НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ – ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 1

Метаболизм мозга. • В покое мозг потребляет до 20% получаемого организмом человека кислорода. • Главный потребитель энергии в мозге – это фермент АТФ –аза, поддерживающий электрическую активность нейронов. 2

Показатель потребления кислорода мозгом – CMR O 2 (cerebral metabolic rate) • у взрослых составляет 3 – 3, 5 мл/100 г/мин (50 мл/мин). • потребление кислорода мозгом максимально в сером веществе больших полушарий и прямо пропорционально биоэлектрической активности коры. 3

Метаболизм мозга. • Потребность мозга в кислороде по сравнению с другими органами чрезвычайно велика, а запасов кислорода в нем нет. • Если кровь не поступает в мозг в течение 10 сек → напряжение кислорода падает ниже 30 мм рт ст → человек теряет сознание. • Если мозговой кровоток не восстанавливается в течение 3 -8 мин, то запасы АТФ истощаются → возникает необратимое повреждение нейронов. • Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа и мозжечка. 4

Метаболизм мозга. • Нейроны обеспечиваются энергией преимущественно за счет утилизации глюкозы – ОСНОВНОЙ источник энергии. • В среднем потребление глюкозы мозгом равно 5 мг/100 г/мин. • В ЦНС почти вся глюкоза подвергается аэробному распаду → поэтому потребление кислорода и потребление глюкозы изменяются параллельно. • Не меньше чем гипоксия, опасна для мозга устойчивая гипогликемия. 5

Метаболизм мозга. • Исследования выявили: при тотальной ишемии мозга гипергликемия способствует внутриклеточному ацидозу и усугубляет повреждение нейронов. • Отказ от введения гликозированных растворов и растворов, содержащих свободную воду в постреанимационном периоде и в остром периоде ЧМТ 6

Мозговой кровоток • Зависит от интенсивности метаболизма - 10 до 300 мл/100 г/мин. • В среднем мозговой кровоток = 50 мл/100 г/мин. – В сером веществе головного мозга 80 мл/100 г /мин. – В белом веществе 20 мл/100 г/мин. • МК у взрослых составляет 750 мл/мин, что соответствует 1520% от сердечного выброса. • При МК ниже 20 -25 мл/100 г/мин возникает повреждение мозга → на ЭЭГ проявляется замедлением ритма. • МК в пределах 15 -20 мл/100 г/мин → соответствует изоэлектрической линии на ЭЭГ. • МК до 10 мл/100 г/мин наступает необратимое повреждение мозга. 7

Регуляция мозгового кровообращения • • Церебральное перфузионное давление ЦПД = АД сред - ВЧД = 100 мм рт ст • • • Зависит главным образом от АД ср, потому что ВЧД у здорового человека не превышает 10 мм рт ст. При выраженной внутричерепной гипертензии ( ВЧД более 30 мм рт ст) ЦПД и МК могут значительно снижаться даже при нормальном ср АД. ЦПД менее 50 мм рт ст → замедление ритма на ЭЭГ. ЦПД в пределах от 25 до 40 мм рт ст → изолиния на ЭЭГ. Устойчивое снижение ЦПД менее 25 мм рт ст → необратимое повреждение мозга. 8

Ауторегуляция мозгового кровообращения • • В головном мозге значительные колебания АД не оказывают существенного влияния на кровоток. Сосуды мозга быстро реагируют на изменения ЦПД. Снижение ЦПД → вазодилатация сосудов мозга → поддержание прежней перфузии (ишемии не наступает). Увеличение ЦПД → вазоконстрикция → поддержание прежней перфузии, не наступает гиперемия мозга. 9

Ауторегуляция мозгового кровообращения • Миогенная теория объясняет механизм ауторегуляции способностью гладкомышечных клеток церебральных артериол сокращаться и расслабляться в зависимости от ср АД. • Метаболическая теория тонус церебральных артериол зависит от потребности мозга в энергетических субстратах. Когда потребность мозга в энергетических субстратах превышает их доставку, в кровь выделяются тканевые метаболиты, которые вызывают церебральную вазодилатацию и увеличение МК. Этот механизм опосредуют ионы водорода, а также другие вещества – оксид азота, аденозин, простогландины и градиенты ионной концентрации 10

Ауторегуляция мозгового кровообращения • У здоровых людей мозговой кровоток остается неизменным при колебаниях АД сред в пределах от 60 до 160 мм рт ст. • Если ср АД выходит за границы этих значений, то ауторегуляция мозгового кровотока нарушается. • Увеличение ср АД до 160 мм рт ст и выше вызывает повреждение гематоэнцефалического барьера, опасное отеком мозга и геморрагическим инсультом. 11

