НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Ю

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ Ю. С. Александрович Зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГПМА ФПК и ПП, Санкт-Петербург 26 августа 2009 г Красноярск 1

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ИВЛ без инвазивного (эндотрахеального) проникновения в дыхательные пути Профилактика побочных эффектов интубации трахеи: 1. Возникающих во время интубации и искусственной вентиляции 2. Возникающих в результате утраты защитных механизмов ДП 3. Возникающих после удаления ЭТ

Типы неинвазивной вентиляции n v v v n n «Наружные» вентиляторы с отрицательным давлением ( «железное легкое» , пневмокостюм или грудная кираса); вентиляторы оказывающие периодическое давление на живот (пневмопояс); качающаяся кровать – изменяющаяся сила тяжести помогает движению диафрагмы Вентиляторы создающие положительное давление, которое активно способствует вдоху (NPPV – noninvasive positive-pressure ventilation) Вентиляторы создающие постоянное положительное давление в ДП (CPAP - Continous Positive Airway Pressure)

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС У Н/Р n Дыхательные нарушения, расстройства дыхания - явно затрудненная вентиляция легких или вентиляция, требующая дополнительных дыхательных усилий, клинически проявляющаяся нарушениями вентиляции и/или оксигенации. 4

Клинические признаки респираторного дистресса n n n Одышка (тахипноэ) Возрастание усилий дыхательных мышц при дыхании Втяжение уступчивых мышц шеи и грудной клетки Раздувание крыльев носа Кряхтящее или стонущее дыхание Цианоз 5

ПРИЧИНЫ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА В ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ [Walsh M, Carlo W, Miller M. 1988] Респираторные нарушения Частые Редкие Очень редкие РДС Легочное кровотечение Врожденные кисты, опухоль легких ТТН Гипоплазия/агнезия легких Врожденная лобарная эмфизема САМ Обструкция ВДП Трахеопищеводный свищ Врожденная пневмония Трахеомаляция Лимфангиэктазия Пневмоторакс Вздутие живота Повреждение трахеи Выпот в плевральную полость/хилоторакс Аномалии ребер Диафрагмальная грыжа Внешнее сдавление Синдром Вильсона-Микити

ПРИЧИНЫ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА В ПЕРВЫЕ ДНИ ЖИЗНИ [Walsh M, Carlo W, Miller M. 1988] Экстрапульмональные нарушения Сердечнососудистые Метаболические Неврологические/мышечн ые Гиповолемия Ацидоз Отек мозга Анемия Гипогликимия ВЧК Полицитемия Гипотермия Лекарства ПЛГ Гипертермия Мышечные нарушения ВПС Заболевания спинного мозга Застойная сердечная недостаточность Повреждение диафрагмального нерва

Основные причины респираторного дистреса n n n Транзиторное тахипное новорожденных – 43% Инфекции – 17% Синдром аспирации мекония -11% Респираторный дистресс-синдром новорожденных – 9% Перинатальная асфиксия – 3% Kumar A. , Bhat B. V. Epidemiology of respiratory distress of newborns. Indian J Pediatr 1996; 63: 93 -8. 8

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА При суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый респираторный дистресс; 6 -9 баллов – тяжёлый; 5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся респираторный дистресс. Стадия 0 Стадия II Верхняя часть грудной клетки (при положении ребенка на спине) и передняя брюшная стенка синхронно участвуют в акте дыхания. Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъеме передней брюшной стенки на вдохе. Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе. Отсутствие втяжения межреберий на вдохе. Легкое втяжение межреберных промежутков на вдохе. Заметное втяжение межреберных промежутков на вдохе. Отсутствие втяжения мечевидного отростка грудины на вдохе. Небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе. Заметное западение мечевидного отростка грудины на вдохе. Отсутствие движения подбородка при дыхании. Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт. рот открыт. Отсутствие шумов на выдохе. Экспираторные звуки (стоны) слышны при аускультации грудной клетки. Экспираторные звуки (стоны) слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа.

Иллюстрированное представление оценки клинических признаков респираторного дистресса новорожденных детей, представленных в шкале Сильвермана-Андерсена (Silverman W. L. , Andersen O. H. , 1956). 10

Модифицированная шкала Downes 2– 3 балла: респираторный дистресс легкой степени 4– 6 баллов: респираторный дистресс средней степени тяжести 11

СPAP Continous Positive Air-way Pressure) - режим респираторной поддержки при котором в дыхательных путях, на фоне спонтанного дыхания, сохраняется положительное давление в фазе выдоха. СPAP – постоянное растягивающее лёгкие давление, которое работает аналогично ПДКВ для улучшения оксигенации. 12

