Негативные предикторы при ХСН n n n n

Негативные предикторы при ХСН n n n n n Возраст Социо-экономический статус Раса Ишемическая этиология Сахарный диабет III-IV ФК Устойчивая гипотония Высокая ЧСС Обмороки Ненамеренная потеря веса n n n n Рестриктивный тип наполнения ЛЖ Степень митральной регургитации Степень трикусп. регургитации Пиковое потребление О 2 Дистанция 6 -мин ходьбы Восстановление ЧСС после нагрузки Низкий натрий Высокие u u n n n n n Широкий QRS Неустойчивая ЖТ Частая желудочковая экстрасистолия Фибрилляция предсердий Низкая вариабельность ритма Давления заклинивания легочных капилляров ФВ левого желудочка ФВ правого желудочка КДД ЛЖ Низкий сердечный индекс u азот мочевины Креатинин Мочевая кислота n Низкий гемоглобин n Норадреналин Ренин Ангиотензин II Альдостерон BNP N-концевой (NT)-BNP Тропонин I or T Фактор некроза опухолей Интерлейкин-6 n n n n

Дилатационная кардиомиопатия Проф. М. Г. Полтавская I МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии

n Кардиомиопатия – заболевание миокарда с его структурными и функциональными изменениями в отсутствие коронарной болезни, артериальной гипертензии, приобретенного или клапанного порока сердца, которые могли бы вызвать эти изменения. Elliot P. et al. Eur. Heart J, 2008; 29(2): 270 - 276.

Классификация кардиомиопатий Кардиомиопатии Фенотипы ГКМП ДКМП Семейные/ Генетически обусловленные Генетический дефект не определен АПЖКМП РКМП Неклассифицируемые Несемейные/ Генетически необусловленные Подтипы КМП Идиопатические Подтипы КМП Elliot P. et al. Eur. Heart J. , January 2, 2008; 29(2): 270 - 276.

Некомпактный левый желудочек: Эхо. КГ

Некомпактный левый желудочек: МСКТ

Определение ДКМП n Дилатационная кардиомиопатия – заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией и нарушением сократимости левого желудочка, которые не связаны с нарушением пред- и посленагрузки (гипертония, клапанные пороки) или с поражением коронарных артерий, способным привести к глобальной систолической дисфункции. Расширение и дисфункция правого желудочка возможны, но необязательны.

ДКМП: семейные n Семейная, неизвестный ген n Изменения протеинов саркомера (как исход ГКМП) n Изменения компонентов Zлинии n u u n Мышечный LIM протеин n Титин-CAP Изменения генов, кодирующих вещества цитоскелета u Десмин u n Дистрофин u n Метавинкулин u n n Саркогликановый комплекс u Кристаллин альфа В u Эпикардин Изменения генов, кодирующих белки ядерной мембраны u Ламин А/С u Эмерин Х-сцепленные u Миопатии Дюшенна, Бекера Мутации генов протеина вставочных дисков Митохондриальные цитопатии Наследственные нарушения метаболизма u Гемохроматоз С умеренной дилатацией: систолическая дисфункция без дилатации ( КДО не более 15%), ≈у 50% семейный анамнез Elliot P. et al. Eur. Heart J. , January 2, 2008; 29(2): 270 - 276.

Мутации, ассоциированные с ДКМП Внеклеточный матрикс Дистрофинассоциированный гликопротеиновый комплекс Клеточная мембрана Дистрофин Ядро Актиновый цитоскелет Сократитель-ный аппарат

ДКМП: приобретенные n u u n n Болезнь Кавасаки n Эозинофильная (Синдром Чарга. Страусс) Признаки хр. воспаления в миокарде + расширение ЛЖ и снижение ФВ n Лекарственная n Кардиомиопатия беременных (peripartum) Диагноз требует гистологитческого и иммуноцитохимического подтверждения n Эндокринная n Алиментарная Воспалительная (миокардит: инфекционный, токсический, иммунный) У части больных – персистирование вирусных белков в миокарде в сочетании с воспалением или без него u Дефицит тиамина, карнитина, селена, гипофосфатемия, гипокальциемия n Алкогольная n Индуцированная тахикардией Elliot P. et al. Eur. Heart J. , January 2, 2008; 29(2): 270 - 276.

