неингаляционные анестетики История Возникновение внутривенной анестезии

неингаляционные анестетики

История Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций

История • Ранние попытки внутривенной анестезии включали применение хлоралгидрата(1872 г. ) хлороформа и эфира (1909 г. ) , комбинации морфина и скополамина (1916 г. ) • Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуровая кислота (барбитал), но только после появления в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распространение. Тиопентал синтезирован в 1932 г. • Бензодиазепины — диазепам (1959 г. ), лоразепам (1971 г. ) имидазолам (1976 г. ) — стали широко использоваться для премедикации, индукции и потенцирования анестезии, а также для внутривенной седации. • Кетамин был синтезирован в 1962 г, разрешен к широкому использованию в 1970 г(во время вьетнамской войны ) стал первым неингаляционным анестетиком, введение которого сопровождалось лишь минимальным подавлением кровообращения и дыхания.

История • Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г. ; энтузиазм по поводу относительного отсутствия у препарата влияния на сердечно сосудистую и дыхательную системы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. • Пропофол был разрешен к применению в 1989 г.

Неингаляционные анестетики • Преимущества перед ингаляционными А: 1)техническая простота внутривенной анестезии 2)более быстрое начало анестезии , что хорошо для введения в наркоз 3)достаточная сила действия и быстрое пробуждение позволяет использовать их для амбулаторных операций • Недостатки 1)невозможность управления глубиной и длительностью анестезии

Барбитураты Более половины вводных анестезий в мире осуществляется барбитуровыми (ультракороткого действия) препаратами. По данным опроса пациентов, они являются средствами выбора с точки зрения субъективных ощущений в период выключения сознания. Применяют главным образом для вводной и кратковременной анестезии.

Механизм действия 1)ГАМКА миметики 2)Подавляют возбуждающее действие аминокислот (аспаргиновой глутаминовой) Схематичное изображение: слева – одна субъединица ГАМК-А рецептора, справа - пять субъединиц, симметрично окружающих канал, по которому в клетку поступает анион хлора.

Схема строения ГАМК и NMDA рецепторов

Схема строения ГАМК и NMDA рецепторов (пояснение к рисунку) • A. Эта модель изображает постсинаптических R γ аминомасляной кислоты (GABA) и глутамата в ЦНС. ГАМК снижает возбудимость нейронов своим действием на ГАМК рецепторный комплекс. Когда ГАМК занимает участок связывания этого комплекса, внутрь клетки устремляется поток хлорид ионов , что приводит к гиперпол ризации мембраны и последующую невозможность нейрона на реагировать на стимуляцию возбуждающих передатчиков. Барбитураты, бензодиазепины, пропофол и этомидат уменьшают возбудимость нейронов посредством усиления эффекта ГАМК на этот R ный комплекс. Глутамат и его аналог N метил D аспартата (NMDA) являются возбуждающими аминокислотами. Когда глутамат занимает сайта связывания на NMDA рецепторе, канал открывается и Na +, K + и Ca 2 +, начинают либо входить или выходить из нейрона. Поток этих ионов приводит к деполяризации постсинаптического нейрона и инициирование потенциала действия. Кетамин блокирует это открытый канал и предотвращает дальнейший поток ионов, препятствуя таким образом возбуждающему действию глутамата. • B. Схема модели ГАМК рецепторного комплекса, иллюстрирующиая сайты узнавания для многих веществ, которые связываются с этим рецептором. • C. Модель NMDA рецепторов с указанием сайтов антагонистического действия. Сайт связывания кетамина помечен как PCP (фенциклидин).

Барбитураты Препарат Показания к Путь Концентраци Доза применению введения я, % Тиопентал, Индукция В/в 2, 5 3 -6 мг/кг тиамилал Седация В/в 2, 5 0, 5 -1, 5 мг/кг Метогекситал Индукция В/в 1 -2 мг/кг Седация В/в 1 0, 2 -0, 4 мг/кг Индукция Ректально (у 10 25 мг/кг детей) Секобарбитал, Премедикаци Внутрь 5 2 -4 мг/кг Пентобарбитал я В/м 2 -4 мг/кг Ректальный 3 мг/кг суппозиторий

Сравнительная характеристика Препарат ( Barash PG , 2006 г. ) Доза Начало Продол Возбуж Боль ЧСС АД для действ. , житель дение при вводной с ность инъекц анестез действ. , ии мг/кг мин Thiopental 3– 6 <30 5– 10 + 0–+ ↑ ↓ Methohexi 1– 3 <30 5– 10 ++ + ↑↑ ↓ tal Propofol 1. 5– 2. 5 15– 45 5– 10 + ++ 0–↓ ↓↓ Midazolam 0. 2– 0. 4 30– 90 10– 30 0 0/↓ Diazepam 0. 3– 0. 6 45– 90 15– 30 0 +/+++ 0 0/↓ Lorazepam 0. 03– 0. 06 60– 120 0 ++ 0 0/↓ Etomidate 0. 2– 0. 3 15– 45 3– 12 +++ 0 0 Ketamine 1– 2 45– 60 10– 20 + 0 ↑↑ ↑↑