Ауторегуляция мозгового кровообращения • При артериальной гипертензии кривая ауторегуляции мозгового кровообращения смещается вправо, причем сдвиг затрагивает и нижнюю и верхнюю границы. • При артериальной гипертензии снижение АД ниже рабочих цифр приводит к уменьшению мозгового кровотока, в то время как высокое АД не вызывает повреждения мозга. • Длительная гипотензивная терапия может восстановить ауторегуляцию мозгового кровообращения в физиологических границах 12

Внешние факторы, влияющие на мозговой кровоток 1. Парциальное давление СО 2 в крови • МК прямо пропорционален Ра. СО 2 в пределах от 20 до 80 мм рт ст. • Увеличение Ра. СО 2 на 1 мм рт ст влечет за собой мгновенное повышение МК на 1 -2 мл/100 г/мин, уменьшение Ра. СО 2 приводит к эквивалентному снижению МК. • Этот эффект опосредуется через р. Н цереброспинальной жидкости и вещества мозга. • Поскольку СО 2, в отличии от ионов, легко проникает через гемотоэнцефалический барьер, то на мозговой кровоток влияет именно острое изменение Ра. СО 2, а не концентрация НСО 3 (карбонат- аниона). 13

1. Парциальное давление СО 2 в крови • Через 24 -48 ч после начала гипо- или гиперкапнии развивается компенсаторное изменение концентрации НСО 3 в спинномозговой жидкости - это объясняет обратимость влияния гипервентиляции и гипокапнии на МК. • Более того, при выраженной гипервентиляции (Ра. СО 2 менее 25 мм рт ст) повышается сродство гемоглобина к кислороду, затрудняется его отщепление на уровне тканей. • Даже у здоровых людей при выраженной гипервентиляции на ЭЭГ появляется картина, аналогичная таковой при повреждении головного мозга. 14

ЭФФЕКТЫ УМЕРЕННОЙ (до 30 мм. рт. ст. ) ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МОЗГА • Кратковременная (4 -6 часов) • Восстанавливает метаболический уровень ауторегуляции МК. • Синдром Робин-Гуда при очаговой ишемии. • Длительная ( 24 часов) • ЦПД вследствие ВМД, но не улучшает мозговую оксигенацию • ВМД компенсируется продукции ликвора; • сдвиг кривой диссоциации Hb влево освобождение О 2 в тканях • вторичный метаболический ацидоз 15

• ! В интенсивной терапии мозговой недостаточности целесообразно использование только кратковременной умеренной гипервентиляции (не более 4 -6 часов). • Применение выраженной и длительной гипервентиляции усугубляет ишемию, а следовательно и головного мозга. 16

2. Парциальное давление О 2 в крови • • 60 Ра. О 2 300 мм. рт. ст. незначительно влияет на МК При Sp. O 2 ниже 90% - значимое МК и ВЧОК – гипоксическая вазодилатация. Ра. О 2 до 22 мм. рт. ст. - МК в 4 -6 раз. Гипероксия МК не более 10%. 17

3. Температура тела • Изменение МК составляет 5 -7% на 1 град С. • Гипотермия снижает потребление кислорода мозгом и МК, в то время как гипертермия вызывает обратный эффект. • Уже при 20 град С на ЭЭГ регистрируют изолинию, но дальнейшее уменьшение температуры позволяет еще сильнее снизить потребление кислорода мозгом. • При температуре выше 42 град. потребление кислорода мозгом также снижается, что обусловлено повреждением нейронов. 18

4. Вязкость крови • У здоровых людей вязкость крови не оказывает значительного влияния на МК. • Вязкость крови в наибольшей степени зависит от гематокрита, поэтому снижение гематокрита уменьшает вязкость и увеличивает мозговой кровоток. • Но, помимо этого благоприятного эффекта снижение гематокрита имеет и отрицательную сторону: оно уменьшает кислородную емкость крови и , соответственно, доставку кислорода. • Высокий гематокрит, например, при полицитемии, увеличивает вязкость крови и снижает МК. • Исследования показали, что для лучшей доставки кислорода к мозгу гематокрит должен составлять 30 -34%. 19