Этиология ДКМП Метаболические изменения Генетические факторы ДКМП Структурные изменения Воспалительные изменения Персистирование вируса

Критерии диагноза ДКМП 1. ФВ ЛЖ < 0, 45 или ФУ ЛЖ < 25% (Эхо. КГ, РВГ, ангиография) 2. ИКДР ЛЖ (с учетом возраста) >117% Manolio et al. Am J Cardiol 1992; 69: 1459 -66

Эпидемиология ДКМП n Распространенность клинически значимой ДКМП в США (Olmsted County 1975 -84) – 36, 5 на 100000 населения n Заболеваемость – 5 -8 случаев в год на 100000 населения n Причина ХСН u u u n США – до 25% Euro Heart Survey (2001) – 11% ЭПОХА-ХСН (2003) – 3 -4% Частота ДКМП выше u u У мужчин У лиц негроидной расы n ДКМП – причина 10000 смертей в год (США) n Смертность, в том числе внезапная: u u u До 30% за 1 -й год 15 -50% за 5 лет По последним данным – 20%

Морфология ДКМП n. Расширение всех камер, преимущественно желудочков n. Гипертрофия несущественная (относительно дилатации) n Внутрисердечные тромбы.

Морфология ДКМП Идиопатическая ДКМП Интерстициальный и фиброз Гипертрофия миоцитов Периваскулярный фиброз Полиморфизм и дегенерация миоцитов Редко- небольшие участки некроза и инфильтрации Миокардит Лейкоцитарная инфильтрация Некроз и дегенерация миоцитов Хаотическая гипертрофия Интерстициальный фиброз

Определение клинического статуса члена семьи при подозрении на семейную ДКМП n Большой критерий u n Наличие признаков ДКМП (сократимость, размер ЛЖ) Малые критерии u Необъяснимые суправентрикулярные или желудочковые тахикардии, частые (>1000/сутки) или групповые (3 и более с ЧСС>120/мин) э/с до 50 лет u ИКДР ЛЖ >112% от возрастной нормы u Дисфункция ЛЖ: ФВ < 50% или ФУ < 28% u Необъяснимые АВ блокады II и III ст. , полная БЛНПГ, дисфункция синусового узла u Необъяснимая внезапная смерть или инсульт до 50 л. u Нарушения сегментарной сократимости (<1 или 1 с. ) в отсутствие в/ж блокад или ИБС u Скелетная миопатия

Определение клинического статуса члена семьи при семейной ДКМП Больной n Наличие большого Неопределенный n критерия n ИКДР ЛЖ >117% + 1 Наличие 1 или 2 малых критериев малый критерий n Здоровый 3 малых критерия n Нормальное сердце n Наличие других причин изменения сердца

Клинические проявления ДКМП n n n Бессимптомная дилатация ЛЖ (длительность ? ) Постепенное развитие симптомов u Реже – «острое» начало t После вирусной инфекции Левожелудочковая недостаточность Правожелудочковая недостаточность – поздний и неблагоприятный признак Боли в груди ( у 1/3 больных) u u n n Снижение коронарного резерва, субэндокардиальная ишемия ИБС? Системные и легочные эмболии Аритмии, внезапная смерть

Лабораторноинструментальные данные ЭКГ n n n Синусовая тахикардия Любые желудочковые и СВ аритмии Отсутствие нарастания R Q в грудных отведениях Внутрижелудочковые блокады (БЛНПГ) Изменения ST, T, P Лаборатория (дифф. диагноз) n n n Кальций Креатинин и мочевина Функция щитовидной железы Железо ВИЧ Рентгенография n n n (неспецифические изменения) Кардиомегалия Застой Выпот

Лабораторноинструментальные данные n n Эхо. КГ Добутамин-стресс Эхо. КГ u n n Дифференциальный диагноз с ИБС u Радионуклидная ВГ u Диффузные и сегментарные нарушения сократимости Перфузионная сцинтиграфия: дифф. диагноз: u n С таллием, технецием? С галлием, антителами к миозину Коронароангиография

