также несколько отведен от 4 пальца 5 палец. Преобладание функции разгибателей приводит к гиперэкстензии основных и согнутому положению ногтевых фаланг пальцевразвивается типичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть» . Когтеобразность более выражена в 4 и 5 пальцах. Нарушение приведение и разведение пальцев, больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами. Развивается атрофия мышц первого тыльного промежутка, гипотенара и межкостных мышц.

Чувствительные расстройства распространяются на локтевую часть кисти с ладонной стороны, область 5 и локтевой стороны 4 пальцев, с тыльной же стороны- на область 5, 4 и половины 3 пальцев. Глубокая чувствительность нарушается в суставах 5 пальца. Нередко наблюдается болевой синдром, цианоз, похолодание внутреннего края кисти и особенно мизинца, истончение кожи.

Синдром кубитального канала Чувствительные симптомы обычно появляются раньше двигательных; Парестезии и онемение локализуются в зоне снабжения локтевого нерва; Через несколько месяцев или лет присоединяются слабость и гипотрофия соответствующих мышц кисти; Гипестезия локализуется на ладонной и тыльной поверхности кисти, 5 и локтевой стороне 4 пальца.

Локтевой канал запястья (на уровне канала Гюйона) Парестезии по внутренней поверхности кисти, иногда с иррадиацией на предплечье; Гипестезия только на ладонной поверхности 5 пальца; Слабость сгибания и приведения 5 пальца, приведение 1 пальца.

Тест Тинеля- при выполнении теста врач простукивает пальцем запястье пациента со стороны ладони. Если у пациента имеется синдром запястного канала то такое постукивание вызывает характерное ощущение покалывания в пальцах. Манжеточный тест- при выполнении теста на руку больного накладывается манжетка для измерения артериального давления ( примерно на середине расстояния между кистью и локтевым суставом). В манжетку нагнетается давление до рт. ст. (то есть чуть выше нормального артериального давления), и это давление выдерживается в течении 1 минуты. Если у пациента имеется синдром запястного канала, то при выполнении теста в пальцах появляется характерное ощущение покалывания или онеиения.

Тест поднятых рук- при выполнении теста пациента просят поднять выпрямленные руки над головой, и держать их в таком положении в течении 40 -60 секунд. При синдроме запястного канала, уже максимум через 30 -40 секунд в пальцах появляется характерное ощущение покалывания или онемения. Тест Фалена- при выполнении теста пациента просят согнуть или разогнуть кисть на 90 градусов, что приводит к онемению или покалыванию.

Диагностика нейропатии локтевого нерва Для установления диагноза нейропатии локтевого нерва в первую очередь необходимо провести неврологический осмотр; -Весьма информативным методом является стимуляционная электронейромиография, которая позволяет определить уровень поражения нервных волокон и даже отдифференцировать при необходимости поражение локтевого нерва от поражения нервных корешков, формирующих его ствол; -УЗИ локтевого нерва; -МРТ проводят с целью выявить костные дефекты, которые могут привести к сдавлению нерва в области локтя или кисти -Рентгенологическое исследование;

Лечение нейропатии локтевого нерва Подход к лечению нейропатии локтевого нерва определяется, в первую очередь, причиной ее возникновения. Например перелом костей руки с травматическим повреждением волокон нерва, сдавление нерва опухолью, аневризмой рядом расположенных сосудов, увеличенными лимфатическими узлами, артриты, артрозы. То в этих случаях устраняют причину заболевания и чаще прибегают к хирургическим вмешательствам. В раннем периоде из медикаментозных препаратов используют нпвс, если имеется болевой синдром

Используют сосудистые препараты (улучшающие кровообращения); -Глюкокортикостероиды; -Ингибиторы холинестеразы; -Витамины группы В; В позднем периоде прибегают к хирургическим вмешательствам, в случае если гормонотерапия оказывается не эффективной, выраженное нарушение функций локтевого нерва и т. д. -При лечении нейропатии локтевого нерва широко используется физиотерапия. Ультразвук, электрофорез с различными препаратами, электростимуляция мышцэто наиболее часто применяемые процедуры. -В восстановительном периоде эффективен массаж, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура.

Спасибо за внимание