Гематоэнцефалический барьер • Впервые описал Эрлих (1885) – после интравенозного введения анилиновых красок не обнаружил прокрашивания мозговой паренхимы. • Годман (1909) – вводил краситель - трипановый синий в сосуды БКК и МКК – головной, спинной мозг и периферические нервы резко выделялись своим белым цветом. Затем вводил краситель в субарахноидальное пространство кроликов и собак – макроскопически и гистологически ЦНС окрашивалась в синий цвет. • Сделал вывод, что различие в прокрашивании связано со сродством нервной системы к вводимому красителю. • Селективная проницаемость эндотелия сосудов головного мозга отрицалась. • Анатомически: эндотелиоцит, базалаьная мембрана, периферические отростки астроцитов 20

Гематоэнцефалический барьер – функции: • Защита головного мозга от экзо – или эндогенных токсинов, циркулирующих в крови. • Препятствует «ускользанию» нейромедиаторов и других активных соединений из интерстициальной жидкости в кровь. • Сохранение особой внутренней среды для головного мозга 21

Гематоэнцефалический барьер • Между эндотелиальными клетками мозговых сосудов практически отсутствуют поры. • Малочисленность пор – основная морфологическая особенность гематоэнцефалического барьера. • Липидный барьер проницаем для жирорастворимых веществ, но значительно ограничивает проникновение ионизированных частиц и крупных молекул. • Проницаемость гематоэнцефалического барьера для молекулы какого – либо вещества зависит от ее размера, заряда, липофильности и степени связывания с белками крови. 22

Гематоэнцефалический барьер 23

Гематоэнцефалический барьер • Вода свободно проникает через гематоэнцефалический барьер по механизму объемного тока • Перемещение даже небольших ионов затруднено - время полувыравнивания для натрия составляет 2 -4 ч. • В результате быстрые изменения концентрации электролитов плазмы (а, значит, и осмолярности) вызывают преходящий осмотический градиент между плазмой и мозгом. • Остро возникшая гипертоничность плазмы приводит к перемещению воды из вещества мозга в кровь. • При острой гипотоничности плазмы, наоборот, происходит перемещение воды из крови в вещество мозга. • Следовательно, значительные нарушения концентрации натрия или глюкозы в плазме нужно устранять медленно. 24

Гематоэнцефалический барьер • Углекислый газ, кислород и липофильные вещества, в том числе большинство анестетиков, легко проникают через гематоэнцефалический барьер. • Для большинства белков и крупных молекул (например, маннитола) он практически непроницаем. 25

Заболевания, при которых нарушается целостность ГЭБ • • Тяжелая артериальная гипертензия Опухоли мозга ЧМТ Инсульт Менингит, энцефалит, нейроинфекции Выраженная гиперкапния и гипоксия Устойчивая судорожная активность. – При этих состояниях перемещение жидкости через гематоэнцефалический барьер определяется не осмотическим градиентом, а гидростатическими силами. 26

Цереброспинальная жидкость • Находится в желудочках и цистернах головного мозга, а также в субарахноидальном пространстве ЦНС. • Ликвор образуется в сосудистых сплетениях, эпендиме и мозговой паренхиме. • Общий объем циркулирующего ликвора – 90 -200 мл, в среднем 140 мл. • Обновление его происходит 4 – 8 раз в сутки. • Объем ликвора пассивно контролируется скоростью продукции и резорбции, равной 0, 35 мл/мин. 27

Основное физиологическое значение ликвора • Осуществляет функцию защиты головного мозга • Осуществляет экскреторную функцию • Служит транспортным средством для различных веществ • Выполняет контрольную функцию по отношению к мозговому окружению (поддерживает исключительно стабильное состояние мозга, которое должно быть малочувствительным к быстрым изменениям состава крови) • Осуществляет функцию специфического иммунологического барьера 28

Состав цереброспинальной жидкости • изотонична плазме, несмотря на более низкую концентрацию калия, бикарбоната и глюкозы. • Белок поступает в цереброспинальную жидкость только из периваскулярных пространств, поэтому его концентрация очень невелика. 29

Внутричерепное давление. Череп представляет собой жесткий футляр с нерастягивающимися стеками. Объем полости черепа неизменен ОБЪЕМ ТКАНИ МОЗГА (80 -85 %) ВНУТРИЧЕРЕ ОБЪЕМ ПНОЙ ОБЪЕМ ЛИКВОРА КРОВИ (5 -15 %) (3 -6 %) резерв 2 -х кратный компенсации 7 % резерв компенсации 3 -х кратный резерв компенсации 30

ПРИНЦИП ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ВНУТРИЧЕЕРЕПНЫХ ОБЪЕМОВ: концепция Monroe (1783) – Kellie (1824) объема одного из компонентов компенсаторное остальных постоянный уровень ликворного давления 31

