Негнойные заболевания ушей В П Шпотин доцент кафедры

Негнойные заболевания ушей. В. П. Шпотин доцент кафедры оториноларингологии АГМА (зав. кафедрой — д. м. н. Ю. В. Назарочкин) Астрахань 2009

Среднее ухо (а), верхняя и внутренняя стенки барабанной полости (б) а б

Наружная стенка барабанной полости и сосцевидная пещера 1 — надбарабанное углубление; 2 — головка молоточка; 3 — сосцевидная пещера; 4 — сосцевидный отросток; 5 — барабанная перепонка; 6 — нисходящее колено лицевого нерва; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — луковица внутренней яремной вены; 9 — сигмовидный синус; 10 — слуховая труба;

Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную, защитную функции и барофункцию.

Исследование функции слуховой трубы Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы подразделяется на 4 степени в зависимости от выполнения проб. 1. Проба с пустым глотком. 2. Проба Тойнби. 3. Проба Вальсальве. При закрытой полости носа осуществляется повышение давления воздуха в носу (натуживание), как при сморкании или самопродувании ушей в самолете. 4. Проба Политцера.

Кортиев орган

Кортиев орган (микрофото)

Улитка внутреннего уха (микрофото)

Теории слуха 1. Теории периферического анализа звука. - резонансная теория (Гельмгольц, 1863) - гидродинамические теории: - бегущей волны (Бекеши, 1960) - столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930) - теория Флока (1977) - теория Ухтомского (1945) 2. Теории центрального анализа звука. - телефонная (Резерфорд, 1886) - стоячих волн (Эвальд, 1899) - дуалистическая теория (Ребул, 1938)

Исследование слуха ь Исследование слуха с помощью разговорной и шепотной речи ь ь Исследование камертонами. Аудиометрическое обследование. - Тональная аудиометрия - Речевая аудиометрия - Надпороговая тональная аудиометрия в клинике предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости - Импедансная аудиометрия (от лат. impedire – препятствовать) - Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. - Отоакустическая эмиссия

Механизм костной проводимости: Инерционный – при низких звуках череп колеблется как единое целое и, благодаря, инерции цепи слуховых косточек получается относительное перемещение стремени по отношению к капсуле лабиринта Компрессионный - при высоких звуках получается периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и возбуждение кортиева органа за счет разницы давления жидкостей изнутри на овальное и круглое окна.

Камертональные пробы ь Опыт Вебера (Weber E. , 1829) - оценка латерализации звука ь Опыт Ринне (Rinne A. , 1855) - сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости ь Опыт Швабаха (Schwabach D. , 1885) - оценка длительности восприятия камертона по кости ь Опыт Федеричи (Federici F. , 1933) - сравнение длительности восприятия тканевой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода ь Опыт Желле (Gelle M. , 1881) - определение подвижности подножной пластинки

Аудиометры Поликлинический Стационарный

Тональная аудиометрия (варианты аудиограмм)

Тимпанометр

Тимпанограмма

В колебательном процессе и раскачивании основной мембраны, возможно, имеет значение и отоакустическая эмиссия (Kemp D. , 1978). Она состоит в генерации акустических сигналов в улитке без звуковой стимуляции или после неё, которые регистрируются с помощью миниатюрного и высокочувствительного низкошумящего микрофона в наружном слуховом проходе.

Аудиометр для регистрации отоакустической эмиссии

Тимпанопластика —хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха.

Улучшение слуха при тимпанопластике может быть достигнуто: ь За счет усиления трансформации звуков; ь За счет применения звуковой защиты (экранирования) одного из лабиринтных окон; ь При комбинированном использовании этих способов.

Тимпанопластика I типа — эндауральная мирингопластика: выполняется при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы

Тимпанопластика II типа: Выполняется при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка

Тимпанопластика III типа: выполняется при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени

Тимпанопластика IV типа — экранирование окна улитки: осуществляется при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени

Тимпанопластика V типа — фенестрация горизонтального полукружного канала: выполняется при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени

Биокерамические протезы: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Протезы из титана: частичный (а) и полный (б) протезы слуховых косточек а б

Отосклероз — заболевание, в основе которого лежит двусторонний ограниченный остеодистрофический процесс в костном лабиринте, проявляющееся снижением слуха и шумом в ушах.

Эпидемиология отосклероза: ь заболеванием страдают около 1% населения; ь преобладающий возраст впервые заболевших — от 30 до 45 лет; ь чаще болеют женщины (63– 84%), нередко отмечается факт отягощенной наследственности, заболевание прогрессирует после беременности, родов.

