НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ ПРИ ХОБЛ Когда переходить на

НЕИНВАЗИВНАЯ ИВЛ ПРИ ХОБЛ

Когда переходить на НИВЛ? Согласно мнению экспертов GOLD, показаниями к НИВЛ являются следующие признаки [GOLD, 2006]: • Умеренно тяжёлое диспноэ с использованием вспомогательных дыхательных мышц, сопровождающееся парадоксальным дыханием; • Ацидемия с p. H ≤ 7, 35 и/или гиперкапния с Pa. CO 2 > mm. Hg • Частота дыхательных движений более 25 в мин. К противопоказаниям относятся: • Большинстве случаев гипоксической дыхательной недостаточности (ОРДС, пневмония) • Апноэ, ЧДД менее 8 в мин. • Гемодинамическая нестабильность (? ) • Угнетение уровня сознания, неадекватность пациента; • Высокий риск аспирации, недавнее хирургическое вмешательство в челюстнолицевой или гастро-эзофагальной области; • Обильная и/или вязкая мокрота; • Аномалии развития носоглотки, • Крайне выраженное ожирение, челюстно-лицевая травма, ожоги лица При неэффективности НИВЛ и/или наличии противопоказаний к ней показана ИНВАЗИВНАЯ ИВЛ

Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ)

Преимущества и недостатки НИВЛ Преимущества: • Сохранение сознания и защитных рефлексов • Сотрудничество пациента, способность говорить, кашлять и т. д. • Снижается риск инфекционных осложнений (!) • Сокращается время отлучения от респиратора (!) • Уменьшается вентиляционная работа • Возможность быстрого применения методики • Не требует специальных навыков (интубация трахеи, трахеостомия) Недостатки: • Риск аспирации • Высокие утечки из контура (борода, неправильный размер маски) • Пролежни на коже лица, коньюнктивиты • Риск перераздувания желудка, особенно при РAW более 25 cm. H 2 O • Риск гипервентиляции, алкалоза • Сложности с кормлением • Необходим опытный персонал • Необходимо объяснить пациенту в чём суть (контакт с пациентом!)

Основные проблемы НИВЛ УТЕЧКИ 20 – 40% от дыхательного объема Необходимо ПРАВИЛЬНО подбирать размер маски

Основные проблемы НИВЛ БЕСПОКОЙСТВО пациента вследствие чрезмерно плотного прилегания маски. Пролежни на лице Необходимо ПРАВИЛЬНО подбирать силу фиксации

Новые технологии в НИВЛ (Star. MED)

Новые технологии НИВЛ Точное постоянное измерение ПДКВ

Новые технологии НИВЛ Удобное кормление БЕЗ установки НГЗ и разгерметизации дыхательного контура

Новые технологии НИВЛ Удобное мягкое эластичное кольцо с манжетой пониженного давления. Быстросъемные фиксаторы

Базовые настройки Режим CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Вентиляция осуществляется за счёт спонтанного дыхания пациента. Внешний PEEP предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей и, компенсируя ауто-PEEP, облегчает вдох, снижая работу дыхания. • Фракция кислорода (Fi. O 2) • Положительное давление в конце выдоха (PEEP) • Чувствительность триггера (Flow, Pres) (Аутоциклирование!) • Базовый поток (Base flow) Тревоги: • ЧДД (f), МОД (MV), Объем выдоха (VTE), • Пиковое давление в дыхательных путях (PPEAK) • Положительное давление в конце выдоха (PEEP) • Время апноэ Оптимизация тревог • Приоритеты тревог • Возможность временного выключения тревоги выдыхаемого объема и апнойной вентиляции • Возможность детекции утечек и установки при этом тревоги

ХОБЛ • Характеризуется частично обратимой обструкцией дыхательных путей. Обструкция, как правило, прогрессирует и сопровождается периодически возникающими обострениями. • Самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и спровоцировано аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами. • Обострение ХОБЛ – это остро возникающее состояние, при котором интенсивность диспноэ, кашля и (или) количество мокроты увеличиваются относительно базового уровня, из-за чего может потребоваться коррекция терапии [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2006].