Эхо. КГ больного с ДКМП

Трудности дифференциального диагноза при ДКМП Исследование 112 удаленных сердец (трансплантация) n Обследование до операции: u u u n Диагноз до операции u n n n Эхо. КГ – 100% КАГ – 87, 5% Эндомиокардиальная биопсия -12, 5% ДКМП – 33, 9% Коронарное поражение выявлено u у 9 б-ных с д-зом «ДКМП» (у 6 – нормальная КАГ) u У 3 из 4 б-ных с д-зом «алкогольной КМП» Не выявленная по Эхо. КГ гипертрофия ЛЖ – у 11 б-ных с «ДКМП» Активный миокардит – у 3 б-ных с «ДКМП» Bortman G. Am J Cardiol; 1994; 74(9): 921 -4

Течение идиопатической ДКМП n Пациенты с бессимптомной /малосимптомной ДКМП – долгосрочный прогноз неясен (плохой? ) n При клинически выраженной ДКМП – прогрессивное ухудшение u 25% - смерть в течение года u 50% - смерть в течение 5 лет u Около 25%- спонтанное улучшение: клиническое и эхо. КГ (срок неопределенный)

Предикторы восстановления ФВЛЖ 200 больных, наблюдение с 1998 по 2007, ИБС исключена. МР несущественная Целевая доза ББ Антаг. альдостерона с самого начала СКФ>87, 5 Восстановили (до 40%) Не восстановили САД>135

Алкогольная КМП n Механизмы поражения миокарда: u Прямое токсическое воздействие алкоголя и его метаболитов u Алиментарные нарушения, дефицит тиамина (бери) u Токсические эффекты добавок (кобальт) n Острое и хроническое нарушение сократимости n Морфология – идентична ДКМП u Фиброз, цитолиз, гипертрофия, поражение мелких сосудов

Алкогольная кардиомиопатия n Преимущественно мужчины 30 -55 лет. Социальный статус – различный n Клинические проявления: u u u Умеренная бессимптомная систолическая (и диастолическая) дисфункция «Острая» , клинически значимая преимущественно левожелудочковая недостаточность Аритмии t Чаще суправентрикулярные (holiday heart) t Часто бессимптомные t Часто в дебюте – фибрилляция предсердий t Внезапная смерть у молодых

Алкогольная кардиомиопатия n Объективно: u u Часто низкое пульсовое АД (повышение ДАД) u n Картина ДКМП Скелетная проксимальная миопатия ЭКГ: u Нарушения проводимости (обычно АВ I ст), в/ж u Аритмии u Гипертрофия ЛЖ u Удлинение QT u Изменения ST и Т (часто: нормализация после нескольких дней воздержания)

Дифференциальный диагноз с ДКМП n n Единственный удовлетворительный критерий – обратное развитие симптомов при отказе от алкоголя Биохимические маркеры злоупотребления алкоголем (неспецифические) u u u Гамма-глютамилтранспептидаза. Повышение сохраняется 2 -3 недели воздержания средне-корпускулярного объема эритроцитов Щелочная фосфатаза АЛТ Мочевая кислота ЛДГ

Прогноз при алкогольной КМП n n n Смертность: 40 -50% умирают в течение 3 -6 лет При воздержании от алкоголя: u Возможно выздоровление u При тяжелой СН ? При продолжении употребления прогноз хуже, чем при идиопатической КМП Единственный независимый негативный предиктор – продолжение употребления алкоголя Fauchier L. et al. Eur Heart J 2000; 21: 306 -314

Лечение ДКМП n Ингибиторы АПФ/АРА II u n n Диуретики Бета-адреноблокаторы u n n n u u n n При бессимптомной дисфункции ЛЖ ? Спиронолактон Дигоксин Антикоагулянты u n В том числе, при бессимптомной дисфункции ЛЖ При При При фибрилляции предсердий внутрисердечных тромбах тромбоэмболиях в анамнезе ФВ ЛЖ<30 ? алкогольной - опасно Сердечная ресинхронизирующая терапия Кардиовертер-дефибриллятор Хирургическое лечение: трансплантация сердца u u Устранение клапанной регургитации Объем-редуцирующие вмешательства

Больная Щ. 67 лет Анамнез n Семейный анамнез: u u u n n n Мать умерла в 84 года от рака кишечника Отец – умер в 74 г. Дочь здорова Профессиональных вредностей не было Не курила, алкоголем не злоупотребляла 2 родов. Менопауза с 45 лет