Характеристики • Анестезия развивается очень быстро (15 25 сек. ) длительность в среднем 10 мин ( до 20 мин. ) актуально при однократном введении. При многократном: перераспределения ( из ЦНС в органы со скудным кровообращением) не происходит – продолжительность действия возрастает в разы. Поэтому не применяются для поддерживающего наркоза. • Слабое расслабление мускулатуры • Слабый анальгетический эффект (иногда дают антианалгетический эффект, снижая болевой порог) • В некоторых случаях при использовании низких доз возникают возбуждение и дезориентация

Влияние на организм • Влияние на ССС • Снижение АД и увеличение ЧСС • В отсутствие полноценных барорефлексов (например, при гиповолемии, сердечной недостаточности, при использовании β адреноблокаторов) сердечный выброс и артериальное давление могут катастрофически снизиться вследствие некомпенсированного депонирования крови и выраженной депрессии миокарда. Нелеченная или плохо леченная артериальная гипертония значительно повышает риск скачков артериального давления во время индукции анестезии противопоказан при значительной СН. • Медленное введение препарата и полноценная нагрузка жидкостью перед операцией в большинстве случаев ослабляют неблагоприятные реакции кровообращения.

Влияние на организм • Влияние на дыхательную систему • угнетают дыхательный центр продолговатого мозга, что подавляет компенсаторные реакции вентиляции на гипоксию и гиперкапнию • не полностью угнетают ноцицептивные рефлексы с дыхательных путей, манипуляции на которых могут вызвать бронхоспазм при бронхиальной астме или ларингоспазм при поверхностной анестезии противопоказан при БА и астматическом статусе • Влияние на ЦНС • Снижение кровотока в мозге , и потребление кислорода мозгом (до 50 % от физиологических значений) нейропротекция , применяется в нейрохирургии и при сопутствующей патологии, например , отёк мозга. Тиопентал применяют при эпилепсии ( grand mal) , эпилептическом статусе , ЧМТ. • Влияние на печень • может спровоцировать приступ острой интермиттирующей порфирии, или смешанной порфирии- строго противопоказан при порфирии в семейном анамнезе

Тиопентал • В художественных произведениях, тиопентал натрия (пентотал) часто упоминается в роли «сыворотки правды» — вещества, под воздействием которого человек будто бы не может лгать к 1950 м годам для учёных стало очевидно, что достоверность признаний, полученных под воздействием «сыворотки правды» , невелика. Кроме реальных событий человек под воздействием наркотика мог сообщать и придуманные факты. • В США передозировка тиопентала натрия используется для казни через смертельную инъекцию в тех штатах, где применяется такая мера наказания. Применяется т. н. « техасский коктейль» : тиопентал ( не менее 5 г. ) , панкуроний , хлорид калия смерть наступает в течение нескольких минут. Существует специальная машина для ввода препаратов, но в большинстве штатов предпочитают вводить растворы вручную, полагая это более надёжным.

Бензодиазепины • Механизм действия • связывание бензодиазепина с рецептором(BZ рецептор) облегчает связывание ГАМК со специфическим рецептором, что в свою очередь повышает проницаемость мембраны для ионов хлора • Бензодиазепины для наркоза вызывают утрату сознания , умеренную мышечную релаксацию , потенцируют действие других наркотических средств , сами не обладают обезболивающим эффектом , поэтому требуют одновременного применения наркотического анальгетика ( методика атаралгезии) • Начало действия диазепама – через 60 сек. , длительность 15 30 мин (! Не слудует смешивать диазепам с другими медикаментами в шприце !)

Бензодиазепины • Нерастворимость диазепама и лоразепама в воде вызывает необходимость использовать в растворах для парентерального введения пропиленгликоль, который раздражает стенки вен характерное осложнение боль в месте введения • Значительно угнетают дыхание( меньше , чем барбитураты ) • Вызывают послеоперационную антероградную амнезию ( утрата памяти на события после наркоза )

Бензодиазепины • Применение: • Премедикация • В составе комбинированной анестезии ( полезны для послеоперционной амнезии ) • Для вводного наркоза ( редко ) очень медленный выход из наркоза Передозировка устраняется флумазенилом (в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании 326 больных, у 4 пациентов возникли тяжёлые побочные эффекты и у 61 % возникла реседация после использования флумазенила во многих источниках препарат не рекомендуют для лечения передозировки )

