Нейромониторинг церебральной недостаточности Белкин А А Алашеев А

Нейромониторинг церебральной недостаточности* Белкин А. А. Алашеев А. М, Лейдерман И. Н, Громов В. С. , Рудник Е. Н. , Солдатов А. С. (*при участии С. С. Петрикова) Екатеринбург, 29 мая 2009 Клинический институт Мозга СУНЦ РАМН Отделение нейрореанимации ГКБ№ 40 Секция нейроанестезиологов-нейрореаниматологов ФАР РФ

НМ – метод контроля состояния центральной и периферической нервной системы с целью определения степени тяжести церебральной недостаточности и ее динамики на фоне интенсивной терапии Определение нейромониторинга (НМ)

Непрерывный ◦ Неинвазивный Клинический ◦ ◦ ◦ Количество сознания Качество сознания Очаговый дефицит нейрофизиологический ◦ ◦ ◦ ЭЭГ ТКДГ ВП + ЭНМГ ◦ Инвазивный Церебральный ◦ ◦ ◦ ВЧД (ЦПД) ВЧД+комплайнс Тканевой О 2 + Т Микродиализ Венозная сатурация Церебральный объемный кровоток Эстрацеребральный ◦ ◦ Осмометрия Центральная гемодинамика Дискретный ◦ КТ Ангиография перфузия ◦ МРТ Ангиография Диффузия-перфузия Классификация нейромониторинга

Оценка органического и функционального повреждения нервной системы Диагностика типа и стадии саногенетических механизмов компенсации ОЦН Динамический контроль и коррекция соответствия проводимой терапии и саногенеза Задачи нейромониторинга

ДОСТАВКА СТРУКТУРА O 2 СЕРДЦЕ Глюкоза АТФ ПОТРЕБЛЕНИЕ ФУНКЦИЯ Цель мониторинга- контроль перфузионно-метаболического баланса (сопряжения)

МОНИТОРИНГ СТРУКТУРЫ

У на с по ка не т Компьютерная томография !

Обычный режим Диффузия Магниторезонансная томография

МОНИТОРИНГ ДОСТАВКИ

КТ или МР-ангиография

Мозговой кровоток

Внутричерепное и церебральное перфузионное давление

ВЧД невозможно определить «на глаз» 15 мм рт. ст. 39 мм рт. ст. 17 мм рт. ст. С. С. Петриков 28 мм рт. ст. С. С. Петриков, 2009

Методы измерения ВЧД Инвазивные (при помощи фиброоптических, гидравлических и пневматических систем) ◦ Внутрижелудочковое ◦ Субдуральное ◦ Эпидуральное ◦ Субарахноидальное ◦ Паренхиматозное Неинвазивные ◦ Отоакустические методы ◦ ТКДГ С. С. Петриков, 2009

Показания для измерения ВЧД у пострадавших с ЧМТ ШКГ 3 -8 баллов ◦ при наличии изменений на КТ головного мозга Гематомы Очаги ушибов Отек Аксиальная дислокация ◦ при отсутствии изменений на КТ головного мозга наличие двух или более факторов Возраст более 40 лет Одно- или двухсторонние познотонические реакции Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury (2007) С. С. Петриков, 2009

C=ΔV/ΔP n n Δ V – введенный объем ЦСЖ Δ P – динамика давления (Spiegelberg A. , 1999) Клинический институт Мозга

Методика оценки КСК Проба на проходимость Введение или выведение объема Оценка результата PVI= V/log P 2/P 1 МНД-01 Сс= 0, 4343 х PVI/P 1 Монитор низких давлений “Тритон МНД-01” Норма PVI=33, 0+2, 8 мл Норма Сс= 1, 1+0, 12 мм рт ст Marmarou A, J. Neurosurgery 1975; 43: 523

У с с на на ка ка по по т т не не ! ! Hemedex: локальный объемный кровоток

У У с с на на ка ка по по т т не н ! ! LICOX: Температура и напряжение O 2 в ткани мозга

МРТ-перфузия

МОНИТОРИНГ ПОТРЕБЛЕНИЯ

AJDO 2 ≈ (Sa. O 2 - Sj. O 2 ) × 0, 134 × Hb Югулярная оксиметрия

Церебральный микродиализ

Глюкоза Лактат Пируват Глицерол Глутамат Соотношение: лактат/пируват Меньше 20 Больше 20 Аэробный путь Анаэробный путь Принцип микродиализа

МОНИТОРИНГ ФУНКЦИИ

Шкала седации Ramsay Шкала ком Glasgow Рефлексы Клиническая оценка

Электроэнцефалография

ПРОПОФОЛ ЭЭГ-мониторинг: эпистатус (КИМ 2009)

Вызванные потенциалы

Транскраниальная магнитная стимуляция

Современный нейромониторинг церебральной недостаточности должен быть: ◦ Мультимодальным ◦ Многокомпонентным ◦ Непрерывным Как это всё на практике?

