Нейродегенеративные заболевания Бахтиярова К З кафедра неврологии с

Нейродегенеративные заболевания Бахтиярова К. З. кафедра неврологии с курсами нейрохирургии и мед. генетики

Болезнь Паркинсона (БП) n хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, клинически про являющееся нарушением произвольных движений. n Первичный, идиопатический, паркинсонизм (БП). Вторичный паркинсонизм (вследствие энцефалита, избыточного приема лекарственных препаратов, атеросклероза сосудов головного мозга). n n Понятие "паркинсонизм" применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для БП неврологические нарушения.

n БП впервые описал английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 году в своем "Эссе о дрожательном параличе", в котором обобщил результаты наблюдений за шестью пациентами: n "непроизвольные дрожательные движения, ослабление мышечной силы, ограничение активности движений, туловище больного наклонено вперед, ходьба переходит в бег, при этом чувствительность и интеллект больного остаются сохранными".

Эпидемиология n В России - от 117000 до 338000 больных БП. n n После деменции, эпилепсии и церебрососудистых заболеваний БП является наиболее частой проблемой пожилых людей, о чем свидетельствует ее распространенность в России (1996 год): 1. 8 : 1000 в общей популяции 1. 0: 100 в популяции тех, кому за 70 1. 0 : 50 в популяции тех, кому за 80 n Средний возраст начала БП - 55 лет. n У 10% больных заболевание дебютирует в молодом возрасте, до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности, социального положения и места проживания. n n

Этиология n Происхождение БП остается до конца не изученным n Старение n Так как некоторые проявления БП возникают и при нормальном старении, возможно, что одним из причинных факторов паркинсонизма может быть возрастное снижение количества мозговых нейронов. n Каждые 10 лет жизни человек теряет около 8% нейронов. Компенсаторные возможности мозга настолько велики, что симптомы паркинсонизма появляются лишь при потере 80% нейронной массы.

n Наследственность n Токсины и другие вещества n В 1977 году было описано несколько случаев тяжелого паркинсонизма у молодых наркоманов, принимавших синтетический героин.

Другие причины паркинсонизма n n вирусные инфекции, приводящие к постэнцефалитическому паркинсонизму; атеросклероз сосудов головного мозга; тяжелые и повторные черепно -мозговые травмы. Длительный прием некоторых препаратов, блокирующих высвобождение или передачу дофамина (например нейролептиков, резерпинсодержащих средств)

n n В основе БП лежит дегенерация дофаминергических нейронов, вырабатывающих и накапливающих дофамин. Нарушение функции дофаминергических нейронов приводит к дисбалансу тормозных (дофаминовых) и возбуждающих (ацетилхолиновых) нейротрансмиттеров.

n Дофамин вырабатывается и накапливается в пузырьках (везикулах) пресинаптического нейрона и затем под воздействием нервного импульса высвобождается в синаптическую щель. n он связывается с дофаминовыми рецепторами постсинаптической мембраны нейрона, в результате чего обеспечивается дальнейшее прохождение нервного импульса через постсинаптический нейрон.

Основные признаки болезни Паркинсона n n гипокинезия; ригидность; тремор покоя (тремор "скатывания пилюль"); замедленная походка; эпизоды "застывания";

n согбенная поза; постуральные расстройства ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе);

n n n n n микрография; редкое мигание; гипомимия (маскообразное лицо); монотонная речь; нарушения глотания; слюнотечение; нарушение функции мочевого пузыря; вегетативные расстройства; депрессия.

n Лечение БП направлено: на повышение уровня дофамина в мозге n на снижение уровня ацетилхолина. n

Лечение болезни Паркинсона n Терапию проводят в течение всей жизни пациента n Важно как можно дольше сохранить максимальный уровень двигательной активности n По мере прогрессирования двигательных нарушений необходима разработка индивидуальной программы регулярных физических упражнений. n Острое ухудшение состояния свидетельствует о несоблюдении режима, депрессии или сопутствующем заболевании

Дофаминомиметики n n Вещества, непосредственно возбуждающие дофаминовые рецепторы, или способствующие накоплению нейромедиатора дофамина в синаптической щели (между нервными клетками). Дофаминовые рецепторы широко представлены в головном мозге, особенно в базальных ганглиях, черной субстанции и зоне гипоталамуса. Амантадин (ПК – Мерц), Глудантан, Мидантан, Леводопа, Мадопар, Синемет, Дуэллин, Креданил, Наком, Cтриатон, Синдопа, Тидомет.

n Поскольку основную роль в окислении дофамина играет фермент МАО (моноаминоксидаза), некоторые препараты из группы ингибиторов МАО также способствуют накоплению дофамина в нервной ткани Селегин, входящий в состав препаратов Сеган, Юмекс и Когнитив.

