Негнойные заболевания среднего уха 1 МГМУ им И

Негнойные заболевания среднего уха 1 МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра болезней уха, горла и носа

Негнойные заболевания среднего уха q. Отосклероз q. Экссудативный отит

Отосклероз Otosclerosis (греч) otos – ухо, sclerosis-затвердение Описано впервые в 18 веке Politzer ввел термин 1894 С 1956 успешно лечится болезнь органа слуха, обусловленная очаговым патологическим процессом энхондрального слоя костной капсулы лабиринта, часто приводящая к фиксации основания стремени в окне преддверия

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ q Клинически выраженным отосклерозом страдает 1 2% населения земного шара (гистологический отосклероз выявляется у 10%) Данные ВОЗ, 2010 q В структуре заболеваний уха ЛОР стационаров 5 -8% это больные отосклерозом Крюков А. И. и соавт. , 2010 q Заболевание поражает наиболее социально-активную часть населения в возрасте от 15 до 45 лет Гаров Е. В. и соавт. , 2010 q Преобладают женщины в соотношении 2: 1 q Невысокая распространённость у выходцев из Африки (0, 5% популяции)

ЭТИОЛОГИЯ q Этиология заболевания не установлена q Среди многочисленных гипотез возникновения заболевания преобладают Ø Аутоиммунная (Сватко Л. Г. , 1995, Решетников Н. Н. , 1992, Thalmann I. et al. , 1987) Ø Наследственная (аутосомно-доминантная наследственность специфического типа реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия) (Larson A. , 1960, Сватко Л. Г. , 1995) q Экзо- и эндогенные факторы: q q пубертатный период, беременность, климакс гипофункция щитовижных желез воздействие шума и вибрации провоцирующуая роль вируса кори и др.

ПАТОГЕНЕЗ q Гистологически отосклеротический очаг - участок вновь образованной кости с неправильной структурой с многочисленными сосудистыми пространствами q Очаги отосклероза могут быть: Ø зрелыми (отосклероз) и незрелыми (отоспонгиоз) Ø одиночными и множественными Ø ограниченными и диффузными, как правило, симметричными q Локализация отосклеротического очага по краю окна преддверия с вовлечением кольцевидной связки и ножек стремени приводит к анкилозу последнего и развитию кондуктивной тугоухости

КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру аудиометрической кривой выделяют три формы отосклероза Тимпанальная форма - фенестральная Тимпанальная форма характеризуется нормальными значениями слуховой чувстви ельности при костном звукопроведении и наличием т достаточного костно-воздушного интервала (КВИ)

Смешанная форма тимпанокохлеарная, фенестроретрофенестральная Смешанная форма. Пологий характер кривых, повышенные пороги слуховой чувствительности при костном проведении и достаточно большой КВИ

Кохлеарная форма - ретрофенестральная, внутриулитковая, лабиринтная Кохлеарная форма аудиологически приближается к сенсоневральной тугоухости. Нисходящие кривые слуховой чувствительности при костном и воздушном проведении с небольшим КВИ - резервом улитки

Клиническая картина «…врач ничего не видит, а больной ничего не слышит…» Politzer Симптомы q двустороннее прогрессирующее снижение слуха (по кондуктивному типу) q ощущение шума в ушах (у 67 -98% больных) q «paracusis Willisii» относительно лучшее восприятие речи в условиях шума (у 50% больных) Микросимптомы Ø симптом Тойнби (отсутствие серы) Ø симптом Лемперта (истончение барабанной перепонки) Ø симптом Шварце (просвечивание отоочага) Ø симптом Вирховского. Тилло (широкий наружный слуховой Ø Голубые склеры

Диагностика Тимпанометрия Тимпанограмма при отосклерозе типа «А» с пологим характером кривой (заштрихованный диапазон) Отоскопия Нормальная отоскопическая картина

Диагностика Рефлекс на стременную мышцу отсутствует практически у всех больных отосклерозом (4)Рефлекс на стременную мышцу при фиксации стремени отсутствует, (1) в отличие от акустического рефлекса в норме

Диагностика Исследование слуха речью, камертонами Тональная пороговая аудиометрия Позволяет оценить не только уровень слуха, но и величину костновоздушного интервала КВИ «резерва улитки»