Основные причины внутричерепных объемов ОБЪЕМА ТКАНИ МОЗГА ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ОБЪЕМА КРОВИ 1. внеклеточного объема – вазогенный отек мозга. 2. внутриклеточного объема ишемический и (или) цитотоксический отекнабухание мозга. 3. Объемное образование: опухоль, гематома, гидроцефалия ОБЪЕМ ЛИКВОРА 1. Венозная гипертензия: 1. продукции и (или) резорбции ликвора: нефизиологическое положение субарахноидальное головы и тела; кровоизлияние; ЦВД (сердечная венозная недостаточность, гиперволемия); гипертензия; внутригрудного и инфекционные внутрибрюшного давления. заболевания; 2. Вазодилатация церебральных фармакологическое артерий воздействие. активная – ауторегуляция МК или 2. Обструкция путей оттока СМЖ: эффект препаратов; опухоль; пассивная - АД при нарушенной ауторегуляции. гематома; локальный отек; диффузный отек. 32

• Некомпенсированное увеличение объема ткани или жидкости в герметичной полости черепа с ригидными стенками вызывает устойчивое повышение ВЧД. • Внутричерепная гипертензия – это устойчивое повышение ВЧД более 15 мм рт ст. 33

Основные компенсаторные механизмы при внутричерепной гипертензии • смещение цереброспинальной жидкости из полости черепа в субарахноидальное пространство спинного мозга, • увеличение всасывания цереброспинальной жидкости • уменьшение образования цереброспинальной жидкости • уменьшение внутричерепного объема крови (главным образом за счет венозной) 34

ВЫРАЖЕННОСТЬ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПО ДАННЫМ ЛИКВОРНОГО (ВЕНТИКУЛЯРНОГО) ДАВЛЕНИЯ I степень (легкая) 16 - 25 мм. рт. ст 20 - 30 мм. рт. ст II степень (умеренная) 26 - 45 мм. рт. ст 30 - 40 мм. рт. ст III степень (выраженная) 45 мм. рт. ст 40 мм. рт. ст 35

Психомоторное возбуждение Психоэмоцинальное напряжение Ясное сознание Оглушение Сопор Кома 36

Ясное сознание • Полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие самого себя и окружающей среды 37

Спутанность сознания • Отсутствие ясности мышления с невозможностью сосредоточиться на внешних раздражителях. Поведение неадекватное, возможны дезориентированность в месте, времени и пространстве. 38

Оглушение • Частичное выключение сознания на фоне порога восприятия внешних раздражителей и собственной активности 39

Оглушение Признак Умеренное Глубокое Выполнение команд Замедленное Медленное Дезориентиров Частичная ка Полная Сонливость Глубокая Умеренная 40

Сопор • Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохраненности координированных реакций на боль • Глубокое угнетение сознания, при котором сохранены защитные реакции (движения в конечностях, открывание глаз) 41

КОМА • Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с различной выраженностью неврологических и вегетативных нарушений • Это ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно. • Это состояние, угрожающее жизни. 42

Клиническая картина комы различной глубины Кома I • Не открывает газ на боль и звук • Не локализует болевые раздражители , возможны некординированные защитные движения на боль • Общее двигательное беспокойство, сменяющееся состоянием прострации • Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены • Глотание резко затруднено • Защитные рефлексы ВДП сохранены • Контроль за сфинктерами нарушен • Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность относительно стабильны 43

Клиническая картина комы различной глубины Кома II • Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль • Мышечная гипотония • Разнообразные изменения мышечного тонуса от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии • Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы снижены, без двустороннего мидриаза • Наблюдаются патологические дыхательные ритмы (Куссмауля, Чейн-Стокса) • Артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма 44

Клиническая картина комы различной глубины Кома III • Арефлексия • Двусторонний мидриаз, без реакции зрачков на свет • Мышечная атония • Выраженные нарушения витальных функций – расстройства ритма и ЧД вплоть до апноэ, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, критическое снижение АД. 45

Шкала Glasgow (Teasdale G. , Lennet B. , 1974) Функциональное исследование Оценка Открывание глаз: Спонтанное 4 На речевую команду 3 На боль 2 Ответ отсутствует 1 Двигательный ответ: На речевую команду 6 На болевое раздражение с локализацией боли 5 Отдергивание конечности со сгибанием 4 Патологическое сгибание конечности 3 Патологическое разгибание 2 Ответ отсутствует 1 Речевые реакции: Ориентированность и разговор Дезориентированность и разговор 5 4 Бессвязные слова 3 Непонятные звуки 2 Отсутствие ответа 1 46

Оценка по ШКГ • • • 15 баллов – ясное сознание 13 -14 баллов – оглушение 9 -12 баллов – сопор 4 -8 баллов – кома 3 балла – смерть мозга 47