Хирургия аневризм ◦ ССВП, АСВП, ТКДГ Операции на ЗЧЯ ◦ ССВП, АСВП, ЭМГ Спинальные операции ◦ ССВП, ТКМС, ЭМГ Интраоперационный мониторинг

В 1 случае из 10 случаев тревога со стороны специалиста по ИОМ изменяет интраоперационную тактику (!) Интраоперационный мониторинг

До и после клипирования аневризмы СМА-М 1 на вторые сутки от заболевания Субарахноидальнопаренхиматозное кровоизлияние

Установлен датчик ВЧД и Sj. O 2

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 MAP Граница гипоксии 14 18 22 2 6 11 13 15 17 19 21 23 1 3 ICP 7 9 CPP 13 15 Sj. O 2 21 23 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5 7 5 11 17 19 Тренд за 5 суток

Динамика мозгового кровотока у мужчины 44 лет, с подтвержденным диагнозом аневризматического субарахноидального кровоизлияния, Hunt & Hess IV. 1 -е сутки. Вазодилатация. 4 -е сутки. Ангиоспазм с ВЧГ. 3 -е сутки. Ангиоспазм. 7 -е сутки. Смерть мозга ТКДГ: ангиоспазм при САК

Поступил на 2 -е сутки от заболевания. Массивное спонтанное кровоизлияние в таламус с прорывом в желудочки Супратенториальная гематома

Установлен датчик ВЧД и комплайнса

Зоны гипоперфузии вокруг гематомы при нормальном ВЧД

Массивное кровоизлияния в стволовые и медиабазальные структуры с прорывом в желудочки и тампонадой 3, 4 -го желудочков, САК. Датчик ВЧД + центральная гемодинамика инвазивно Субтенториальная гематома

Норма Пациент Соматосенсорные ВП

Норма Пациент Акустические стволовые ВП

Норма Зрительные ВП Пациент

Третий уровень глубины комы по ЭЭГ Электроэнцефалограмма

Попасть в пенумбру! Ишемический инсульт

МР-навигация

Микродиализ + датчик ВЧД

Югулярная оксиметрия Микродиализ ВЧД Мониторинг ишемии

250 Декомпрессия MAP ICP CPP Sj. O 2 GLY-L L/P-L GLY-R L/P-R 2 per. Mov. Avg. (GLY-L) 2 per. Mov. Avg. (L/P-L) 2 per. Mov. Avg. (GLY-R) 2 per. Mov. Avg. (L/P-R) 200 150 100 50 0 202224 2 4 6 8 1012141618202224 2 4 6 8 1012 Основные данные за 5 суток Эмболии?

Зачем все это нужно?

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury (2007) § Ограничьте использование маннитола до начала измерения ВЧД у больных с признаками транстенториальной дислокации или прогрессирующим неврологическим ухудшением, не связанным с экстракраниальными причинами § Необходимо снижать ВЧД выше 20 мм рт. ст. § Мониторирование параметров гемодинамики, оксигенации и метаболизма облегчает определение нужного уровня ЦПД § Sj. O 2 < 50% или Pbr. O 2 < 15 мм рт. ст. необходимо корригировать § При использовании гипервентиляции рекомендуется мониторировать Sj. O 2 и Pbr. O 2 для оценки доставки кислорода к мозгу Данные мониторинга – основа современных протоколов С. С. Петриков, 2009