СИСТЕМЫ CPAP n Классическая полуоткрытая система n Системы с постоянным потоком n Системы СРАР с вариабельным потоком(СВП) n СРАР с использованием аппаратов для ИВЛ (Fabian, Babylog 8000 plus) 13

СИСТЕМЫ CPAP n Ш Ш Ш Системы с постоянным потоком: Системы «пробулькивания» (Bubble CPAP, waterseal) Hudson Respiratory Care, Inca (Ackard Laboratories) Системы экспираторного ограничения – Flow Resistor (Expiratory flow valve) Клапан Benveniste (Gas jet device) Dameca (Copenhagen, Denmark), Medin Medijet (Medical Innovations Gmb. H) n Система Boussignac (Vygon, Ecouen, France) 14

СИСТЕМЫ CPAP n Системы СРАР с вариабельным потоком(СВП): The Infant Flow System (Viasys) Ш Arabella System (Hamilton Medical Systems) Ш Alladin II (Reno, NV, USA) Ш 15

CPAP Pressure Generators • Аппарат ИВЛ для CPAP • Генератор потока CPAP • “Bubble Bottle” CPAP • Система Boussignac • Другое 16

Основные узлы системы самостоятельного дыхания с постоянным давлением через носовые канюли 19

Аппаратное обеспечение CPAP системы состоят из трёх компонентов : • Источник, обеспечивающий постоянный поток в дыхательном контуре • Переходник, соединяющий контур подачи СРАР с дыхательными путями новорождённого • Система создания положительного давления CPAP в контуре (клапан выдоха, водяной замок, универсальный генератор)

Система NCPAP, основанная на клапане Benvenista Струя согретой, увлажненной кислородовоздушной смеси в клапане направлена в отверстие, через которое больной вдыхает и выдыхает. На выдохе этот постоянный поток создает сопротивление и положительное давление в дыхательных путях ребенка. 21

Система NCPAP, основанная на клапане Benvenista 22

Система NCPAP, основанная на клапане Benvenista 23

Система NCPAP, основанная на клапане Benvenista Недостатки системы: • для создания СРАР +5 см Н 2 О требуется поток 15 л/мин • нет точного контроля величины СРАР (рассчитать можно только по номограмме) • проблема увлажнения воздушно-кислородной смеси при большом потоке

Система активной n. CPAP-терапии новорожденных Medin Medijet 25

Принцип работы системы Boussignac СРАР 26

В настоящее время клинически наиболее эффективными системами признаны FLOW VARIABLE системы с короткими биназальными канюлями

Универсальный Генератор NCPAP 29

Упрощенный алгоритм лечебно-тактических действий в первые часы жизни ребенка при развитии респираторного дистресса 30

Упрощенный алгоритм лечебно-тактических действий в первые часы жизни ребенка при развитии респираторного дистресса 31

ОЦЕНОЧНАЯ ШКАЛА ГАЗОВ КРОВИ ДЛЯ ВЫБОРА МЕТОДА РП У НОВОРОЖДЕННЫХ (Goldsmith J. , Karotkin E, 2003) Баллы 0 1 2 3 Pa. O 2 >60 50 -60 <50** p. H >7, 30 7, 20 -7, 29 7, 1 -7, 19 7, 1 Pa. CO 2 <50 50 -60 61 -70 >70 * При дыхании атмосферным воздухом → CPAP ** Может быть показанием для CPAP или IMV если исключены пороки сердца «синего» типа Показания для ИВЛ Оценка 3 и более баллов Pa. O 2 меньше 50 мм рт. ст. при Fi. O 2 больше 60% Неэффективность СРАР (СРАР 10 см Н 2 О и выше при Fi. O 2 больше 100%) 32

Цель исследования: Определить, отличаются ли изменения легочных объемов и параметры дыхания в зависимости от 3 типов используемых устройств для создания CPAP у недоношенных детей.

32 недоношенных новорожденных Вес при рождении составил 1081 ± 316 г Гестационный возраст 29 ± 2 недели, Возраст на момент исследования 13 ± 12 дней, Фракция инспирированного кислорода (FIO 2) 0. 29 ± 0. 1.

Изучено три типа устройств: § назальный CPAP с постоянным потоком через канюли для CPAP - (NP), § назальный CPAP с постоянным потоком через модифицировые носовые канюли (внутренний диаметр 1, 5 мм, соединялись через 2. 5 мм адаптер эндотрахеальной трубки с аппаратом генерирующим СРАР) - (NC) , § назальный CPAP с вариабельным потоком - Aladdin/Infant Flow nasal CPAP system - (VF).

После легочного рекруитмента, чтобы стандартизировать объем, динамика легочных объемов (ΔVL) была оценена при назальном CPAP 8, 6, 4, и 0 см H 2 O при помощи откалиброванной прямой потоко-зависимой дыхательной индуктивной плетизмографии.