Центральные холиноблокаторы. Дифенилтропин (Тропацин) Паркопан, Ромпаркин, Биперидин (Акинетон), Тригексифенидил (Циклодол), Динезин, Трифен. n Они характеризуются более избирательным и направленным действием по сравнению с алкалоидами холинолитического действия, хорошо переходят через гематоэцефалический барьер в мозг. n

n В некоторых случаях, преимущественно у больных молодого возраста, при отсутствии эффекта от медикаментозного воздействия показано стереотаксическое хирургическое вмешательство на подкорковых ганглиях.

Сирингомиелия медленно прогрессирующее органическое заболевание нервной системы

n Характерно: диссоциированные нарушения чувствительности n периферические парезы n n трофические расстройства n дизрафический статус. n

Наиболее часто страдают 20 -40 -летние люди, женщины реже мужчин n Преимущественное лица, занимающихся физическим трудом. n Развивается у лиц, имеющих определенные отклонения от нормального развития организма, дизрафический статус. n

n n Врожденная патология закладки и развития спинного мозга, выявляющаяся после перенесения инфекции, травмы и т. д. Процесс может локализоваться на любом уровне спинного мозга, продолговатого мозга, варолиева моста, реже вокруг сильвиева водопровода.

Дизрафический статус. n n n n неправильная форма грудной клетки, деформация грудины, кифосколиоз, искривление пальцев, синдактилия, асимметрия различных частей скелета, наличие добавочных или асимметричных молочных желез, добавочные ребра и переходные позвонки, деформация костей стопы, черепа и т. д.

Нарушения чувствительности n n n В ранних стадиях парестезии или боли. Боли обычно мучительные, иногда сопровождаются чувством жжения. Боли, а в дальнейшем и нарушения чувствительности вызваны сдавлением патологическим процессом заднего рога и перешейка серого вещества спинного мозга, что объясняет их сегментарный характер.

n n n Диссоциированный тип расстроства чувствительности: выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной и глубокой мышечной. Типичное расстройство чувствительности в виде <куртки> или <полукуртки>. Появление безболезненных нарывов, порезов, ожогов.

n Чаще поражается шейногрудной отдел спинного мозга, реже поясничнокрестцовый. n Распространение границ анальгезии на лицо характеризует переход процесса на продолговатый мозг (сирингобульбия). n Сдавление передних рогов спинного мозга приводит (у 80% больных) к периферическим парезам и атрофиям мышц, больше в дистальных отделах рук развитие когтистой, обезьяньей лапы. n n

Трофические нарушения n n n акроцианоз, дистрофия костей позвоночника с образованием выраженного кифосколиоза, обызвествление сухожилий, связок, суставных сумок, хрупкость и ломкость костей, а в ряде случаев развитие тяжелых остеоартропатий с рассасыванием костной ткани, образование трофических язв, повышение проницаемости сосудов, нарушение потоотделения и др. Развитие тяжелых необратимых дефектов нередко обусловливает замкнутость больных, депрессивное настроение.

Лечение n Необходимо ограничить рост глиозных образований и гидромиелитических полостей- повторные курсы рентгенотерапии. n Для улучшения нейродинамики в пораженном веществе спинного мозга повторные курсы инъекций прозерина (с интервалом 4 -6 месяцевв n При болевом синдроме - анальгетики (пирамидон, анальгин, фенацетин и др. ), а также ганглиоблокавторы (пахикарпин, гексоний и др. ). n n Повторные курсы физио-терапии (УВЧ, диатермия), бальнеотерапия (сероводородные, ра-доновые ванны). n Оперативное лечение сирингомиелии (Пуссен), состоящее в рассечении заднего шва с образованием выхода из гидромиелитических полостей в субарахноидальное пространство. Следует проводить санитарно-просветительную работу для профилактики возможных ожогов, загрязнений кожи, что чревато образованием долго не заживающих трофических язв. Подбор соответствующей профессии. n n