Базовая терапия ОЦН-фрагмент КПТ 1 этап терапии • Пропофол, фентанил, атракуриум • Головной конец 10 -15% • Т < 370 С • Ра. СО 2 • Ра. О 2, Sа. О 2 > 97% ICP <25 mm. Hg CPP > 60 mm. Hg LP<25 mm. Hg 2 этап терапии Наружный вентрикулярный дренаж 30 мм рт ст Декомпрессивная краниотомия улучшила исход у 61% пациентов, достоверно снижала ВЧД 3 этап терапии • Инотропная поддержка • Маннитол • Na. Cl 5% • Т = 350 С • Ра. СО 2 4 этап Т = 33 -340 С 5 этап • Барбитураты • Декомпрессивная трепанация Рандомизированное исследование по использованию краниотомии при неконтролируемом повышении внутричерепного давления Rescue. ICP Study

Новая идеология нейромониторинга

On-line мониторинг РКЦ (система Монитор 2. 0)

Заключение Нейромониторинг – необходимый компонент реанимационного мониторинга у больных с острой церебральной недостаточностью, влияющий на успех лечения

Надо лечить пациента, а не цифру с монитора (А. В. Щеголев)

Нейрофизиологический мониторинг в анестезиологии и реаниматологии

Необходимость оценки состояния нервной системы Ятрогенное искажение клинической картины Нейрофизиологический мониторинг

Нейрофизиологический мониторинг – это наблюдение за состоянием нервной системы с помощью нейрофизиологических методов

Классификация мониторинга по методу Электроэнцефалография Обычная ЭЭГ Электрокортикограмма Полисомнография Соматосенсорные Электромагнитные Вызванные потенциалы Акустические Зрительные Когнитивные Электронейромиография Ультразвуковые Игольчатая Стимуляционная Ритмическая стимуляция Транскраниальная допплерография

Классификация мониторинга по способу Непрерывный • Во время операции Дискретный • В отделении реанимации и интенсивной терапии • Интраиндивидуальная норма • Статистическая норма с поправкой на индивидуальные особенности • Карта мониторинга • Бланк мониторинга

Метод исследования головного мозга, основанный на регистрации его спонтанных электрических потенциалов. Основные ритмы Альфа (α) – ритм. Частота 8 – 13 Гц. Амплитуда до 100 мк. В. Бета (β) – ритм. Частота 14 – 40 Гц. Амплитуда до 15 мк. В. Тета (θ) – ритм. Частота 4 – 6 Гц. Амплитуда более 40 мк. В. Дельта (δ) – ритм. Частота 0, 5 – 3 Гц. Амплитуда более 40 мк. В. Электроэнцефалография

Международная система « 10 – 20» (Jasper H. , 1957) Электроэнцефалография

Возможности метода Анестезиология: • Оценка глубины наркоза. • Хирургия эпилепсии (электрокортикография). • Оценка переносимости временной ишемии: клипирование аневризмы, эндартерэктомия, операции с использованием АИК. Реаниматология: • Диагностика причины и глубины нарушения сознания. • Прогнозирование исхода комы. • Регистрация эпилептиформной активности и подбор АЭП. Электроэнцефалография • Анализ структуры цикла сон-бодрствование (полисомнография). • Оценка глубины барбитуровой комы. • Подтверждение смерти мозга.

Метод исследования головного мозга, основанный на регистрации электрических реакций нервной системы на предъявляемый стимул. Вызванные потенциалы

ССВП с рук Стимуляция: n. medianus в области запястья. Регистрация: (1) С 4’(-) [С 3’(-) ] – Fz(+) (2) С 3’(-) [С 4’(-) ] – Erbc (+) Количество стимулов: 1000 – 2000 Регистрируемые пики: Точка Эрба – плечевое сплетение N 11, N 13 – задние столбы, клиновидные ядра P 14 – медиальная петля N 18 – субкортикальный N 20 – первичная сенсорная кора P 22 – первичная моторная кора Соматосенсорные ВП Бассейн кровоснабжения: средняя мозговая артерия.

ССВП с ног Стимуляция: n. tibialis в области медиальной лодыжки. Регистрация: (1) Сz’(-) – Fz(+) (2) LIII (-) – R (+) Количество стимулов: 1000 – 2000 Регистрируемые пики: N 22 – серое вещество люмбосакральной зоны спинного мозга N 29 – нежное ядро P 31 – ствол мозга N 34 – ствол мозга P 37 – первичная сенсорная кора Соматосенсорныеартерия. Бассейн кровоснабжения: передняя мозговая ВП

Стимуляция: n. cochlearis. Регистрация: (1) M 1(-) [M 2(-)] – Cz(+) (2) M 2(-) [M 1(-)] – Cz(+) Количество стимулов: 2000 – 4000 Регистрируемые пики: I – Потенциал действия VIII нерва II – Кохлеарные ядра VIII нерва III – Ипсилатеральная верхняя олива IV – Ядра или аксоны латеральной петли V – Нижние холмики Акустические ВП Бассейн кровоснабжения: основная артерия.