Классификация ком по этиологии Первично церебральные комы Комы при вторичном поражении ЦНС эндогенными факторами экзогенными факторами Цереброваскулярная (при ОНМК) Эпилептическая При внутричерепных объемных образованиях (опухолях, абсцессах и т. д) Травматическая Уремическая Печеночная гипоксическая Комы при СД Гипотереоидная кома Острые отравления Перегевание Переохлаждение Электротравма 48

Диагностика коматозных состояний 1. Анамнез • Характер и эволюция симптомов • Обстоятельства, при которых был обнаружен пациент • Не было ли травмы • Наличие неврологической патологии (эпилепсия, ОНМК или ЧМТ в анамнезе) • Наличие соматической патологии (сахарный диабет, нефрит, гипертоническая болезнь) • Какие лекарства принимал 49

Физикальное обследование коматозного больного Кожный покров – цвет (желтуха, цианоз), сухость, наличие сыпи Голова и лицотравмы Дыхание – ЧД, ритм, запах ацетона, алкоголя Гемодинамика – ЧСС, ритм, АД Глаза – желтушность склер, кровоизлияния Зрачки Живот – увеличение печени, селезенки, почек Нос и уши – выделение гноя, ликвора, крови Язык – сухость, следы прикусывания, рубцы Шея – ригидность мышц затылка 50

Необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет • Средний размер зрачков – диаметр 4 - 6 мм и отсутствие реакции на свет свидетельствует о поражении среднего мозга • Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет – поражение III пары ЧМН – вклинение медиальных отделов височной доли ГМ • Суженные, но реагирующие на свет зрачки – метаболическая энцефалопатия, поражение промежуточного мозга, отравление опиатами, барбитуратами • Максимально расширенные зрачки, без фотореакции – гипоксическая кома, отравление скопаламином, метиловым спиртом 51

Догоспитальный этап оказания помощи • Обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с оценки состояния витальных функций дыхания и кровообращения • Необходимо сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. • Первоначально допустима синдромологическая диагностика, планомерное завершение комплексного обследования должно происходить на стационарном этапе. 52

Экстренные мероприятия при коме на догоспитальном этапе • 1. Обеспечить проходимость ВДП, адекватную вентиляцию – тройной прием Сафара, – санация ВДП, – введение воздуховода, – интубация, введение ПТКТ, – ИВЛ дыхательным мешком – Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму 53

Виды ОДН при коматозных состояниях Центральный тип Периферический тип Патологические дыхательные ритмы Обструкция ВДП Нейрогенный отек легких Смешанный тип Аспирационный синдром 54

• 2. Контроль и коррекция гемодинамики: – Катетеризация периферической или центральной вен – Контроль АД (среднее АД не менее 90 мм рт ст), ЦВД – Инфузионная терапия – Симптоматическая медикаментозная терапия • 3. Транспортировка больного на боку и/или с установкой воздуховода • 4. Купирование судорожного синдрома. 55

Лекарственные средства при коме неясной этиологии • Обязательная последовательность и оценка реакции больного на каждый препарат! – Глюкоза 40% 50 -60 мл – Тиамин 100 мг – Налоксон 0, 5% - 5 мл – Гидрокортизон 240 мг – Флумазенил (анексат) 56

Схема введения флумазенила • в/в 0, 2 мг (2 мл) в течение 30 сек • В течение следующей минуты еще 0, 3 мг • В течение каждой следующей минуты еще 0, 5 мг, до общей дозы 3 мг. • Если реакция отсутствует, то седативное действие не связано с препаратом бензодиазепинового ряда. • Если имеется какая-то реакция, разовая доза может быть увеличена до 5 мг. • Существует риск возобновления седативного действия и угнетения дыхания после окончания действия флумазенила (1 -1, 5 ч) 57

Причины артериальной гипотензии • Генерализованная вазодилатация – поражение стволовых структур головного мозга (мезенефалопонтийный и супрамедуллярный уровень), отравление барбитуратами, нейролептиками, антидепрессантами, бензодиазепинами, опиатами • Гиповолемия - дегидратация, кровотечение, потери жидкости в «третье» пространство • Острая сердечная недостаточность – кардиогенный шок, ТЭЛА 58

Интенсивная терапия артериальной гипотензии • Инфузия кристаллоидных растворов – 0, 9% раствор Na. Cl, раствор Рингера (2 -2, 5 л) • Инфузия кровезаменителей гемодинамического действия - препараты ГЭК • Кортикостероиды – преднизолон 60 -90 мг, дексаметазон 12 мг, гидрокортизон 240 мг • Инотропные средства - дофамин 5 -7 мкг/кг*мин (на фоне коррекции ОЦК и ЦВД +4 см вод ст) 59