Этиология отосклероза: Существует более 30 различных теорий, объясняющих этиологию отосклероза. Наиболее значимы: ь генетическая: заболевание наследуется по аутосомально-доминантному типу и выявляется у 40% лиц, являющихся носителями генетических дефектов; ь метаболическая: в основе заболевания лежит дисфункция эндокринных желез; ь гормональная: расстройствами в гормональной сфере можно объяснить более частое выявление отосклероза у женщин, причем прогрессирование заболевания связывают с беременностью.

Патоморфология отосклероза. Активная стадия: Повышенная активность остеокластов — костная ткань декальцинируется — образование ограниченного очага спонгиозной кости, содержащей большое количество богатых кровеносными сосудами костномозговых пространств. «Зрелая» стадия: Незрелая губчатая кость вторично рассасывается — происходит формирование зрелой склерозированной кости. При распространении процесса на основание стремени и кольцевидную связку развивается анкилоз стремени.

Варианты фиксирования стремени в овальном окне при отосклерозе

Клиника отосклероза Жалобы больного — на снижение слуха и шум в ухе (чаще с одной стороны, но процесс может быть сразу двусторонним). ● По характеру поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата выделяют три клинические формы отосклероза: — тимпанальную; — смешанную; — кохлеарную. ● Симптом paracusis Willisii. ● При аудиометрии: — разрыв между порогами слуха при костном и воздушном проведении; — повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта) ●

При отоскопии у больных отосклерозом отмечаются симптомы: ь атрофия кожи наружных слуховых проходов (симптом Хилова) ь атрофия барабанных перепонок (симптом Лемперта) за счет ь ь истончения их фиброзного слоя снижение чувствительности кожи слуховых проходов (симптом Фрешельса) слуховые проходы широкие (симптом Тилло-Верховского), не содержат серы (симптом Тойнби-Бинга), легко ранимы. через атрофичную барабанную перепонку бывают хорошо видны слуховые косточки, а иногда наблюдается гиперемированная слизистая оболочка промонториума (симптом Шварце), свидетельствующая о выраженной активности процесса (“красный” отосклероз) иногда встречаются экзостозы наружных слуховых проходов (симптом Майера)

Аудиограмма при отосклерозе ь Тугоухость справа II степени смешанная с преобладанием кондуктивной. ь Костно-воздушный разрыв на речевых частотах (резерв улитки) 35– 40 д. Б. ь Повышение порога по костному проведению на частоте 2000 Гц (зубец Кархарта).

Зубец Кархарта при отосклерозе

Лечение отосклероза: Ведущий метод — хирургический. Три основных типа операций для улучшения слуха у больных отосклерозом: — фенестрация лабиринта (Lempert D. , 1938) ; — мобилизация стремени (Rosen S. , 1952) ; — стапедэктомия со стапедопластикой. Виды консервативного лечения: — 0, 3%-ный раствор натрия фторида в сочетании с витамином Д 3 и препаратами кальция перорально, 1%-ный раствор — эндауральный электрофорез, фонофорез; — электрофорез сульфата магния.

Варианты стапедопластики с использованием аутохряща с тефлоновым протезом

Схема поршневой стапедопластики

Под болезнью Меньера (P. Meniere, 1861) понимают периферический лабиринтный синдром невоспалительного генеза, возникающий вследствие нарушения циркуляции ушной лимфы, характеризующийся приступами шума в ушах, понижением слуха, головокружением, атаксией и вегетативными расстройствами (тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, холодным потом).

В основе патогенеза болезни Меньера лежит нарушение механизма регуляции давления в лимфатических пространствах лабиринта. Повышенное внутрилабиринтное давление затрудняет проведение звуковой волны в жидкостях лабиринта, а также ухудшает трофику лабиринтных рецепторов.

Болезнь Меньера (микрофото)

Характерными клиническими признаками болезни Меньера являются: ь рецидивирующий характер и приступообразность ь ь течения; кратковременность приступов; наличие всех признаков периферического лабиринтного синдрома; наличие признаков гидропса лабиринта и флюктуации слуха; хорошее самочувствие в межприступном периоде (исчезновение вестибулярных симптомов) с прогрессирующим снижением слуха; поражение преимущественно одного уха

Отолиты при болезни Меньера

Гидропс лабиринта подтверждается положительным глицерол-тестом. Пациент выпивает натощак смесь чистого медицинского глицерина (1 -1, 5 г на 1 кг массы тела), разведенного пополам с водой или фруктовым соком. До и через 2 -3 часа после приема глицерина проводится тональная аудиометрия. Понижение порогов слуха на 10 д. Б и более подтверждает наличие гидропса лабиринта. Аналогичный дегидратирующий эффект получают с помощью внутримышечного ведения 1 -2 мл 1% раствора фурасемида (лазикс-тест).