Стимуляция: n. opticus. Регистрация: (1) O 1(-) [O 2(-)] – Fz(+) Количество стимулов: 500 – 1000 Регистрируемые пики: N 75 – Первичная зрительная кора. P 100 - N 145 – Вторичная зрительная кора, ассоциативные поля. Бассейн кровоснабжения: задняя мозговая артерия. Зрительные ВП

Возможности метода Анестезиология: • Регистрация повреждения нервной системы (операции по поводу аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва, сколиоза). • Оценка переносимости временной ишемии: клипирование аневризмы, эндартерэктомия, операции с использованием АИК. • Оценка глубины наркоза. Реаниматология: • Диагностика причины и глубины нарушения сознания. • Прогнозирование исхода комы. • Указание на смерть мозга. Вызванные потенциалы

Метод исследования нервно-мышечного аппарата, основанный на регистрации электрических потенциалов мышц. Классическая (игольчатая) – регистрация мышечных потенциалов в ответ на введение электрода, в покое, при произвольном напряжении. Стимуляционная – регистрация мышечных потенциалов раздражение двигательных и чувствительных нервов. в ответ на Ритмическая стимуляция – регистрация мышечных потенциалов в ответ на ритмичное раздражение двигательного нерва. Электронейромиография

Электронейромиография Стимуляция: n. medianus. Регистрация: m. abductor pollicis brevis (-) – сухожилие этой мышцы (+) Количество стимулов: два в разных точках Регистрируемые параметры: Латентность – время от начала стимуляции до появления М-ответа. Амплитуда – максимальное отклонение М -ответа от изолинии.

Электронейромиография Возможности метода Анестезиология: • Оценка выраженности нейро-мышечного блока (действия миорелаксантов) с помощью ритмической стимуляции. • Регистрация повреждения нервов (удаление невриномы слухового нерва, интраоперационная идентификация нервов). Реаниматология: • Диагностика полиневропатии критических состояний. • Оценка нервов респираторной группы.

Принцип метода Транскраниальная допплерография – метод функциональной диагностики кровотока по магистральным сосудам шеи и головного мозга с помощью феномена изменения частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся форменных элементов крови. Транскраниальная допплерография

Физиология кровообращения Скорость кровотока неодинаковая внутри сосуда и в наибольшей степени зависит от радиуса артерии. Изменение артериального давления в течение сердечного цикла лежит в основе формирования допплерограммы. Транскраниальная допплерография

Анатомия артерий основания мозга Ряд особенностей делают среднюю мозговую артерию наиболее удобной для мониторинга интракраниальной гемодинамики: легче других находится при исследовании; угол локации слабо зависит от строения черепа и приближается к 25 О, что повышает точность исследования; СМА, как продолжение ВСА, имеет наибольший бассейн кровоснабжения мозга; большинство сосудистых катастроф Транскраниальная в зоне кровоснабжения СМА; происходит допплерография каротидный компрессионный тест проводится при локации СМА.

Техника метода Допплерографическое исследование – это оценка состояния церебральной гемодинамики последовательной локации, идентификацией, интерпретацией необходимого количества сосудов с проведением функциональных проб. Для мониторинга достаточно знание техники инсонации СМА, ВСА, ОА и выполнения каротидного компрессионного теста. Транскраниальная допплерография

Параметры допплерограммы Допплерограмма – графическое представление распределения линейных скоростей эритроцитов в исследуемом участке артерии за сердечный цикл. Из всех допплерографических параметров наибольший интерес представляют средняя линейная скорость, индекс пульсативности, коэффициент оверушта. Они соответствуют важнейшим характеристикам кровотока: скорость, ускорение, реактивность. Транскраниальная допплерография

Коэффициент овершута Каротидный компрессионный тест (ККТ) – исследование кровотока по средней мозговой артерии до, во время и после компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии на 5 – 6 секунд. Транскраниальная допплерография