Бензодиазепины Препарат Показания Путь введ. Доза Диазепам Премедикация Внутрь 0, 2 -0, 5 мг/кг 1 Седация В/в 0, 04 -0, 2 мг/кг Индукция В/в 0, 3 -0, 6 мг/кг Мидазолам Премедикация В/м 0, 07 -0, 15 мг/кг (дормикум) Седация В/в 0, 01 -0, 1 мг/кг Индукция В/в 0, 1 -0, 4 мг/кг Лоразепам Премедикация Внутрь 0, 05 мг/кг 2 Седация В/м 0, 03 -0, 05 мг/кг 2 Индукция В/в 0, 03 -0, 04 мг/кг 2

Кетамин • Механизм действия : NMDA антагонист Кетамин — самый "полноценный" из неингаляционных анестетиков, потому что он вы зывает аналгезию, амнезию и утрату сознания. По свойствам очень близок к наркотику галлюциногену фенциклидину( в 10 раз сильнее кетамина) При использовании кетамина развиваются нетепичные для анестетиков симптомы : В то время как некоторые нейроны головного мозга функционально подавлены, другие, наоборот, находятся в состоянии тонического возбуждения. Клинически состояние диссоциативной анестезии характеризуется тем, что больной кажется бодрствующим (он открывает глаза, глотает, мышцы сокращаются), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них.

Кетамин • Вызывает очень сильную анальгезию и амнезию , повышение мышечного тонуса • Анестезия развивается через 1 2 мин. , и длится 10 20 мин ( возможен словесный контакт , но пациент не помнит) • Влияние на ССС • Резко отличаясь от всех остальных анестетиков увеличивает артериальное давление, ЧСС и сердечный выброс это свойство делает его препаратом выбора при остром гиповолемическом шоке. (нецелесообразно использовать при ИБС, нелеченной или неправильно леченной артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и артериальных аневризмах) • Влияние на ДС • Мощный бронходилататор, что при бронхиальной астме делает его идеальным анестетиком для индукции. • Влияние на ЦНС • кетамин увеличивает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление. Следовательно, внутричерепные объемные образования — противопоказание к применению кетамина

Кетамин • С 1987 по 2000 год в США и Европе зарегистрировано 12 смертельных случаев, связанных с передозировкой кетамином. • Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у больных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиостимулирующим эффектом), при различных хирургических операциях (включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларингологической практике. При болезненных амбулаторных вмешательствах ( аборты , снятие повязки с ожогов ). При сопутствующей БА – препарат выбора.

Этомидат • В России и Великобритании этомидат изъят из оборота в связи с тем, что его применение вызывает снижение уровня кортизола в сыворотке крови, одновременно делая организм невосприимчивым к введению кортикотропина острая надпочечниковая недостаточность • ГАМК миметик • Применялся главным образом для вводного наркоза при непродолжительных вмешательствах (для диагностических целей и в амбулаторной практике) • Главное преимущество – отсутствие влияния на ССС и ДС ( вещество выбора при сопутствующих легочных и сердечных заболеваниях, для проведения кардиоверсии ) • Средство для вводного наркоза с очень быстрым ( спустя несколько сек) и кратковременным наркозным действием (3 5 мин) • Отсутствует анальгетический эффект (+ фентанил)

Пропофол • Пропофол не растворяется в воде, но в клинике используют 1 % водный раствор (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев такая аллергия обусловлена реакцией на белок яйца (яичный альбумин), в то время как лецитин выделяют из желтка • ГАМК миметик • Быстрое начало действия ( 30 сек. ) и быстрое пробуждение. Не кумулирует ( в отличии от тиопентала) можно вводить многократно • Нельзя использовать через 6 часов после открытия ампулы – использование контаминированного р ра пропофола повышает риск сепсиса !

Дексемедетомидин( Прецедекс) • Сильный альфа 2 миметик( как клофелин) • Выраженный седативный и умеренный анальгетический эффект ( можно снизить дозу анальгетиков) • Не вызывает угнетения дыхания • Первоначально применялся для седации больных на ИВЛ • Дорог

Пропофол • Идеальное вещество для амбулаторных операций ( не кумулирует , нет последействия ( не угнетает ЦНС) пациент способен сам покинуть операционную ) • Снижает ВЧД и имеет слабовыраженные побочные эффекты , обладает противорвотным действием • Недостатки : • 1) слабая анальгезия (+ фентанил) • 2)боль в месте инъекции ( даже тромбофлебит), можно добавлять в шприц 2 мл 1% р ра лидокаина • 3)значительное снижение АД ( > тиопентала)