Артериальная гипертензия, причины: • Компенсаторный характер – восстановление перфузии ГМ • Вторичный характер – результат гипоксии, болевого синдрома • Проявление заболевания - имеющейся АГ 60

Артериальная гипертензия • Артериальная гипертензия : АД сист > 200 мм рт ст, АД диаст > 110 мм рт ст • Артериальная гипертензия ведет к гиперемии мозга, повреждение ГЭБ, отекнабухание ГМ, геморрагический инсульт 61

Интенсивная терапия артериальной гипертензии • Эналаприлат 0, 625 -1, 25 мг в/в струйно в течение 5 мин • Магния сульфат 1000 -2000 мг в/в, в первые 3 мл в течение 3 мин, вся доза за 10 – 15 мин – препарат выбора при наличии судорожного синдрома • ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: • РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ АД –угроза ишемии ГМ! • При ОНМК - клофелин, лазикс, эуфиллин 62

Купирование судорожного синдрома !! Высока вероятность развития судорожного синдрома при отравлении: изониазидом, амитриптиллином, финлепсином, амфетамином, кокаином, ФОИ (II ст), метанолом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами • Реланиум 10 -20 мг в/в. Следить за адекватностью спонтанного дыхания. При отсутствии эффекта • Тиопентал натрия 1% раствор 5 -10 мг/кг. Быть готовым к вспомогательной ИВЛ 63

Рекомендации по инфузии тиопентала натрия: • Нагрузочная доза 5 -15 мг/кг при скорости введения 25 мг/мин. • Интубация трахеи и ИВЛ • Начальная поддерживающая доза 0, 5 мг/кг/час • При возникающих на фоне лечения судорогах – болюс 50 мг и увеличение скорости до 1 мг/кг/час • Снижение дозы начинать через 24 часа последнего приступа • Темп снижения дозы по 1 мг/кг/час каждые 4 -6 ч • Последующий переход на пероральные противосудорожные препараты 64

• Грубейшей ошибкой при терапии судорожного синдрома является использование миорелаксантов при неэффективности противосудорожной терапии без «прикрытия» тиопенталом, монотерапия антиконвульсантами 65

Купирование психомоторного возбуждения, вегетативных реакций, гипертермии, рвоты, икоты • При двигательном возбуждении – седация – сибазон 5 -10 мг в/м • При гипертермии – НПВП - кеторол, перфалган, физическое охлаждение (Только на фоне НВБ!!) • При рвоте и икоте – церукал 10 мг в/в, дроперидол 2, 5 -5 мг в/м 66

Метаболическая защита мозга Антигипоксанты • Прямого действия – способны в • Непрямого действия – облегчают условиях гипоксии реакцию организма на гипоксию корригировать и ускоряют нормализацию физиологические процессы функции клетки в непосредственно на постгипоксический период митохондриальном уровне, восстанавливают аэробный энергетический обмен: • Карнитин (аплегин) – в/в капельно 7 -45 мг/кг в сут • Олифен 0, 14 г (1 ампула – 7% рр 2 мл) на 500 мл физ р-ра 1 -3 раза в сутки • Реамберин в/в 400 мл/сут 67

ИШЕМИЧЕСКИЙ КАСКАД Снижение мозгового кровотока Глутаматная эксайтотоксичность Внутриклеточное накопление Са, Деполяризация нейронов Активация ПОЛ, Оксидантный стресс Активация вклеточных ферментов Местное воспаление, Экспрессия генов НЕКРОЗ АПОПТОЗ 68

Задача – поиск препаратов с широким спектром фармакологических эффектов • Мексидол (Мексиприм) (этилметилгидроксипиридина сукцинат) • относится к группе антигипоксантов с ноотропными и аксиолитическими свойствами, а также антиоксидантным действием. • Повышает резистентность оганизма к воздействию различных повреждающих факторов (ОМК, дисциркуляторные энцефалопатии), к кислородзависимым патологическим состояниям. 69

Механизм действия Мексидола (мексиприма): • Является антиоксидантом: угнетает процессы СРО, активирует супероксиддисмутазу, повышает активность собственных антиоксидантных систем организма • Мексиприм оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, повышает содержание полярных фракций липидов (фосфотидилсерина и фосфотидилинотиита) в мембране, улучшает соотношение холестерол/фосфолипиды. • Мексиприм оказывает модулирующее действие на активность мембрансвязывающих ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов: – Бензодиазепиновый – ГМАК-ерргический – Ацетилхолдиновый • Усиливает их способность к связыванию, повышает активность нейромедиаторов • !! В отличии от большинства нейротропных препаратов не имеет специфической связи с какимилибо рецепторами 70