Нормальные значения Транскраниальная допплерография

Остаточный кровоток Снижение Vm, снижение Pi. • снижение ускорения систолического потока, то есть кровоток сглаживается; • отсутствие реакции на компрессию ипсилатеральной ОСА; • снижение кровотока на компрессию контралатеральной ОСА (при наличии ПСо. А); • ретроградный кровоток по ГА (при функционировании глазничного анастомоза). Транскраниальная допплерография

Ангиоспазм или избыточная перфузия Повышение Vm, снижение Pi. ангиоспазм; стеноз; реперфузионный синдром; шунтирующий кровоток; артериовенозная мальформация; гиперкапния; ацидоз; Критический ангиоспазм медикаментозная вазодилатация; внутричерепная гипотензия. Индекс Линдегарда – отношение средней скорости кровотока по средней мозговой артерии к средней скорости кровотока по внутренней сонной артерии. Транскраниальная допплерография

Затрудненная перфузия Снижение Vm, повышение Pi. Внутричерепная гипертензия внутричерепная гипертензия; гипокапния; алкалоз; медикаментозная вазоконстрикция; церебральный атеросклероз; артериальная гипертензия; артериальная гипотензия; аортальная недостаточность. Транскраниальная допплерография

Церебральный атеросклероз Артериальная гипотензия Транскраниальная допплерография Аортальная недостаточность

Повышение Vm, повышение Pi. 1 -е сутки. Вазодилатация. Транскраниальная 4 -е сутки. Ангиоспазм с ВЧГ. допплерография 3 -е сутки. Ангиоспазм. 7 -е сутки. Динамика мозгового кровотока у мужчины 44 лет, с подтвержденным диагнозом аневризматического субарахноидального кровоизлияния, Hunt & Hess IV.

Шкала тяжести нарушений церебральной гемодинамики Транскраниальная допплерография

Связь коэффициента овершута с исходом комы Исход / Этиология токсико- n Неблагопри -ятный Благоприятный P метаболически е гипоксияишемия 128 1, 245 0, 040 1, 347 0, 022 <0, 05 125 1, 240 0, 019 1, 318 0, 019 <0, 01 Инсульты 110 1, 196 0, 014 1, 385 0, 010 <0, 001 ЧМТ 235 1, 170 0, 011 1, 383 0, 008 <0, 001 Неструктурные поражения 253 1, 243 0, 003 1, 333 0, 014 <0, 001 Структурные поражения 345 1, 183 0, 013 1, 384 0, 001 <0, 001 Инюшкин С. Н. , Белкин А. А. , 2004

Связь параметров ТКДГ с уровнем внутричерепного давления Все параметры достоверно различаются в зависимости от уровня внутричерепного давления, следовательно исследование церебральной гемодинамики методом ТКДГ дает возможность получить объективную информацию о наличии и степени выраженности внутричерепной гипертензии. Инюшкин С. Н. , Белкин А. А. , 2004

Параметры мозгового кровотока в зависимости от способа респираторной поддержки • Наименьшие изменения кровотока наблюдаются при спонтанной вентиляции. • Наибольшие изменения наблюдаются при контролируемой механической вентиляции. • Вспомогательная вентиляция по величине Vm и Pi занимает промежуточное положение. Инюшкин С. Н. , Белкин А. А. , 2004

Есть ли внутричерепная гипертензия? Есть ли ангиоспазм, насколько он выражен? Опасен ли уровень гипервентиляции для мозговой перфузии? Регистрируются ли микроэмболы? Какая динамика мозгового кровотока на фоне терапии? Ответы на клинические вопросы

Смерть мозга – необратимое повреждение головного мозга с полной утратой его функций. Электроэнцефалография Изолиния во всех отведениях в течение 12 – 24 часов. Вызванные потенциалы Присутствуют только периферические компоненты. Транскраниальная допплерография Неэффективный кровоток.

Исследование проведение нервного импульса по двигательным путям Амплитуда Латенция КОРА СПИНА ЦВМП Транскраниальная магнитная стимуляция ЦВМП – центральное время моторного проведения

Транскраниальная магнитная стимуляция

Стимуляция пирамидного тракта ◦ ЧМТ ◦ Инсульт ◦ Интраоперационный мониторинг ◦ Прогнозирование восстановления движений ◦ Лечебное воздействие (? ) Транскраниальная магнитная стимуляция

Возможности метода Диагностика: • Объективная оценка степени поражения кортикоспинального тракта. • Диагностика парезов у неконтактных (афазия, психические заболевания) больных. • Подтверждение синдрома «запертого человека» . Лечение: • Ежедневно по 30 импульсов с интервалом 30 секунд в течение 10 дней. • Центральные и периферические парезы. • Таламический болевой синдром. Транскраниальная магнитная стимуляция • Эпистатус при неэффективности антиконвульсантов.

