Нейроэндокринные синдромы в гинекологии Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович

Нейроэндокринные синдромы в гинекологии Доцент ГАЙВОРОНСКИХ Дмитрий Иванович

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ – состояния, связанные с изменением специфических функций женского организма и снижением качества жизни женщины, сопровождающиеся или возникающие на фоне выраженных эндокринных нарушений. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 2

Этиология нарушений менструальной функции • Нарушение в гипоталамогипофизарной системе в критические периоды развития женского организма • Экстрагенитальные заболевания • Гинекологические заболевания • Нервно-психические потрясения и заболевания • Профессиональные вредности • Нарушения питания (ожирение, голодание, авитаминозы) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 3

Предменструальный синдром (ПМС) • Возникает за 2 -10 дней до менструации. • Проявляется нарушениями – нервно-психическими, – вегетососудистыми, – обменно-эндокринными • Исчезает в первые дни после начала менструации. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 4

Частота ПМС % Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 5

ПМС факторы риска • Наследственность • Осложненные роды и аборты • Хронические инфекции • Тяжелые травмы • Стрессовые ситуации • Хронические системные заболевания Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 6

Патогенез ПМС Эндорфины Эстрогены Пролактин Простагландины Задержка жидкости и Na в тканях П М С Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 7

Клинические формы ПМС • • Отечная Нервно-психическая Цефалгическая Кризовая Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 8

Основные симптомы ПМС • • • Раздражительность Депрессия Нагрубание молочных желез Мигренеподобные головные боли Повышенная чувствительность к запахам и звукам • Онемение конечностей • Метеоризм Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 9

Атипические формы ПМС • • • Гипертермическая Офтальмоплегическая мигрень Циклические аллергические реакции Циклический язвенный стоматит Циклическая бронхиальная астма Циклическая неукротимая рвота Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 10

Течение ПМС • Формы – Легкая • появление 3 -4 симптомов за 2 -10 дней • значительно выражены 1 -2 симптома – Тяжелая • появление 5 -7 симптомов за 3 -14 дней • резко выражены более 3 -х симптомов • Стадии – Компенсированный – Субкомпенсированный – Декомпенсированный Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 11

Диагностика ПМС • Основана на цикличности проявления • Требует тщательной дифференциальной диагностики – Обследование врачами других специальностей. – Лабораторное и инструментальное обследование. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 12

Лечение ПМС • Психотерапия и аутотренинг • Соблюдение диеты во II фазу цикла – ограничение кофе, чая, поваренной соли, животных жиров, молока, жидкости. • Физиотерапевтическое лечение – Массаж – Бальнеотерапия – Аппаратное лечение (электроаналгезия, эндоназальный электрофорез витамина B 1) Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 13

Лечение ПМС • Гормональная терапия – Гестагены с 16 по 25 день цикла (огаметрил, норколут, дюфастон) – КОК однофазные по контрацептивной схеме (микрогинон, фемоден, марвелон) • • Седативная терапия Диуретики Антигистаминные препараты Антипростагландины Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова За 1 -2 дня до начала ПМС и до окончания менструации 14

Профилактика ПМС • Терапия циклическая по 3 -6 месяцев через 2 -3 месяца. • При достижении положительного эффекта – поддерживающее лечение (витамины, транквилизаторы). • При рецидиве заболевания возобновление лечение. • Наблюдение у гинеколога 1 раз в 3 месяца, у других специалистов – 1 раз в 4 -6 месяцев. • Больные с ПМС должны наблюдаться – При отечной форме у гинеколога, терапевта и нефролога, – При нервно-психической – у гинеколога, терапевта, психоневролога, – При цефалгической – у гинеколога, терапевта, невропатолога, – При кризовой – у гинеколога, терапевта, нефролога. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 15

Послеродовый нейроэндокринный синдром Послеродовой нейроэндокринный синдром (ПНЭС, послеродовое ожирение) – нарушение менструальной и генеративной функции на фоне увеличения массы тела, возникшее после родов или прерывания беременности. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 16

ПНЭС • Развивается после беременности – У 4 -5% женщин – Через 3 -12 мес • Факторы риска – – – – Февраль 18 Кровотечения в родах Оперативные вмешательства Гестоз Патологическая прибавка массы тела НМЦ Частые ОРВИ Ожирение ВМА им. С. М. Кирова 17

ПНЭС патогенез • Беременность – – – увеличение массы тела, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, иммунодепрессия. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 18