Анамнез заболевания 26 лет 47 лет 1985 г 53 года 1991 г 55 лет 1993 г 65 лет 2003 г 67 лет 2005 г 27. 12. 05 ноябрь Боли в сердце ЧСС 100 -120 Приступы сердцебиения Обзидан 10 -20 мг БЛНПГ ХСН, ФК NYHA IV II II-III II ↑ЛЖ, ФВ=32% КДР=9, 2 см «аневризма» ЭХОКГ ФВ=20% КАГ Диагноз Лечение 1995 г: «Чистые» КА Инфаркт Повт. без Q инфаркт ИБС, 2003 г: Неровные контуры ДКМП, парокс. трепетание предсердий? аспирин, эналаприл, карведилол, диуретики, аторвастатин, верошпирон, дигоксин В/в верапамил, новокаин амид

Анамнез заболевания С 26 лет – колющие боли и дискомфорт в груди В 1985 г. (47 лет) – приступ боли за грудиной. Диагноз: переднеперегородочный и верхушечный ИМ без Q. С 1991 г. Блокада левой ножки пучка Гиса. С 1993 г. – одышка в покое, учащение болей за грудиной. Эхо. КГ: расширение полостей, ФВЛЖ=32%, аневризма передней стенки ЛЖ 1995 г. КАГ: чистые КА. ДКМП? ИАПФ, ББ, мочегонные, верошпирон В течение многих лет II-III ФК, малые дозы мочегонных, загрудинные боли по типу ангинозных. Приступы учащенного ритмичного сердцебиения, проходят постепенно после приема 10 мг обзидана. Повторные госпитализации, Дз: ИБС с непораженными КА, ишемическая кардиомиопатия, пароксизмальное трепетание предсердий (? ААП никогда не назначались), гиперлипидемия. Тенденция к гипотонии 2003 г. Повторная КАГ: неровности контуров КА.

Анамнез заболевания Октябрь-ноябрь 2005 г. : Плановый осмотр. Активный образ жизни. Жалобы: одышка при ходьбе, ангинозные боли, приступы сердцебиения. Отеков и хрипов в легких нет. Устойчивая гипотония (САД=80 -90 мм рт. ст. ). Эхо. КГ: КДР=9, 2 см, ФВЛЖ=20%. Терапия: эналаприл 10 мг, карведилол 12, 5 мг, верошпирон 25 мг, гипотиазид 12, 5 мг, дигоксин 0, 125 мг, аторвастатин 10 мг, аспирин.

Анамнез заболевания 27. 12. 2005: сердцебиение, боли, обзидан - без эффекта. СМП: в/в новокаинамид + изоптин Клиническая смерть, реанимационные мероприятия (внутрисердечные инъекции, в/в введение прессоров) 4 суток – кома, ИВЛ, пароксизмы ЖТ? (неоднократные дефибрилляции) Январь 2006: выраженная астения, энцефалопатия, отсутствие аппетита, кахексия (похудела на 6 кг). В легких хрипов нет, отеков и гепатомегалии нет. АД 70 -85/60 мм рт. ст Тахикардия 100 -110 в мин.

ЭКГ больной Щ. 25 января 2006 ЧСС= 104 QRS =200 мс

ЭКГ больной Щ. 16 ноября 2005 ЧСС= 78 QRS =200 мс PQ = 200 мс

ЭКГ больной Щ.

Эхо. КГ n n n n n ЛП =5, 0 см, объем ЛП = 90 мл (Н до 65) ЛЖ: КДР=9, 2 см, КДО=394 мл, КСО=318 мл, ФВ=19% Толщина МЖП и ЗС ЛЖ = 1, 0 см Диффузный гипокинез ПЖ и ПП не расширены Митральный клапан: регургитация III-IV ст. Трикуспидальный клапан: регургитация 0 -I ст. Признаков легочной гипертензии нет Выпот в полости перикарда 300 -400 мл.