Ограничения метода Противопоказания: • Наличие магнитных интракраниальных инородных тел. • Наличие кардиостимулятора. Предостережения: • Может вызвать перебои в работе аппаратуры в радиусе 50 см от койла. • Может повредить часы, магнитные карточки, сотовые телефоны. • Может вызвать транзиторное снижение слуха. Ограничение: Транскраниальная магнитная стимуляция • Седативные препараты искажают результаты исследования.

Полисомнография (ПСГ) – 1974 г. , Holland, Dement, Raynal ПСГ - одномоментная регистрация большого количества физиологических параметров во время сна, их анализ и интерпретация Определение

Электроэнцефалограмма, электроокулограмма, подбородочная миограмма; Электрокардиограмма; Воздушный поток, дыхательные усилия с грудной клетки и брюшной стенки; Многоканальноесмониторирование Электромиограмма кончечностей; большого артериальной крови Сатурация количества физиологических параметров во Мониторирование артериального давления. время сна

Длительное коматозное состояние Выездная ПСГ Разработка протокола Протокол нейрореанимационной Алгоритм специальных паллиативной реабилитации помощи сомнологических исследований

Нейрофизиологический мониторинг – полезный компонент реанимационного мониторинга у больных с острой церебральной недостаточностью, не подменяющий методов нейровизуализации, но обладающий высокой доступностью для прикроватного использования Заключение

Нейрофизиологический мониторинг в анестезиологии и реаниматологии 10 -летний опыт Экспертной Службы терминальных состояний (ЭСТС) в Екатеринбурге

Экспертная служба терминальных состояний Подразделение скорой помощи (2 бригады) Врач-невролог+реаниматолог+физиолог 2 фельдшера Реанимобиль Комплект нейрофизиологического оборудования Связь, компьютерная база оперативных данных

Экспертная служба терминальных состояний Задачи Очно-заочное консультирование больных в РАО с церебральной недостаточностью, в тои числе мониторинг бессознательных состояний Интраоперационный мониторинг при нейрохирургических, кардиохирургических и ангиохирургических операциях

Объем нейрофизиологических исследований в РАО Екатеринбурга силами ЭСТС Название методики ЭЭГ - электроэнцефалография ТКДГ- транскраниальная допплерография ВП вызванные потенциалы ЭНМГ - электронейромиография ТКМС – транскраниальная магнитная стимуляция ПСГ - полисомнография Среднегодовое кол -во исследований 8000 11000 4000 6000 1000 300

Благодарю за внимание www. neuro-ural. ru

a, n. ICP assessment procedure with continuous control matrix adaptation to SCA Schmidt, B.

n. ICP assessment procedure Schmidt, B. et al. Stroke 2003; 34: 84 -89 Copyright

Curves of FV, ABP, measured ICP, n. ICP assessed by fixed matrix method, and n. ICP assessed by autoregulatory feedback control Schmidt, B. et al. Stroke 2003; 34: 84 -89 Copyright © 2003 American Heart Association

the consensus on neuromonitoring in neuro-intensive care promoted and organised by the Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine (NICEM) Section of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). It is expected that continuous monitoring using multi-modal techniques will help to overcome the limitations of each individual method and will provide a better diagnosis. More specific treatmentcan then be applied; however, it remains to be determined which combination of parameters is optimal. The questions discussed and addressed in this manuscript are: (1) Who shouldhave ICP monitoring and for how long? (2) What ICP technologies are available and what are their relative advantages/disadvantages? (3) Should CPP monitoring and autoregulation testing be used? (4) When should brain tissue oxygen tension (Pbr. O 2) be monitored? (5) Should structurally normal or abnormal tissue be monitored with Pbr. O 2? (6) Shouldmicrodialysisbe considered in complex cases? It is hoped that this document will prove useful to clinicians working in NICU and also to those developing specialist NICU services within theirhospital practice