ПНЭС клинические проявления • Ожирение (ИМТ>30), • Гипоменструальный синдром, – Вторичный поликистоз яичников • • Гиперандрогения, Гипертензия, Гипергликемия, Диэнцефальные нарушения: – – – – Февраль 18 головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, полифагия, полидипсия, гипертермия ВМА им. С. М. Кирова 19

ПНЭС диагностика • Клиническая диагностика – анамнез, особенности заболевания и внешний вид больных. • Лабораторная диагностика – определение толерантности к глюкозе; – определение уровней АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона, ДЭА в крови – определение 17 -КС в моче. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 20

ПНЭС диагностика • Инструментальная диагностика – Биопсия эндометрия – МРТ головного мозга (гипофиза) – УЗИ яичников, – Лапароскопия. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 21

ПНЭС дифференциальная диагностика • Болезнь Иценко-Кушинга – Значительное повышение АКТГ, тестостерона и кортизола в крови, 17 -КС - в моче. • Первичный поликистоз яичников – Первичное бесплодие. • Конституциональное ожирение – Универсальный характер; – Отсутствие гипертрихоза. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 22

ПНЭС лечение • Диетотерапия, направленная на снижение массы тела • Лекарственная терапия – Противодиабетические препараты при субклинической или клинической форме сахарного диабета. – Регуляторы нейромедиаторного обмена • При гиперкортицизме – хлоракон и дифенин • Гиперпролактинемия и гипертензия – парлодел • При поликистозе яичников – Стимуляция овуляции – Хирургическое лечение Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 23

Гипопитуитаризм — состояние, при котором происходит снижение или полное выработки гормонов гипофизом прекращение • Причины – – Сосудистые нарушения; Опухоли головного мозга; Туберкулез, саркоидоз, сифилис Перенесенные энцефалиты, менингиты; – Травмы черепа Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 24

Послеродовый гипопитуитаризм (с-м Sheehana 1937) • Кровопотеря 800 -1000 мл – 25% женщин • Кровопотеря > 1000 мл – 50% женщин Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 25

Патогенез ПГП • Массивное кровотечение • Спазм сосудов или ДВС • Некроз гипофиза Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 26

Формы ПГП • Глобальная (тотальная) форма – недостаточность ТТГ, АКТГ, гонадотропинов • Комбинированная форма – недостаточность гонадо- и ТТГ – недостаточность тирео- и адренокортикотропная • Частичная форма – гонадотропная недостаточность – недостаточность ТТГ – недостаточность АКТГ Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 27

Степени тяжести течения ПГП • Легкая степень – Жалобы на головную боль, легкую утомляемость, зябкость, наклонность к гипотензии – Объективные данные • Снижение функции щитовидной железы • Снижение глюкокортикоидной функции надпочечников. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 28

Степени тяжести течения ПГП • Средняя степень – Жалобы на олигоменорею, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензию с наклонностью к обморокам. – Объективные данные • Снижение функции щитовидной железы. • Ановуляция. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 29

Степени тяжести течения ПГП • Тяжелая степень – Жалобы на аменорею, гипотрофию наружных половых органов и молочных желез, сонливость, снижение памяти, облысение, слабость, усиленную пигментацию кожи, похудание – Объективные данные • Снижение функции гипофиза (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ) • Анемия Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 30

Диагностика ПГП • Связь заболевания с родами • Агалактия • Снижение уровня гонадотропинов • Снижение уровня эстрадиола, кортизола Т 3 и Т 4 (при введении тропных гормонов – обратимое) • Гипогликемия Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 31

Лечение ПГП • Лечение эндокринологом • Заместительная гормональная терапия – В соответствии с клиническими проявлениями – До 40 лет циклическая терапия аменореи – После 40 лет – андрогены • Анаболические стероиды • Витамины • Препараты железа Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 32

Гиперпролактинемия (ГПР) • Наиболее частая форма центрального (гипоталамогипофизарного) нарушения функции репродуктивной системы. • ГПР – причина 30% регуляторных нарушений в половой системе. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 33

Виды гиперпролактинемии • Физиологическая во время сна, приема пищи, физических занятий, психического стресса, беременности и кормления грудью. • Патологическая при различных заболеваниях, сопровождающихся первичным или вторичным нарушением функции гипоталамогипофизарной системы. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 34

Факторы риска развития ГПР • Неблагоприятное течение критических периодов развития. • Длительное кормление грудью ребенка. • Психический и физический стресс. • Нейроинфекции и травмы головного мозга • Чрезмерно длительный прием гормональных контрацептивов. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 35