Механизм действия мексидола (мексиприма): • Является антигипоксантом прямого энергезирующего действия, эффект которого связан с влиянием на эндогенное дыхание митохондрий и активацией их функции. • Кроме того, сукцинат, входящий в состав мексиприма, способен сам включаться в работу дыхательной цепи. Активация сукцинат-оксидазного пути окисления в условиях гипоксии способствует повышению резистентности клеток к дефициту кислорода. 71

Механизм действия Мексидола (мексиприма): • Мексиприм оказывает анксиолитическое действие – за счет модулирующего влияния на ГАМК-рецепторный комплекс: изменяется конформация ГАМК-рецептора, что приводит к снижению нейрональной возбудимости и изменению синаптической передачи • Мексиприм обладает также ноотропным действием благодаря его способности повышать активность нейромедиаторов, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. 72

Мексидол Мексиприм Снижение мозгового кровотока Стабилизирует клеточные мембраны Деполяризация клеточных мембран Глутаматная эксайтотоксичность Внутриклеточное накопление Са Активация ПОЛ, Оксидантный стресс Активация вклеточных ферментов Местное воспаление, Экспрессия генов Нормализует синаптическую передачу, восстанавливает проницаемость ионотрофных каналов «Ловушка» свободных радикалов Предотвращает гибель клетки НЕКРОЗ АПОПТОЗ 73

Мексидол (мексиприм) • Обладает широким фармакологическим спектром • Действует на основные этапы ишемического каскада 74

Мексидол (мексиприм), показания • • Острые нарушения мозгового кровообращения Дсциркуляторные энцефалопатии Синдром вегетативной дистонии Тревожные расстройства при невротических и неврозоподобных состояниях Легкие когнитивные расстройства различного генеза (псиоорганический синдром, восстановительный период ЧМТ, ОНМК) Воздействие экстремальных стрессорных факторов Абстинентный синдром при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств) Острая интоксикация антипсихотическими препаратами 75

Мексидол (мексиприм), способ применения и дозы • В/м, в/в - 200 мг струйно или капельно – в разведении на физ р-ре • Струйно - медленно 5 -7 мин • Капельно 40 -60 кап в мин • Максимальная суточная доза 800 мг. • При назначении внутрь - доза 0, 25 - 0, 5 г, максимальная суточная доза - 0, 8 76

Анестетики и вспомогательные средства в нейрореаниматологии 77

Влияние анестетиков на метаболизм и гемодинамику мозга • Подавляющее большинство общих анестетиков благоприятно воздействует на ЦНС, снижая биоэлектрическую активность мозга. • Катаболизм углеводов уменьшается, в то время как запасы энергии в виде АТФ, АДФ и фосфокреатина возрастают. • Оценить эффект отдельного препарата очень сложно, потому что на него накладывается действие других средств, хирургическая стимуляция, растяжимость внутричерепной системы, АД и Ра. СО 2. Например, гипокапния и предварительное введение тиопентала предотвращают увеличение МК и ВЧД при использовании кетамина и ингаляционных анестетиков. 78

Влияние ингаляционных анестетиков на метаболизм и гемодинамику мозга Анестетик Метаб олизм МК Ликвор ВЧОК ВЧД САД Галотан ↓↓ ↑↑↑↑ ↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↓↓ Энфлюран ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↓ Изофлюран ↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑↑ ↑ 0/↓ Десфлюран ↓↓↓ ↑ ↑ ↓ ? ↑↑ 0/↓ Севофлюран ↓↓↓ ↑ ? ? ? ↑↑ 0 Секр Реабс 79

Влияние ингаляционных анестетиков на метаболизм и гемодинамику мозга • При равных МАК и АД галотан ↑ МК на 200%, а энфлюран и изофлюран на 40% и 20% соответственно • Гипокапния на фоне анестезии изофлюраном наиболее эффективно предовтращает ↑ ВЧОК • Изофлюран ↓ преимущественно нейрональный метаболизм, наиболее эффективен при аноксии коры мозга • Энфлюран в дозах 1, 5 - 2 МАК может вызвать эпилептоидную активность на ЭЭГ, особенно на фоне гипокапнии 80

