Неинфекционные осложнения перитонеального диализа Исачкина А Н

Неинфекционные осложнения перитонеального диализа Исачкина А. Н.

Катетерные осложнения

Нарушение проходимости перитонеального катетера

Затруднение при заливке может быть вызвано следующими причинами • Механической обструкцией, например, в результате сдавливания зажимом или перегиба переходной трубки, магистрали или катетера ( включая участок катетера под повязкой); • Закупоркой сгустком крови или фибрином после установки катетера; • Закупоркой фибрином, особенно при перитоните

Затруднение при сливе может быть вызвано следующими причинами • Механической обструкцией переходной трубки или катетера • Закупоркой сгустком крови или фибрином после установки катетера; • Закупоркой фибрином, особенно при перитоните; • Запором; • Сдавливанием извне переполненным мочевым пузырем в результате задержки мочи; • Перемещением внутреннего кончика катетера за пределы малого таза; • Окутыванием катетера ( складками сальника, фаллопиевыми трубами и т. д. )

Основные мероприятия: Неинвазивные меры: - Устраните перегибы. Исследуйте отделы, скрытые под одеждой или повязками - Измените положение тела пациента - Попробуйте освободить просвет катетера от застрявшего в нем сгустка ( проводится персоналом диализного центра) - Введите диализный или обычный физиологический раствор шприцем объемом 50 мл под умеренным давлением ( попеременно надавливая на поршень и подтягивая его на себя). Прекратите процедуру, если пациент жалуется на боль - Сделайте рентгенограмму органов брюшной полости для оценки положения катетера

Обструкция катетера: сгусток крови

Инвазивные меры: - Лапароскопия - Открытая хирургическая репозиция или замена катетера - Частичная резекция или подшивание большого сальника - Восстановление проходимости перитонеального катетера жестким металлическим проводником или тонким зондом под контролем рентгеноскопии

Обструкция катетера: перекрут сальника (необходима репозиция катетера – рентгеноскопическая методика, хирургическая)

• Перикатетерные и подкожные протечки диализата

• Перикатетерные и подкожные протечки диализата часто связаны с неправильной установкой катетера, анатомическими аномалиями, проведением диализа до заживления операционные раны или травмой. Протечка, которая появляется в течение первых 30 дней после установки катетера, обычно бывает наружной и заметна в месте выхода катетера. Подкожная протечка может самостоятельно разрешиться при продолжительном перерыве в перитонеальном диализе или проведении « сухих» дней.

Показания к обследованию на наличие протечки • - появление жидкости в области послеоперационного рубца или места выхода катетера; • - снижение объема сливаемого диализата; • - прибавка веса; • - отечность передней брюшной стенки и увеличение окружности талии; • - отек мошонки, полового члена или наружных половых губ; • - периферические отеки • - односторонний плевральный выпот с перегрузкой объемом или без него

Основные мероприятия • С помощью тест-полоски убедитесь, что прозрачная жидкость в месте выхода катетера содержит глюкозу; • Измените график перевязок с учетом повышенного выделения жидкости; • Рассмотрите возможность провести « сухой» день или приостановить ПД на какое-то время • Протечка увеличивает риск развития перитонита, поэтому следует рассмотреть целесообразность профилактической антимикробной терапии

Подкожная протечка • Следите за изменением окружности талии • Исследуйте боковые отделы живота и спину на наличие жидкости в подкожной клетчатке • Убедитесь в отсутствии отеков в области мошонки и т. д. • Назначьте КТ органов брюшной полости с внутрибрюшинным введением контраста или МРТ без контраста и оцените полученные результаты

Тактика лечения при протечках • Начните ПД в положении лежа на спине, малыми объемами 500 -1500 мл до прекращения протечки. • При возможности отложите ПД на незначительный срок, пока протечка не разрешится • При необходимости используйте ГД в течение 1 -2 недель • Стойкая протечка может потребовать хирургического вмешательства

Гидроторакс развивается в результате формирования сообщения между плевральной и брюшной полостями и поступлением диализного раствора в грудную полость § Клинические проявления: • Кашель или одышка • Боль в груди • Прибавка в весе • Уменьшение объема слива • Острая дыхательная недостаточность • При небольшом количестве жидкости в плевральной полости симптомы могут отсутствовать

Гидроторакс ( диагностические признаки) § При аускультации дыхание ослаблено (плевральный выпот чаще отмечается справа) § Наблюдаются одышка или кашель, особенно в положении лежа на спине § При использовании для обменов растворов с высокой концентрацией глюкозы одышка усугубляется, особенно при уменьшении объема сливаемого диализата § На рентгенограмме грудной клетки виден односторонний плевральный выпот § Сцинтиграфия выявляет сообщение между плевральной и брюшной полостями § При плевральной пункции обнаруживают жидкость с высоким содержанием глюкозы и низким содержанием белка

Гидроторакс лечение: § Консервативное лечение в виде перерыва в перитонеальном диализе или проведении обменов малыми объемами — редко бывает успешным § Для закрытия сообщения между плевральной и брюшной полостями, особенно после перенесенных хирургических операций, обычно требуется временный перевод пациента на гемодиализ на срок до 2 — 6 нед. § Эффективны плевральная пункция и дренирование плевральной полости в сочетании с химическим плевродезом (введение в плевральную полость склерозирующих средств, например, суспензии талька, аутогенной крови, OK-432 (пицибанила) или миноциклина) § Видеоторакоскопия позволяет осмотреть область сообщения между плевральной и брюшной полостями и, при необходимости, закрыть его хирургическим способом § Хирургический плевродез путем нанесения и/или механического втирания талька при торакоскопии обеспечивает устранения плеврального выпота в 87— 93% случаев § Перед возобновлением ПД может быть полезна контрольная рентгенография для подтверждения закрытия сообщения между плевральной и брюшной полостями

