НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ 1/3 пациентов, обратившихся за

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

1/3 пациентов, обратившихся за терапевтической помощью, имеют функциональную патологию сердечно-сосудистой системы

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больная Б. , 31 год, поступила в клинику в октябре 2009 г. с жалобами на интенсивную приступообразную боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и сопровождающуюся страхом смерти. Незначительная боль в области сердца беспокоила много лет, но шесть месяцев назад, после психической травмы боль резко усилилась и участилась. Она возникала без четкой связи с физической нагрузкой и длилась по одному-два часа. На ЭКГ в грудных отведениях были выявлены отрицательные зубцы Т. Больной выставили диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда. Сорок дней больная находилась в стационаре, соблюдала строгий постельный режим, принимала нитраты, однако облегчений ей это не приносило. Постепенно развилась кардиофобия, больная боялась выходить на улицу, перестала работать. При болях принимала нитроглицерин без четкого эффекта.

При поступлении больной состояние удовлетворительное, в статусе патологии не выявлено, АД 130/75 мм рт. ст. На ЭКГ - слабо отрицательный зубец Т в АVL в V 2 - V 5. Лабораторные показатели в норме. При велоэргометрии отмечается появление положительных зубцов Т в отведениях V 2 - V 5. Нагрузку больная перенесла удовлетворительно, боли не возникали, анализ характера болей в сердце и данные велоэргометрии позволили полностью отвергнуть диагноз ИБС и определить НЦД с выраженным кардиальным синдромом. Последующее многолетнее наблюдение показало уменьшение боли, больная перестала бояться изменений на ЭКГ, поверила в их доброкачественность. При контрольном обследовании в 2010 г. состояние удовлетворительное, боль остается, но менее интенсивная.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ – это полиэтиологическое страдание, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции сосудистого тонуса с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий и отличающимися доброкачественностью и хорошим прогнозом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ: • наследственно-конституционная предрасположенность, так называемая “слабость” или “астения” сердечно- сосудистой системы в целом • общее невротическое состояние ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ: • гипотензивный • гипертензивный • нормотензивный

КЛИНИКА • многообразие симптомов • “трудно передаваемые страдания” • связь симптомов с психоэмоциональным состоянием больного

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ЖАЛОБЫ • Боли в области сердца – 98% • Слабость и утомляемость – 97% • Раздражительность, тревога, беспокойство, плохое настроение (невротический синдром) – 95% • Головная боль – 88% • Дыхательные расстройства (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха) – 83% • Похолодание рук (парестезия конечностей) – 75% • Нарушение сна – 73% • Вегетососудистые пароксизмы – 64% • Головокружения, потемнения в глазах – 62% • Предменструальный синдром – 59% • Дрожание рук, чувство внутренней дрожи – 54% • Кардиофобия – 54%

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ЖАЛОБЫ • Чувство познабливания – 53% • Боль в животе – 50% • Боль в суставах (миалгия) – 50% • Одышка при быстрой ходьбе – 44% • Отечность век и лица по утрам – 44% • Перебои и чувство замирания сердца – 42% • Тошнота – 35% • Ощущение пульсации шеи и головы – 33% • Ощущение жара в лице – 31% • Импотенция – 30% • Субфебрилитет – 26% • Обмороки – 18%

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ • Болевые ощущения в области сердца (в 86% случаев одновременно наблюдаются боли в сердце различных видов) • Дыхательные расстройства (“тоскливый вздох”) • Нарушение ритма: а) чувство “замирания”, “пропадания” сердца б) тахикардия • Астенический синдром

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ • Синдром вегетососудистой дистонии: а) нарушение тонуса артерий и вен б) клинические признаки сосудистой дистонии (головная боль, мелькание “мушек” перед глазами, ощущения пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах, близка к этим симптомам плохая переносимость высоты, качелей и общественного транспорта) • Изменения артериального давления • Обморочные состояния • Нарушение терморегуляции с длительным субфебрилитетом • Вегетососудистые кризы

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ Такие данные очень скудны. Отмечаются: • повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин • легко возникающая гиперемия лица или даже нервная крапивница на лице и верхней части груди • холодные конечности • иногда заметно поверхностное дыхание • могут отмечаться зоны кожной гиперестезии в 3 -4 межреберье слева • может выслушиваться систолический шум у основания сердца, отмечается наклонность к тахикардии и повышению АД Следует отметить, что у больных НЦД имеется несоответствие обилия и многообразия жалоб и данных объективного обследования

В ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПРОСЛЕЖИВАЕТСЯ НЕСКОЛЬКО ПЕРИОДОВ: 1. В юношеском возрасте НЦД проявляется тахикардией, быстрой утомляемостью, периодами субфебрилитета. Такие больные получают диагноз ревмокардита или тонзиллокардиального синдрома. 2. Следующий период - 25 -30 лет. У женщин он обычно связан с устройством личной жизни и деторождением в сочетании с гормональной перестройкой. Обычно в этот период заболевание обостряется. 3. Очередной опасный период приходится на возраст 40 -45 лет. Это время опасно появлением ИБС у мужчин, у женщин НЦД может усугубляться климактерическими расстройствами, обычно больные получают диагноз инфекционно-аллергического миокардита или ИБС. 4. Далее после 50 лет у женщин с установлением менопаузы отмечается регресс заболевания или, в более позднем возрасте, присоединении атеросклероза, формируется ИБС.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКГ • синусовая тахикардия • наджелудочковая и реже желудочковая экстрасистолия • у 1/3 больных на ЭКГ выявляется отрицательный зубец Т Какие же особенности изменения зубца Т свойственны больным НЦД? 1) У одной группы больных отмечается выраженная лабильность изменений Т, не обусловленная клинической симптоматикой (то есть спонтанная динамика Т из отрицательной в положительную и наоборот) 2) У другой группы больных, наоборот, несмотря на клиническую ремиссию, наблюдается стабильно отрицательный Т в течение многих лет 3) У третьей группы больных имеется полное несоответствие болевого симптома и изменений Т

ПРОБЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ЭКГ И УХУДШАЮЩИЕ ЭКГ УХУДШАЮЩИЕ ЭКГ: • Проба с физической нагрузкой • Проба с гипервентиляцией УЛУЧШАЮЩИЕ ЭКГ: • Проба с калием • Проба с β-адреноблокаторами

КРИТЕРИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ НЦД Критерии, основывающиеся на жалобах (длительность жалоб должна быть не менее месяца) • неприятные ощущения или боли в области сердца • дыхательные расстройства в виде ощущения нехватки воздуха • сердцебиение или чувство пульсации в голове и шее • слабость и вялость, преимущественно по утрам • невротические синдромы - тревожность, раздражительность • головная боль, головокружение, холодные, влажные конечности

КРИТЕРИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ НЦД Критерии, основывающиеся на анамнестических данных • возникновение или обострение симптомов в связи со стрессовыми ситуациями или в период гормональных перестроек • длительное существование симптомов без тенденции к прогрессированию, без развития сердечной недостаточности, инфарктов и инсультов • эффективность психотерапии, седативных, антидепрессантов и β-адреноблокаторов

КРИТЕРИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ НЦД Критерии, определенные лабораторно- инструментальными методами • неустойчивость сердечного ритма, наклонность к тахикардии • лабильность АД с тенденцией к гипертензии • дыхательные расстройства в виде тахипноэ, диспноэ • периферические сосудистые расстройства в виде гиперемии кожи лица, похолодание конечностей • зоны гипералгезии в области сердца • признаки вегетативной дисфункции (локальная потливость, стойкий дермографизм, “извращенная “ температура тела при ее измерениях в полости рта и в подмышечной впадине • лабильность конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) • положительная ЭКГ проба с гипервентиляцией, хлоридом калия и β-адреноблокаторами

КРИТЕРИИ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ НЦД • увеличение размеров сердца • диастолические шумы • ЭКГ признаки крупноочаговых изменений; блокада ножки пучка Гиса; АV-блокада II-III степени; постоянная форма мерцательной аритмии; пароксизмальная желудочковая тахикардия, горизонтальная или нисходящая депрессия ST 2 мм и >, появившаяся при велоэрогометрической пробе или болевом приступе • лабораторные клинические, биохимические и аутоиммунные сдвиги • застойная недостаточность кровообращения

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больной М. , 44 года, хорошо физически развитый и активно занимающийся спортом, в июле 2009 г. получил ожоги нижних конечностей, в связи с чем 3 мес. лечился в стационаре, соблюдая постельный режим. Вскоре после выписки из стационара стали возникать неприятные ощущения в области сердца и за грудиной. Больной чувствовал жжение, давление, а затем появились приступы с чувством удушья, сердцебиением, резкой слабостью, головокружением, страхом смерти. Врачи скорой медицинской помощи подозревали стенокардию, инфаркт миокарда, однако повторно регистрируемые ЭКГ патологии не выявляли. По рекомендации врачей больной постоянно имел при себе нитроглицерин и систематически им пользовался (до 10 таблеток в сутки).

Больной стал раздражительным, мнительным, резко снизилась работоспособность. При минимальных эмоциональных и физических нагрузках возникали тахикардия до 150 уд/мин и более, одышка и чувство нехватки воздуха. Лечился β-адреноблокаторами и психотропными средствами, отчетливого эффекта это не давало. В марте 2010 г. было проведено полное инструментальное обследование, включающее различные нагрузочные ЭКГ-тесты, эхокардиографию. На ЭКГ признаков коронарной недостаточности не выявлено; обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Больному сказали, что все болезненные явления зависят только от грыжи. После этого боли в области сердца прекратились, исчезли и другие симптомы, нитроглицерином и прочими лекарствами больше не пользовался.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ • Рациональная психотерапия. • Седативные психотропные средства. Безусловные показания: • выраженная невротическая симптоматика с длительным анамнезом • внезапные вегетососудистые кризы со страхом и кардиофобией • возникновение бурной симптоматики НЦД в результате острого психического стресса