Дальнейшее течение заболевания n Весна 2006 г. – неудачная попытка имплантации системы СРТ n Имплантация кардиовертерадефибриллятора, пневмония, плеврит n Осень 2006 г: стабильная ХСН II-IIIФК. Терапия: кандесартан 4 мг, карведилол 6, 125 мг, спиронолактон 25 мг, амиодарон 200 мг, дигоксин 0, 125 мг, торасемид 2, 5 мг

Дальнейшее течение заболевания n Август 2008: увеличение дозы кандесартана до 16 мг n Ухудшение самочувствия: слабость, головокружения, обмороки n Декабрь: амбулаторная консультация в клинике. Экстренная госпитализация в связи с коллапсом (АД <60/40) n Улучшение после отмены (уменьшения доз) препаратов n Внезапная смерть от ТЭЛА

Противоопухолевые препараты, вызывающие кардиомиопатию Группы препаратов Частота КМП, % Частота применения, доз/год Антрациклины (доксорубицин, даунорубицин, идарубицин) 3 -26* ≥ 5000 Алкилирующие (циклофосфан) <1 - 28 ≥ 5000 Таксаны (инг. Ангиогенеза): доцетаксел 1 -8 1000 -5000 бевацизумаб, трастузумаб ( «Герцептин» ) 1, 7 - 28 1000 -5000 - Низкомолекулярные ( пролиф. и ангиогенез) 0, 5 -11 ≥ 5000 2 -5 1000 -5000 (>550 мг/м 2) Ингибиторы тирозинкиназы - моноклональные Ат лапатиниб, сунитиниб ( «Сутент» ), и др. Ингибиторы протеасом Yeh ET, et al. Circulation, 2004: 109 Yeh ET, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53: 2231 -2247, doi: 10. 1016/j. jacc. 2009. 02. 05

Распространенность поражений сердца после лечения антрациклинами в детском возрасте (США) § Дисфункция ЛЖ через 10 -20 лет – 50 -65% § Манифестная ХСН – 5% § Аритмии – 40% § КМП может впервые проявляться спустя годы после химиотерапии Steinhertz LJ. JAMA, 1991: 266: 1672 -77 Silber JH, et al. Journal of Clin Oncol 2004: 22, 5

Варианты течения антрациклининдуцированной КМП v Острая § § Частично обратима при прекращении терапии § v Развивается сразу после инфузии Ац У многих – хронизация и отсроченные проявления Хроническая прогрессирующая с ранним дебютом ( 1, 6 -2, 1%) § v Дебют – во время ХТ или в течение года после нее Хроническая прогрессирующая с поздним дебютом § Дебют – позже, чем через год после окончания ХТ Проявляется как манифестная или бессимптомная сердечная недостаточность (дисфункция ЛЖ)

Ац-индуцированная КМП после лечения рака молочной железы

Ац-индуцированная КМП после лечения рака молочной железы

Кардиотоксичность доксорубицина: зависимость от дозы и возраста Кумулятивная доза доксорубицина при развитии ХСН Доля пациентов с СН OP= 2, 25 >65 лет ≤ 65 лет Кумулятивная доза доксорубицина, мг/м 2 Swain S, et al. Cancer, 2003

Прогноз при антрациклининдуцированной кардиомиопатии Выживаемость при кардиомиопатиях различного генеза Выживаемость Послеродовая Идиопатическая Доксорубициновая Ишемическая Инфильтративные ВИЧ-ассоциированная Годы Felker MI, et al. N Engl J Med 2000

Профилактика КМП после высокодозовой ХТ у пациентов высокого риска с помощью ИАПФ Частота неблагоприятных событий за год События ИАПФ (n = 56) n (%) Контроль (n = 58) n (%) р Сердечная смерть 0 (0) 2 (3) 0, 49 Отек легких 0 (0) 4 (7) 0, 07 ХСН 0 (0) 14 (24) <0, 001 Желудочковые аритмии 1 (2) 10 (17) 0, 01 Все события 1 30 <0, 001 D. Cardinale et al. Circulation, 2006.

Трастузумаб (герцептин) Рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела. Селективно взаимодействует с внеклеточным доменом белка-рецептора-2 к эпидермальному ростовому фактору человека (HER 2) на поверхности злокачественных клеток и тормозит их пролиферацию. Эффективен ≈ в 20 -25% случаев рака молочной железы: выживаемость на 33% частоту рецидивов на 50% Romond EH, et al/ N Engl J Med 2005; 353: 1673– 1684 Smith I, et al. Lancet 2007; 369: 29– 36.