Патогенез ГПР Патологическая лактация ПРОЛАКТИН Гипоталамус Гипофиз Снижение чувствительности к эстрогенам Блок овуляторного пика ЛГ Блок Гн. РГ Февраль 18 Ановуляция ВМА им. С. М. Кирова Яичники Недостаточность желтого тела Снижение чувствительности к гонадотропинам 36

Первичная ГПР 1. При непосредственном повреждении ГГС: – Идиопатическая (первичная дофаминдефицитная) ГПР – ГПР на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла. 2. Синдром в сочетании с др. заболеваниями ГГС: – Акромегалия. – Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона. – Опухоль мозга, перерезка ножки гипофиза, саркоидоз. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 37

Вторичная ГПР • Поражение периферических эндокринных желез – первичный гипотиреоз, – эстрогенпродуцирующие опухоли, – синдром поликистозных яичников, – врожденная гиперплазия коры надпочечников. – синдром Киари-Фромвеля Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 38

Вторичная ГПР • Ятрогенные формы – КОК, – психотропные ср-ва, – церукал • Нейрогенные формы. • Хроническая почечная, печеночная недостаточность • Внегипофизарные опухоли, секретирующие ПРЛ. Лимфома илео-цекального угла Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 39

Этапы развития (формы) ГПР • Функциональная ГПР - гиперфункция лактотрофов. – Транзиторная (преходящая) ГПР - непостоянное повышение уровня ПРЛ (в ночное время, в конце МЦ) – Стойкая ГПР - постоянное умеренное уровня ПРЛ менее чем в 3 раза. • Анатомическая ГПР -формирование опухоли гипофиза (уровень ПРЛ увеличен более чем в 3 раза). – Микропролактинома (менее 10 мм). – Макропролактинома (интра- и экстраселлярная). Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 40

Клиника ГПР • • Прогрессирующее расстройство МЦ. Патологическая лакторея. Функциональное бесплодие (25 -30%). Сохранение нормальных размеров и структуры молочных желез. Инволютивные процессы половых органов. Снижение полового влечения. Симптомы периферического дефицита эстрогенов. Симптомы опухоли головного мозга. Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 41

Диагностика ГПР • Повторное определение уровня пролактина. • Исключение тиреоидного генеза ГПР – ТТГ, антитела к ТГ и ТПО, – УЗИ щитовидной железы • Исключение анатомической ГПР – – Февраль 18 снимок турецкого седла, МРТ или КТ гипофиза, поля зрения, консультация нейрохирурга. ВМА им. С. М. Кирова 42

Терапия ГПР • Макропролактинома гипофиза – хирургический метод (транссфеноидальная аденомэктомия). – лучевая терапия (протонный пучок). – медикаментозная терапия (агонисты дофамина). • Микропролактинома и функциональная ГПР – медикаментозная терапия (агонисты дофамина). Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 43

Вирильный синдром (ВС) • Появление у женщин вторичных мужских половых признаков: – – телосложения развития мускулатуры, огрубения голоса, оволосения по мужскому типу (гирсутизм), – гипертрофии клитора, – атрофии молочных желез, • Гипоменструальный синдром до аменореи • Может развиться в любом возрасте Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 44

Классификация ВС • ВС надпочечникового генеза – Опухоли надпочечников • Кортикостерома • Андростерома • Кортикоандростерома • гиперкортицизм (с-м Иценко - Кушинга) • гиперальдостеронизм (с-м Конна) – Гиперплазия коры (адреногенитальный синдром) • Врожденный АГС • Пубертатный АГС • Постпубертатный АГС Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 45

Классификация ВС • ВС яичникового генеза – Маскулинизирующие опухоли • Арренобластома • Липоидоклеточные опухоли – Синдром поликистозных яичников • повышение содержания андрогенов, • нарушение фолликулогенеза, – ановуляция, – олигоменорея, – бесплодие, • ожирение • гипертрихоз Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 46

Структура вирильного синдрома Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 47

Диагностика ВС • Гормональные исследования – Резкое повышение • Экскреции КС и 17 -ОКС • 11 -ОКС сыворотки – Гормональные пробы (глюкокортикоиды) • Положительные при АГС • Отрицательные при опухолях надпочечников Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 48

Диагностика ВС • Лучевые исследования – УЗИ – Рентгенография – МРТ Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 49

Лечение ВС • Оперативное при опухолях надпочечников • Консервативное – Глюкокортикоиды – Комбинированные гормональные контрацептивы – Верошпирон Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 50

Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 51

Февраль 18 ВМА им. С. М. Кирова 52