Влияние закиси азота Метаболи МК зм Ликвор ВЧОК Секр ↓, 0 , ↑ ↑ 0 САД 0 ↑ 0 Реабс 0 ВЧД • Диффундирует во внутричерепное пространство, способствует ↑ ВЧД • Гипокапния не устраняет повышения МК и ВМД, вызванного закисью азота • Значительно ↑ частоту ПОТР • ↑ риск газовой эмболии 81

Неингаляционные анестетики • Все неингаляционные анестетики, кроме кетамина, снижают метаболизм мозга и МК или не влияют на эти параметры. • За некоторым исключением (пропофол, оксибутират), сохраняется сопряжение между метаболизмом мозга и МК. • Неингаляционные анестетики не нарушают ауторегуляцию мозгового кровообращения и реакцию сосудов мозга на Ра. СО 2. 82

Влияние барбитуратов Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс ↓↓↓↓ 0 ↑ • • • ВЧОК ВЧД САД ↓↓ ↓↓ ↓ ВЧГ, рефрактерную к гипервентиляции и маннитолу ↓ВЧД > ↓ САД → ↑МПД Эффективны при локальной ишемии – феномен Робин – Гуда ↓ транспорт глюкозы через ГЭБ, ↑ утилизацию пирувата Риск гемодинамической нестабильности 83

Влияние этомидата Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс ↓↓↓ 0 ↑ ↓↓ ВЧОК ВЧД САД ↓↓ ↓↓ 0/↓ • Гемодинамическая стабильность • Провоцирует судороги и угнетает функцию надпочечников при повторных введениях 84

Влияние пропофола Метабол МК изм Ликвор ВЧОК Секр ↓↓↓ ? САД ↓↓ ↓↓ ↓↓ Реабс ? ВЧД • Нарушает сопряжение между МК и ПМО 2 (снижение МК может быть в большей степени, чем ПМО 2 – риск ишемии) • ↓ ВМД < ↓CАД → ↓ ЦПД • Риск гемодинамической нестабильности • Анестетик обладает сильными противосудорожными свойствами, хотя использование пропофола иногда сопровождается миоклоническими и хорееподобными движениями • Короткий период существования в фазе элиминации делает пропофол особенно полезным в нейроанестезиологии 85

Влияние бензодиазепинов Метабол МК изм Секр Реабс ↓↓ • • Ликвор 0 ↑ ? ВЧОК ВЧД САД ↓ ↓ 0/↓ Мидазолам ↓ МК на 30 – 40%, ↓ ВЧД на 40% и ↑ ЦПД на 7 -8% Купируют вегетативные криза Обладают противосудорожным эффектом Антагоист флумазенил может значимо ↑ ВЧД 86

Влияние кетамина Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс 0 0 ↓ ↑↑ ВЧОК ВЧД САД ↑↑ ↑↑ ↑ • В условиях нормокапнии не отмечено ↑ ВЧД • ↑ потребление мозгом глюкозы с ↑ МК в ретикулярной и лимбической областях, что легко блокируется бензодиазепинами 87

Влияние опиоидов Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс ↓/0 - - ↓/0 ВЧОК ВЧД САД 0 0/ ↓ • Морфин и фентанил вызывают дозозависимое ↓ МК и ПМО 2 • Суфентанил и альфентанил ↑ ВЧД и ↓ МПД и не рекомендованы в нейроанестезиологии • Фентанил: – ↑ - внутричерепной венозный застой – 3 – 5 мкг/кг за 2 -3 мин до ларингоскопии эффективно ↓ вегетативные реакции ССС – Реже других опиатов вызывает гипотензию • Морфин медленно проникает в ЦНС и замедляет пробуждение 88

Влияние дроперидола Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс ↓ - - ↓ ВЧОК ВЧД САД ↓ ↓ ↓ • Выраженное противорвотное действие • Конкурентный ингибитор глутамата 89

Влияние оксибутирата Метабол МК изм Ликвор ↓ - ↑ Секр ВЧОК ВЧД САД ↑ ↑↑ ↑ Реабс ↓ • ↑ гликолиз, ↑ пентозофосфатное окисление • Нарушает венозный отток • ↓ рефлекторные констрикторные реакции мозговых сосудов – нарушение ауторегуляции • ↓ продукцию свободных радикалов 90

Влияние лидокаина Метабол МК изм Ликвор Секр Реабс ↓↓ ? ? ↓↓ ВЧОК ВЧД САД ↓↓ ↓↓ 0 • Блокирует Na/K каналы, ↓ потребность в энергии и потребление О 2 на 15 -20% • Эффективно стабилизирует ВЧД в дозе 1, 5 мг/кг за 2 -3 мин до ларингоскопии 91