Болезнь Альцгеймера

n Впервые описанное немецким врачом А. Альцгеймером в 1907, заболевание является одной из распространенных форм приобретенного слабоумия (деменции). n Только в США болезнью Альцгеймера страдают примерно 1, 5 млн. человек. Из общего числа в 1, 3 млн. человек, находящихся в США в домах престарелых, 30% составляют лица с болезнью Альцгеймера Р. Рейган, Т. Пельтцер. . n

n n Впервые описана у лиц моложе 65 лет, поэтому раньше ее называли пресенильной (предстарческой) деменцией. Ее также ошибочно рассматривали как проявление старения или как «склероз» мозговых сосудов. БА связана с дегенерацией нервных клеток (нейронов), а не с поражением кровеносных сосудов. Алоис Альцгеймер (1864 -1915) Германия

n n дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся прогрессирующим снижением интеллекта. Самое раннее начало заболевания зафиксировано в 28 лет, но обычно она проявляется после 40– 50 лет. Хотя БА часто остается неопознанной, она занимает четвертое место в ряду причин смерти: в США от нее умирают, по-видимому, более 100 тыс. человек в год.

n n Причина БА неизвестна. Предполагается: n роль вирусной инфекции, наследственности, патологических иммунных реакций, n внешнесредовых факторов n токсичных веществ

n Постепенное нарастающее ухудшение памяти и других интеллектуальных функций. n В основе прогрессирующая гибели нервных клеток. n БА неуклонно прогрессирует и приводит к разрушению всех психических функций. n

n Микроскопическое изображение нейрофибриллярного клубка, образованного гиперфосфорилирован ным тау-белком.

n Гистопатологическ ий образец участка коры головного мозга с сенильными бляшками. Импрегнация серебром

n n n Рассеянность, текущие события в его переживаниях подменяются оживлением воспоминаний о прошлом. На ранних стадиях болезни страдают ориентировка во времени, представление о временной последовательности событий. Начинается с изменений характера пожилого человекастановится грубым, эгоистичным, апатичным, стираются присущие ранее личностные особенности. Первыми проявлениями БА могут быть бред или галлюцинации, а также затяжные депрессии.

n На ранней стадии пациенты редко попадают к врачу, особенно если отсутствуют психические нарушения, родственники больного рассматривают нарушения памяти и изменения характера как проявления естественного старения. n Лечение, начатое на ранней стадии, наиболее эффективно.

n При дальнейшем прогрессировании симптомы деменции становятся явными. n Нарушается ориентировка во времени, пространстве, окружающей обстановке. Больные не знают дату, месяц и год могут потеряться в знакомом месте, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. n Постепенно нарушается ориентировка и в собственной личности. Больные не могут назвать свой возраст, забывают ключевые факты жизни. Нередко наблюдается "сдвиг в прошлое": они считают себя детьми или молодыми людьми, утверждают, что их давно умершие родители живы.

n Нарушаются привычные навыки: больные теряют способность пользоваться бытовыми приборами, не могут самостоятельно одеться, умыться. Осознанные действия подменяются стереотипным блужданием и бессмысленным собиранием вещей. n В далеко зашедших стадиях пациенты полностью теряют способность существовать без посторонней помощи, речевая и двигательная активность ограничивается бессмысленными криками и стереотипными движениями в пределах постели.

n Биохимические исследования показывают, что при БА в мозгу становится значительно меньше ацетилтрансферазы – фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина. Последний является нейромедиатором, т. е. веществом, передающим возбуждение с одной клетки на другую, и участвует в процессах памяти.

n n Изменения в головном мозге, выявляют в наружном слое мозга (коре) и гиппокампе, который залегает в глубине полушарий и играет важную роль в процессах памяти. При микроскопическом исследовании этих областей мозга обнаруживаются нейрофибриллярные клубочки и нейритические бляшки. Клубочки состоят из патологически измененных нейронов, содержащих аномальные белки. Бляшки представляют собой участки отложений в межклеточном пространстве белково-углеводных комплексов – амилоида.

