Нефтеюганская городская больница 1 Терминальные состояния

Нефтеюганская городская больница. 1

Терминальные состояния

Терминальные состояния По определению [Неговский В. и др. Постреанимационная болезнь. М. : Медицина, 1979. ] к терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть. Качественный переход от жизни к смерти представляется последовательным закономерным нарушением функций и систем организма, заканчивающимся их выключением. Именно это обстоятельство – последовательность и постепенность выключения функций – даёт время и возможность для вмешательства с целью восстановления жизни. Нефтеюганская городская больница. 3

Терминальные состояния o o патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечнососудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печении, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга и прежде всего коры приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический. При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость клеточных мембран. Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, что проявляется в виде мутного набухания, гидропической дегенерации. В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к гликолитическому типу обмена являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4 -6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше при гликолитическом типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии. Нефтеюганская городская больница. 4

Справочник фельдшера ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ o — следствие различных причин (профузное кровотечение, тяжелая травма, острая ишемия миокарда, утопление, механическая асфиксия — повешение и др. ) проявляются в следующих формах: преагония, клиническая и биологическая смерть. o Преагональное состояние (преагония): сознание чаще спутано, пульс и артериальное давление на периферических артериях не определяются, дыхание поверхностное, цианоз губ. Атональное состояние (а г о ни я): сознания и глазных рефлексов нет, пульс на сонных артериях слабого наполнения, дыхание редкое. Клиническая смерть: дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены. Несмотря на то что нет видимых проявлений жизни, основные обменные процессы продолжаются еще в течение 4— 7 мин за счет анаэробного гликолиза. Затем наступают необратимые изменения. При длительном умирании (например, при кровопотере, шоке) необратимые изменения в органах могут развиться до прекращения дыхания и кровообращения. Биологическая смерть наступает вслед за клинической и характеризуется прежде всего такими изменениями в центральной нервной системе, когда полноценное восстановление организма уже невозможно. o Нефтеюганская городская больница. 5

Терминальные состояния o o o o тяжёлый шок (шок IV cтепени) запредельная кома коллапс предагональное состояние терминальная пауза агония клиническая смерть Нефтеюганская городская больница. 6

Преагональное состояние o Характеристики: n n o нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома), низкое артериальное давление, централизация кровообращения, расстройства дыхания. Всё это способствует развитию кислородного голодания тканей и снижения p. H (тканевой ацидоз). Тем не менее в преагональном состоянии основным видом обмена веществ является окислительный [2]. Этот период не имеет определённой продолжительности. Он может даже отсутствовать, например, при внезапном развитии остановки сердца в результате поражения электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, кровопотеря), преагональное состояние может продолжаться несколько часов, даже если лечебная помощь не проводилась. Нефтеюганская городская больница. 7

Агония o Начало агонии часто весьма чётко характеризуется клинически и в 100% случаев – на ЭКГ и ЭЭГ, т. к. переходом между преагонией и агонией является так называемая терминальная пауза. Клинически она характеризуется тем, что после резкого учащения дыхания внезапно наступает его остановка, исчезают роговичные рефлексы, на ЭКГ регулярный ритм сменяется редкими единичными импульсами. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2. . . 4 мин. Нефтеюганская городская больница. 8

Клиническая смерть o Своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в головном мозге. С момента их наступления смерть расценивается как биологическая (в контексте этой статьи я уравниваю понятия социальной и биологической смерти ввиду необратимости процессов, происшедших в организме). Таким образом, главной динамической характеристикой клинической смерти является возможная обратимость этого состояния. Нефтеюганская городская больница. 9

СЛР: хронология идей Нефтеюганская городская больница. 10

Стандарт Сердечно-Лёгочно-Мозговой Реанимации Нефтеюганская городская больница. 11

ЦЕПИ ВЫЖИВАНИЯ Нефтеюганская городская больница. 12

American Heart Association (AHA) Нефтеюганская городская больница. European Council on Resuscitation (ECR) 13

КАК ПРОРОК ЕЛИСЕЙ ОЖИВЛЯЛ МЕРТВОГО РЕБЕНКА "И поднялся он и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, … и согрелось тело ребенка". Ветхий Завет. Книга 4 -я Нефтеюганская городская больница. 14

ВДУВАНИЕ ТАБАЧНОГО ДЫМА В ПРЯМУЮ КИШКУ Нефтеюганская городская больница. 15

ПЕРВОЕ СООБЩЕНИЕ О РЕАНИМАЦИИ o Сочетание закрытого массажа сердца, дыхания "рот-в-рот" и дефибрилляции. o "Начать кардиореанимационные мероприятия теперь может кто угодно и где угодно. Все, что вам необходимо это две руки". Kouwenhoven, 1960 Нефтеюганская городская больница. 16

ОСНОВОПОЛОЖНИК СОВРЕМЕННОЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ Академик В. А. НЕГОВСКИЙ o «Padre reanimatione» отец сердечно-легочной реанимации. o В 1964 году предложил всем известный термин «реанимация» . Нефтеюганская городская больница. 17

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ 1. Продолжительность периода между остановкой кровообращения и началом закрытого массажа: +1 мин -20%. 2. Вид остановки кровообращения 3. Температура окружающей среды. 4. Применение препаратов тормозного действия на нейроны или антигипоксантов. 5. Продолжительность СЛР. 6. Уровень венозного возврата. Нефтеюганская городская больница. 18