Компьютерная диагностика Аксиальная проекция. Подножная пластинка стремени утолщена. Коронарная проекция. Подножная пластинка стремени утолщена. ф. МСКТ позволяет оценить функциональное состояние мембраны окна преддверия, слуховых косточек, определяя возможности и перспективы хирургического вмешательства

Дифференциальная диагностика необходима для определения показаний к операции и ее прогноза q Адгезивный средний отит и тимпаносклероз (перенесённое в анамнезе воспаление среднего уха) q Травматическое повреждение цепи слуховых косточек (перенесённая ранее травма) q Различные врождённые аномалии среднего уха (могут быть обнаружены уже в раннем детстве) q Новообразования среднего уха (невринома лицевого нерва, врождённая холестеатома) Решающую роль в дифференциальной диагностике играет лучевая диагностика: КТ, МСКТ, ф. МСКТ

Лечение Консервативное (симптоматическое) Хирургическое q q Непрямая мобилизация подножной пластинки стремени Прямая мобилизация подножной пластинки стремени Фенестрация лабиринта Стапедопластика

Стапедопластика «поршневая» или «протез на вену» Наиболее щадящий вид хирургического вмешательства, сохраняющий физиологический путь проведения звука через цепь слуховых косточек и протез на внутреннее ухо

Этапы операции Открытие барабанной полости (трансканально) : Ø разрез кожи от 6 до 12 часов на 6 -8 мм отступя от фиброзного кольца

Этапы операции • Барабанная струна высвобождается из костного канала • отводится медианно в сторону молоточка

Этапы операции Снимается навес задней стенки от наковальни до окна улитки Ø Должен быть обозрим лицевой нерв и пирамидальный отросток

Этапы операции • Разъединение наковальне -стременного сочленения • Рассечение сухожилия стременной мышцы

Этапы операции Стапедотомия Стапедэктомия

Этапы операции Поршневая стапедопластика Стапедопластика протез на вену

Результат операции оценивают по сокращению КВИ - «резерв улитки» исчерпан полностью

Экссудативный отит Politzer (1862) описал, Bezold (1906) разработал научные основы Это вялотекущее воспаление среднего уха, характеризующееся скоплением жидкости негнойного характера в нем

Причины q Острые и хронические заболевания носа, околоносовых пазух и глотки с распространением воспаления наглоточное устье слуховой трубы q Аденоиды, анатомические особенности строения слуховой трубы (короткая и широкая) у детей q Неадекватное лечение острого среднего отита q Баротравма q Новообразования носоглотки

Теории развития экссудативного среднего отита q Hydrops ex vacuo – нарушение проходимости слуховой трубы введет к резорбции воздуха в полостях среднего уха и транссудации жидкости в них q Нарушение функции мерцательного эпителия слуховой трубы q Воспалительная теория q Секреторная теория – нарушение секреторной функции слизистой среднего уха

Патогенез Нарушение функции слуховой трубы Нарушение вентиляции Нарушение дренажа Разрежение воздуха + асептическое воспаление транссудация Экссудация

Клиническая картина q Одно- или двустороннее снижение слуха флюктуирующего характера (при перемене положения головы) q Ощущение заложенности и/или переливания жидкости в ухе q Шум в ухе Общее состояние больного не страдает

Диагностика Отоскопия – пузырьки воздуха (стрелки) на фоне экссудата в барабанной полости Тимпанометрия Тимпанограмма типа «В» жидкость в барабанной полости

Тональная пороговая аудиометрия Кондуктивная тугоухость Сенсоневральная тугоухость с кондуктивным компонентом или без при блокаде окон лабиринта (экссудатом )

Лечение по принципу - шаг за шагом Устранение причины заболевания ü Аденотомия, удаление новообразований носоглотки ü Коррекция архитектоники полости носа ü Санация воспалительных процессов в носоглотке, полости носа и околоносовых синусах Восстановление дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы ü Сосудосуживающие средства в нос ü Продувание слуховых труб по Политцеру ü Катетеризация слуховых труб ü ЛФК для слуховых труб ü Пневмомассаж барабанной перепонки ü Физиотерапия

Хирургическое лечение q Тимпанопункция (миринготомия) с аспирацией содержимого барабанной полости q Шунтирование барабанной полости q Тимпанотомия

Спасибо за внимание