Диагноз n n Не существует теста, который позволял бы безошибочно диагностировать БА. Необходимо исключить другие вызывающие симптомы деменции заболевания, особенно те из них, что поддаются лечению, а именно опухоли, травмы, инфекции, нарушения обмена веществ, передозировка лекарственных препаратов, а также психические расстройства, такие, как депрессия или тревожные синдромы. Подтвердить диагноз можно только микроскопическим исследованием мозговой ткани, которое обычно производится посмертно. Лишь изредка это исследование проводится у живого человека, для чего делают биопсию, т. е. берут небольшие пробы

Лечение n n n Полное исцеление в настоящее время невозможно. Лечение симптоматическое. Больным и их семьям помогают приспособиться к недугу. Нужно стремиться к тому, чтобы больной вел как можно более активный образ жизни. При возникновении бреда, возбуждения или других изменениях поведения назначается лекарственная терапия.

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ – БАС n БАС, «болезнь Шарко» , "болезнь Герига", «болезнь двигательных нейронов. . . n от греч. а — отрицательная частица, mýs, родительный падеж myós — мышца и trophē — питание), n хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы.

n Этиология до сих пор не установлена. Дегенеративное заболевание; развивается также теория о его вирусном происхождении n 3% всех органических поражений нервной системы и наблюдается преимущественно в возрасте 30— 50 лет.

n Впервые было описано в 1865 французским невропатологом Ж. Шарко Жан Мартен Шарко (фр. Jean. Martin Charcot; 1825— 1893) — французский врачпсихиатр,

n n n Нарушения белкового, аминокислотного обмена, а также содержания ДНК и РНК. Снижено содержание общего белка в крови, повышено содержание P- и -углобулинов Избыточное выделение с мочой валина, лейцина, аргинина, серина; в сыворотке е крови повышено содержание тирозина, гистидина и серина. в дегенеративно измененных клетках передних рогов обнаружены цитоплазматические включения, что может указывать на взаимодействие вируса и моторной

n n n При гистологическом исследовании изменения со стороны серого и белого вещества, а также мезодермального аппарата Дегенерация пирамидного тракта, гибель клеток передних рогов спинного мозга на всем протяжении, ядер черепномозговых нервов, в основном двигательных, клеток коры полушарий, больше III и V слоев. Страдают клетки подкорковых аппаратов, боковых рогов спинного мозга, нередко и задних его столбов.

n n Периферические и центральных параличи: амиотрофии в мышцах верхних конечностей n (дистальные отделы), в меньшей степени ног. Крупные фасцикуляции, не только в пораженных, но и в клинически "здоровых" мышцах. Сухожильные и периостальные рефлексы резко повышаются с наличием патологических знаков, кистевых и стопных

n n n Начинается БАС. с появления слабости в руках и ногах, которая постепенно нарастает. По мере прогрессирования болезни возникают нарушения глотания и речи. Вследствие слабости мышц языка, мягкого нёба, голосовых связок наступает поперхивание при еде, пища попадает в нос, речь становится гнусавой или совсем невозможна. БАС протекает хронически.

n n n Формы БАС шейно-грудная - с локализацией патологического процесса в шейном утолщении и соответствующей клинической картиной в верхних конечностях; бульбарная - с локализацией в нижних отделах мозгового ствола; пояснично-крестцовая - с локализацией процесса в по-ясничнокрестцовом отделе спинного мозга и высокая форма (церебральная) с локализацией процесса на уровне от коры полушарий до стволовых структур; при последней форме в клинике резко преобладают проводниковые нарушения и надъядерный синдром, а также расстройства психики

Длительность заболевания - от 4 до 12 лет. n Бульбарная форма продолжается 4 -6 лет, шейно-грудная - б-8 лет, поясничнокрестцовая- 8 -12 лет, высокая - до 45 лет. n

Лечение симптоматическое. n Повторные курсы витаминов группы В и E, ретаболил по 1 г внутримышечно один раз в неделю, на курс 10 -12 инъекций. При обильном слюнотечении - аутогемотерапия: 3 -5 мл крови+ + 0, 5 мл 0, 1% раствора атропина внутримышечно, на курс 10 инъекций; цикл можно повторить через 3 нед. n В начальном периоде заболевания, когда еще не развилась грубая атрофия мышц, показан легкий массаж конечностей. Прогноз абсолютно неблагоприятный. n