Грыжи

Грыжи: факторы риска § § § Физические упражнения Большие объемы диализата Недавняя абдоминальная операция Ожирение Врожденные анатомические дефекты

Грыжи: критерии оценки § Определить наличие выпячивания в области пупка, паха, наружных половых органов или послеоперационного рубца § Оценить его вправляемость/болезненность/размеры § Определить наличие напряжения или воспаления § При выявлении послеоперационной грыжи изучить протокол операции по установке катетера

Грыжи • Выраженные грыжи передней брюшной стенки требуют хирургической коррекции до начала ПД. Повышение внутрибрюшного давления при проведении диализа может приводить к увеличению размеров грыжи. • Наиболее распространенные грыжи- послеоперационные, пупочные и паховые. Послеоперационные грыжи чаще всего образуются в тех случаях, когда перитонеальный катетер проводят через среднюю линию, вместо того, чтобы использовать парамедиальный доступ и проводить его через прямую мышцу живота

Лечение • Крупные грыжи подлежат хирургической коррекции • Хирургическую коррекцию грыж рекомендуется сочетать с установкой сетчатого протеза для снижения повышенного при ПД риска рецидивов • Пациентам без остаточной функции почек следует назначить ГД, если частые сеансы ПД малыми порциями не позволяют добиться коррекции азотемии

Грыжи: обучение пациентов § Постарайтесь не допускать повышения внутрибрюшного давления, избегая: • натуживания • кашля • запоров • подъема по лестнице • поднятия тяжестей § Сообщайте персоналу диализного центра об увеличении размеров грыжи или появлении боли § После хирургической коррекции перевязку послеоперационной раны и гигиену места выхода катетера следует проводить раздельно для предупреждения перекрестного заражения § Следите, не возникнет ли рецидив § После коррекции пупочных грыж и грыж белой линии живота в амбулаторных условиях рекомендуется ношение вокруг талии специального бандажа на застежкелипучке

Неприятные ощущения в животе при заливке и сливе • Боль при заливке может быть обусловлена механическими причинами, а также температурой или р. Н раствора. Боль при заливке обычно быстро проходит после завершения процедуры. При появлении неприятных ощущений во время заливки: • Измените положение пациента; • У пациентов на ПАПД уменьшите скорость введения раствора; • Проверьте температуру диализного раствора; • Оцените положение катетера на рентгенограмме органов брюшной полости в положении лежа; • Проверьте срок годности диализного раствора

Пневмоперитонеум: Пневмоперитонеум обычно возникает в результате непреднамеренного введения воздуха при заливке. Скопление воздуха в брюшной полости может приводить к иррадиирующей боли в плече Основные мероприятия: -Сделайте обзорную рентгенограмму органов брюшной полости в положении стоя для уточнения положения катетера и выявления свободного воздуха в брюшной полости под диафрагмой - Лечебные мероприятия: залейте полный объем диализного раствора; после того как пациент примет коленно-локтевое положение или положение Тренделенбурга, слейте диализат

Гемоперитонеум • При кровотечении в брюшную полость диализный раствор становится мутным и в нем может быть заметна примесь крови. • Наиболее частые причины развития гемоперитонеума у женщин- ретроградный заброс менструальной крови и овуляция. Легкое кровотечение может возникать в результате повреждения внутренних органов катетером, чрезмерной физической нагрузки и спаечного процесса в брюшной полости

Основные критерии оценки • Оцените цвет и прозрачность слитого раствора исключите перитонит Соберите анамнез, исследуйте возможные причины, включая следующие: • состояние после установки перитонеального катетера; • Ретроградный заброс менструальной крови/овуляция у женщин • Хирургические причины, такие, как холецистит, разрыв селезенки или панкреатит; • Другие медицинские причины ( нарушение гемостаза, поликистоз почек, поступление крови из гематомы вне полости брюшины, состояние после литотрипсии, разрыв кисты яичника, инкапсулирующий перитонеальный склероз) • Недавние- клизма, ректороманоскопия, травма живота и т. д.

Лечение гемоперитонеума: • Промойте полость брюшины диализным или физиологическим раствором с гепарином; • Для сохранения проходимости катетера добавляйте в диализный раствор гепарин по 500 -1000 Ед/л до тех пор, пока в диализате видны примеси крови или фибрина; • Влияние гепарина в брюшную полость не влияет на показатели системного гемостаза и не повышает риск кровотечения. Однако, по некоторым данным, гепарин все же может поступать в системный кровоток путем всасывания через лимфатические сосуды или в результате повышения проницаемости брюшины при перитоните. Поэтому введение гепарина в брюшную полость противопоказано пациентам с гепарин- индуцированной тромбоцитопенией

Осложнения ПД, связанные с выполнением процедуры • Отсоединение адаптера или повреждение перитонеального катетера: основные мероприятия § Прекратите диализ § Наложите зажим на катетер проксимальнее места повреждения. § Если длина катетера позволяет, используйте стандартную процедуры асептической смены переходной трубки. § Если длина катетера не позволяет воспользоваться описанным выше способом: восстановите катетер с помощью предлагаемого производителем специального набора или приспособлений для удлинения катетера § Возьмите пробу диализата на посев для исключения перитонита § Назначьте профилактическую антимикробную терапию

§ Научите пациента: • надежно закреплять катетер и переходную трубку под одеждой, стараясь, чтобы катетер резко не перегибался • держать катетер подальше от острых предметов и инструментов • не использовать ножницы для удаления повязки с области вокруг катетера • не использовать при уходе за катетером неподходящие дезинфицирующие и очищающие средства • не прикасаться к катетеру зубчатыми инструментами • не использовать крем с мупироцином при уходе за катетерами из полиуретана