Младенцы находились на каждом из этих уровней назального CPAP от 3 до 5 минут, и дыхания, охватывающие последние 20 -30 секунд в каждом диапазоне давлений, использовались для последующего анализа. Исследовались: статические и динамические показатели ДИП для оценки ΔVL, а также ЧД, ДО, и минутную вентиляцию (VE; ЧД × VT; m. L/kg/m), Fi. O 2 и фазовый угол - интервал времени между движением грудной клетки и брюшной стенки, который пропорционален степени торакоабдоминальной асинхронии.

Стилизованное представление рекрутирования легких Уровни CPAP в см H 2 O. Стрелки отображают ΔVL, рассчитаннyю для каждого уровня CPAP (базовый уровень = 0 cm H 2 O).

ΔVL КАК ФУНКЦИЯ НАЗАЛЬНОГО УРОВНЯ CPAP. (P <. 001 VF против NC и NP)

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ КАК ФУНКЦИЯ НАЗАЛЬНОГО УРОВНЯ CPAP (P <. 001 NC vs VF; P =. 001 NC против NP)

ФАЗОВЫЙ УГОЛ КАК ФУНКЦИЯ НАЗАЛЬНОГО УРОВНЯ CPAP (P <. 001 NC vs VF and NP).

ΔFIO 2 ОТ БАЗОВОГО УРОВНЯ ПЕРЕД ИССЛЕДОВАНИЕМ КАК ФУНКЦИЯ НАЗАЛЬНОГО УРОВНЯ CPAP. (P <. 001 NC против VF и NP)

Выводы: Устройства назального CPAP с вариабельным потоком способствуют большему вовлечению легких в газообмен, что подтверждается более высокими показателями ΔVL по сравнению системами с постоянным потоком.

ДИНАМИКА ЛЕГОЧНЫХ ОБЪЕМОВ И КОМПЛАЙНСА У НЕДОНОШЕННЫХ НА NCPAP С ПОСТОЯННЫМ И ВАРИАБЕЛЬНЫМ ПОТОКОМ Pandit P. B. et al. , PEDIATRICS Vol. 108 No. 3. -September 2001, pp. 682 -685

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НА NCPAP С ПОСТОЯННЫМ И ВАРИАБЕЛЬНЫМ ПОТОКОМ Pandit P. B. et al. , PEDIATRICS Vol. 108 No. 3. -September 2001, pp. 682 -685 Работа дыхания при сопротивлении (RWOB) рассчитывалась как площадь между петлями вдоха и выдоха на кривой PES-VT.

Динамика ФОЕ (мл/кг) при NCPAP c вариабельным и постоянным потоком у недоношенных н/р < 1500 г. (взято из доклада L. Storme, на 9 европейской конференции по педиатрической и неонатальной вентиляции, Монтрё, апрель 2008 )

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ NCPAP n n Происходит снижение аэродинамического сопротивления ВДП за счет увеличения площади их поперечного сечения на уровне глотки и гортани. Снижение право-левого шунтирования крови. Снижение частоты обструктивных апноэ. Повышение ФОЕ, которое носит устойчивый характер.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ NCPAP n n Увеличивается ДО, повышается податливость легких и снижается работа дыхания. Вызывается эффект «шинирования» грудной клетки, стабилизируя внутригрудной объем, благодаря чему достоверно снижается частота возникновения парадоксальных дыхательных движений. Предотвращает экссудацию белков в просвет альвеол и формирование гиалиновых мембран. Снижается частота дыханий у больного.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ NCPAP n n Благодаря увеличению среднего давления в дыхательных путях происходит устранение вентиляционно-перфузионных нарушений. Уменьшается альвеолярный отек и проявляется отчетливый сурфактант-сохраняющий эффект. За счет увеличения площади газообмена улучшается оксигенация крови и элиминация углекислого газа. Улучшение оксигенации крови и увеличение альвеолярной вентиляции происходит за счет расправления спавшихся и нестабильных альвеол.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ NCPAP n n На назальном СРАР происходит синхронизация торакальных и абдоминальных дыхательных движений, что особенно важно для респираторной адаптации недоношенных с экстремально низкой массой тела. Активируется рефлекс растяжения Геринга -Брейера благодаря чему происходит стимуляция работы дыхательного центра ребенка.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ NCPAP n Только при самостоятельном дыхании обеспечивается оптимальное регионарное распределение ДО, устанавливается оптимальное распределение отношений вентиляция – перфузия и устанавливается адекватный баланс между вентиляторным запросом и его обеспечением.

ВОПРОСЫ? ? ? 52