Когда начинать ИВЛ? Стадия III. Тяжёлая • ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного • ОФВ 1 менее 50 % от должного • Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) Стадия IV. Крайне-тяжёлая • ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного • ОФВ 1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью • Газы крови! • Кислотно-основное состояние!

Основные проблемы при ХОБЛ • • Нарушения КОС Динамическая гиперинфляция (hyperinflation) Ауто-ПДКВ (auto. PEEP) Инфекция Динамическая гиперинфляция (hyperinflation) – нарушение газообмена и перерастяжение альвеол. Ауто-ПДКВ (auto. PEEP) – возникает при ИВЛ, когда пациент к началу нового вдоха не успевает выдохнуть весь воздух от предыдущего вдоха

Механизм hyperinflation и auto РЕЕР Объем легких Прогрессирующая гиперинфляция Нормальные легкие или ОРДС ФОЭ Время

Механизм hyperinflation и auto РЕЕР Эффективность внешнего PEEP – аналогия с водопадом Внешний РЕЕР=0 Внешний РЕЕР=8 Внешний РЕЕР=12

Диагностика hyperinflation и auto РЕЕР Подозрение: • повышение давления в дыхательных путях (объемный режим), снижение Vt (режим по давлению), снижение комплайенса • гемодинамические проблемы • нарушение триггирования вдоха V F P

Диагностика hyperinflation и auto РЕЕР Петля поток-объем при увеличении сопротивления дыхательных путей Петля поток-объем при развитии Auto. PEEP

Принципы ИВЛ Легкая седация и ИВЛ в любом режиме, лучше неинвазивном (меньше инфекционных осложнений!) Предупреждение гиперинфляции: • f – менее 30 в мин (лучше 10 -12) • Вентиляция по объему: 5 -8 мл/кг, высокий пиковый поток – 70 -100 л/мин • Вентиляции по давлению: высокая скорость повышения давления, ограничение РPEAK 30 cm H 2 O • Низкий Vt и редкая f – сохранение небольшого респираторного ацидоза и предупреждение резкого метаболического алкалоза • Слегка сдутая манжета интубационной трубки • Внешний РЕЕР – до 80% от auto. РЕЕР • Разрешительная гиперкапния: • р. Н > 7, 15 -7, 20 • р. СО 2 - не принципиально

Гелиокс

Преимущества гелия Низкая плотность гелия позволяет: • Переносить O 2 более эффективно, чем азот к участкам легких с высоким resistance • Лучше выводить CO 2 • Улучшить доставку лекарственных аэрозолей (в среднем в три раза) Использование Heliox для проблемных больных как терапии спасения (в ходу 2 многоцентровых исследования в Европе и в Австралии) • Дети и взрослые с диагнозом status asthmaticus • ХОБЛ Гелий безопасен • Нет фармакологических эффектов • Нет побочных эффектов • Нет опасности для окружающих Подходят не все респираторы (e. Vent Inspiration, Siemens 900 C and 300, Hamilton Galileo, PB 760, Avea Viasys). Модели, которые используют нагреваемые датчики потока, дают ошибочные данные при введении газовых смесей с низкой плотностью, в частности гелия.

Почему гелий эффективен? O 2 Биологически инертный газ N 2/O 2 – Плотность высокая - сопротивление высокое Дыхательные пути He/O 2 - Плотность низкая – сопротивление низкое Дыхательные пути Больше O 2 поступает в альвеолы Больше CO 2 выходит

Медикаментозная поддержка Бета – адреномиметики и антихолинэргические бронходилататоры: например, 4 впрыска альбутерола (по 90 мг) • через ингалятор в начале вдоха • на выключенном увлажнителе • временно увеличив время вдоха и дыхательный объем и создав короткую паузу вдоха Кортикостероиды Антибиотики Лечение легочно-сердечной недостаточности Коррекция гипокалиемии, контроль аритмий сердца Предупреждение коронарных проблем

Генеральная линия • Классический подход: «ИВЛ – это протез!» • Не опоздать с применением, не задерживаться с отлучением • Лучше неинвазивная вентиляция!