Во время приступа больные нуждаются в неотложной помощи, щадящей транспортировке в положении лежа. Соблюдается строгий постельный режим. После приступа объем активных движений головы расширяется постепенно.

Консервативное лечение болезни Меньера направлено на купирование лабиринтного криза и восстановление гидродинамики лабиринта в ближайший период после криза. Для купирования криза вводят: 1 мл 2% раствора промедола или 2, 5% раствора аминазина в комбинации с 0, 5 -1 мл 0, 1% раствора атропина сульфата и 1 -2 мл 1% раствора димедрола; Внутривенно: 60 мг преднизолона, растворенного в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. В раствор можно добавить 10 мл панангина, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 3 мл кокарбоксилазы.

Дальнейшими направлениями консервативного лечения являются: ь ликвидация метаболического ацидоза ь ь внутривенные вливания 5% раствора гидрокарбоната натрия; дегидратирующая терапия - внутривенное введение 10 -20 мл 40% раствора глюкозы или внутримышечное введение 1 мл 1% раствора фурасемида улучшение внутричерепной гемодинамики – вливание реополиглюкина, реоглюмана, маннитола и др. в количестве 200 -400 мл. , назначение циннаризина (стугерон), кавинтона (винпоцетин), трентала

В хирургическом лечении болезни Меньера выделяют три группы операций: ь Операции на нервах барабанной полости - резекция барабанной струны и барабанного сплетения. Эффективны при ушном шуме в начальной стадии болезни Меньера ь Декомпрессионные операции - дренирование и шунтирование эндолимфатического мешка, улиткового хода и мешочков преддверия ь Деструктивные операции - удаление мешочков преддверия через овальное окно и разрушение вестибулярного ганглия в глубине внутреннего слухового прохода. Выполняются только в безвыходной ситуации, когда все другие операции оказались неэффективными

Сенсоневральная тугоухость — поражение различных отделов слухового анализатора — от кохлеарных рецепторов до слуховой зоны коры головного мозга. Эпидемиология: — Нарушение слуха наблюдается у 6% населения, при этом у 80% — сенсоневральная тугоухость. — На долю гриппа и ОРВИ приходится от 21 до 37, 4% сенсоневральной тугоухости. — Ототоксичные антибиотики – причина 29, 7% сенсоневральной тугоухости.

Этиология сенсоневральной тугоухости: ¯ инфекционные заболевания (грипп, паротит, корь, краснуха, герпетическое поражение, скарлатина, менингит и др. ); ¯ интоксикации (ототоксичные антибиотики, петлевые диуретики, цитостатики, хинин и его производные и др. ); ¯ расстройство кровообращения в сосудах, ¯ питающих внутреннее ухо; ¯ лабиринтит; ¯ травма; ¯ возрастные изменения слухового анализатора; ¯ невринома VIII черепного нерва; ¯ общесоматические заболевания; ¯ аллергия и др.

Классификация сенсоневральной тугоухости: В зависимости от уровня поражения слухового анализатора: — кохлеарная (рецепторная, периферическая); — ретрокохлеарная (поражение спирального ганглия или VIII нерва); — центральная (стволовая, подкорковая и корковая). С учетом сроков развития тугоухости: — внезапная ( с начала возникновения СНТ прошло не более 12 часов); — острая (до 1 месяца); — хроническая (более 1 месяца). С учетом выраженности тугоухости.

Международная классификация тугоухости: Степень тугоухости Средние значения порогов слышимости на речевых частотах (д. Б) I 26– 40 II 41– 55 III 56– 70 IV 71– 90 Глухота > 90

Аудиограмма при сенсоневральной тугоухости

Образцы слуховых аппаратов:

Современные слуховые аппараты

Кохлеарная имплантация — современный метод реабилитации глухих детей и взрослых Критерии для кохлеарной имплантации: ь Пороги слуха на речевых частотах — не менее 90 д. Б. ь Разборчивость речи с оптимально подобранным слуховым аппаратом — не более 30%. ь Гибель рецепторного аппарата улитки при нормальной функции слухового нерва. ь Нормальной состояние среднего уха и свободный просвет лестниц улитки (по данным КТ). ь Отсутствие нарушений со стороны ЦНС. ь Высокая мотивация пациента и его родителей, возможность заниматься с сурдопедагогом (не менее 8 мес. ).

Речевой процессор Freedom и передающая антенна: слева — конфигурация с заушным контроллером, справа — конфигурация с карманным

Многоканальная электродная система Contour Advance (принимающая антенна, электронный блок, электродная решетка и заземляющий электрод)