Типы кардиотоксичности противоопухолевых препаратов Тип 1 (доксорубицин) Тип 2 (трастузумаб) n Преимущественно деструкция клеток n Дисфункция клеток n Характерные изменения при биопсии (некроз) n Отсутствуют типичные изменения при биопсии n Кумулятивная/ дозозвисимая n Не кумулятивная/ недозозависимая n Преимущественно обратимое поражение n Необратимое поражение Ewer et Ewer J Clin Oncol, 2008

Рекомендации по кардиологическому мониторингу при высокодозовой ХТ v Тщательное обследование (включая ФВЛЖ) до лечения v Контроль ФВЛЖ: § § v после достижения дозы доксорубицина = 300 мг/м 2, затем после каждого 1 или 2 дополнительных курсов Контроль ФВЛЖ: § через 3 -6 мес после окончания, § затем 1 раз в год в течение 5 лет § У пациентов высокого риска (напр. cнижение ФВЛЖ на >15% или до <45%) - чаще Harbeck N. et al. Annals of Oncology 2011; 22: 1250 -8 Ewer et al Eur J of Heart Failure 2010 Eschenhagen T, et al. Eur J of Heart Failure (2011) 13, 1– 10

Рекомендации по кардиологическому мониторингу при высокодозовой ХТ v При развитии Ац-индуцированной КМП избегать последующего назначения Ац (или после дополнительной переоценки риска и пользы) v У пациентов с сопутствующими заболеваниями/факторами риска КМП рассмотреть возможность ХТ без АЦ (особенно если планируется комбинация с таргетными препаратами) v Измерять тропонин для стратификации риска (высокая чувствительность и негативная предсказывающая ценность) Harbeck N. et al. Annals of Oncology 2011; 22: 1250 -8 Ewer et al Eur J of Heart Failure 2010 Eschenhagen T, et al. Eur J of Heart Failure (2011) 13, 1– 10

Лечение КМП, индуцированной химиопрепаратами v Стандартная терапия ХСН в соответствии с современными рекомендациями v Трансплантация сердца - при устойчивой ремиссии онкологического заболевания (>5 лет) v «Вспомогательный левый желудочек» Harbeck N. et al. Annals of Oncology 2011; 22: 1250 -8 Ewer et al Eur J of Heart Failure 2010 Eschenhagen T, et al. Eur J of Heart Failure (2011) 13, 1– 10

Больная Б. 22 года n Злокачественная параганглиома подвздошной области n До апреля 2008 г. : полихимиотерапия, включая высокие дозы доксорубицина, лучевая терапия, операция. u n Эхо. КГ не проводили. С февраля 2009 г. нарастание СН: кашель с розовой пенистой мокротой, ортопноэ, гипотония, тахикардия

Больная Б. Кровоизлияния в легких.

Больная Б. Эхо. КГ в динамике Дата n n КДО (мл) ФВ % Е/А СДЛА (mm. Hg) бисопролол 1, 25 мг, 31. 03. 09 верошпирон 50 мг дигоксин 0, 125 мг клексан 0. 4 мл 02. 07. 09 129 24 3, 66 70 125 30 3, 56 40 13. 10. 09 118 35 1, 77 28 27. 04. 10 91 41 2, 21 25 19. 09. 11 85 43 1, 7 20 • бисопролол 10 мг • верошпирон 50 мг • периндоприл 5 мг

ЛП КДО КСО (мл) КДР (мл) Е/А (мл) ФВ % (мл) 31. 03. 09 77 5, 9 129 99 24 3, 66 70 16. 04. 09 87 5. 6 120 92 23 2, 2 50 -55 02. 07. 09 82 6, 0 125 87 30 3, 56 40 ЭХОКГ в динамике СДЛА (mm. Hg) E/E’=9, 7 13. 10. 09 56 5, 7 118 76 35 1, 77 28 E/E’=6 27. 04. 10 45 5, 4 91 53 41 2, 21 25 19. 11 52 5, 3 85 48 43 1, 7 20 28. 11. 12 39 4, 8 85 49 42 1, 8 E’=14 E/E’=5, 2