Противопоказания к проведению реанимации: - o терминальная стадия неизлечимой болезни o - злокачественные новообразования с метастазами o - необратимое поражение мозга o - олигофрения у детей ? ? ? Нефтеюганская городская больница. 19

РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ И МЕЖДУНАРОДНОГО СОГЛАСИТЕЛЬНОГО КОМИТЕТА ПО РЕАНИМАЦИИ 1. Максимальное упрощение правил проведения первичной СЛР для максимально раннего начала первичной СЛР. 2. Обеспечение наиболее ранней электрической дефибрилляции (при фибрилляции). Нефтеюганская городская больница. 20

СИЭТТЛ и НЬЮ-ЙОРК Время прибытия помощи New 11, 4 мин (в York City среднем) Seattle Первая помощь: 2, 0 ± 1, 7 мин Парамедики: 6, 0 ± 2, 9 мин Нефтеюганская городская больница. Доля выживших 1, 4% 28% 21

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ КОМИТЕТ ПО АВИАЦИИ США Нефтеюганская городская больница. обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, на которых есть хотя бы одна стюардесса. 22

АЭРОПОРТЫ И КРУПНЫЕ КАЗИНО г. ЧИКАГО снабдили автоматическими дефибрилляторами. Результат – выжили 69% лиц с внезапной остановкой кровообращения. Общая выживаемость при внегоспитальной остановке кровообращения в Чикаго в целом составляет 2%. Нефтеюганская 23 городская больница.

1. Basic Life Support o Airway o Breathe support o Circulation support 2. Advanced Life Support o Electrocardiografia o Drugs and fluids i. v. o Fibrilacion tretment 3. Prolonget Life Support o Gauging o Human mentation o Intensive care Нефтеюганская городская больница. 24

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [1997] Стадия I элементарное поддержание жизни o A (air open the way) обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. o B (breath of victim) искусственная вентиляция легких и оксигенация. o C (circulation of blood) закрытый массаж сердца. Нефтеюганская городская больница. 25

Basic Life Support Airway o Восстановление проходимости дыхательных путей Нефтеюганская городская больница. 26

Прием Esmarch – Heiberg Нефтеюганская городская больница. Wullstein, Wilms, 1910 27

Ключ Жизни Нефтеюганская городская больница. 28

Установка воздуховода Нефтеюганская городская больница. 29

Интубация трахеи. o Комбитьюб o Эндотрахеальная трубка o Коникостомия Нефтеюганская городская больница. 30

Combi-Tube Рекомендована AHA и ECR Нефтеюганская городская больница. 31

Обычная эндотрахеальная трубка «Золотой стандарт» AHA и ECR Нефтеюганская городская больница. 32

Установка ларингеальной маски Нефтеюганская городская больница. 33

Искусственная Вентиляция лёгких Нефтеюганская городская больница. 34

Непрямой массаж сердца. o Нижняя треть грудины o 100 нажатий в минуту o Не останавливаться на вдох o Кардиопамп Нефтеюганская городская больница. 35

Показания для открытого массажа сердца o Больным с уже открытой грудной клеткой. o Проникающее ранение грудной клетки. o Некупированный напряженный пневмоторакс. o Тампонада сердца. o Выраженная гипотермия. o Массивная ТЭЛА. o Деформация грудной клетки. Нефтеюганская городская больница. 36

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [1997] Стадия II дальнейшее поддержание жизни o D (drags and fluids intravenous lifeline administration) введение лекарственных средств. o E (electrocardiography diagnosis) оценка ЭКГ. o F (fibrillation treatment) дефибрилляция. Нефтеюганская городская больница. 37

Дефибриляция. o o o Фибрилляция желудочков сердца - это самая частая причина внезапной остановки сердца у взрослых. Первичные реанимационные мероприятия (массаж сердца и искусственное дыхание) не могут у таких больных перевести фибрилляцию в нормальный ритм. Только ранняя дефибрилляция является единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти больного с остановкой кровообращения от неизбежной смерти. В связи с этим в последнее время среди специалистов медицины критических состояний все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора» . Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. Этими приборами будут оснащаться экстренные службы (милиция, охрана, персонал авиакомпании на борту самолета, и т. д. ) или крупные предприятия. Таким образом, «общедоступный дефибриллятор» должен стать чем-то вроде огнетушителя, который каждый может снять со стенки и использовать для тушения пожара. Нефтеюганская городская больница. 38

В 1899 г. в Женеве профессор биохимии Жан-Луи Прево (Jean-Louis Prevost) и профессор физиологии Фредерик Бателли (Frederic Batelli) обнаружили, что электрические разряды высокого напряжения, проходящие через сердце животного, способны оборвать фибрилляцию желудочков [Prevost J. L. , Batelli F. : Sur quelques effets descharges electriques sur le coeur des mammiferes. Acad. Sci. Paris, FR. : 1899; 129: 1267 -1268]. Нефтеюганская городская больница. 39

Нефтеюганская городская больница. 40

Нефтеюганская городская больница. 41

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЛР по П. Сафару [1997] Стадия III длительное поддержание жизни o G (gauging) оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца. o Н (human mentation) мероприятия по восстановление сознания пациента. o I (intencive care) собственно интенсивная терапия. Нефтеюганская городская больница. 42

«Устранимые причины» остановки кровобращения: o 4 “Н”: o 4 “T”: o Hypoxia o Hypovolemia o Hypo/hyper. K+ o Hypothermia o Cardiac Tamponade o Tension Pneumothorax o Thromboembolism o Toxic action Нефтеюганская городская больница. 43

Современные технологии поддержания жизни Нефтеюганская городская больница. 44

Нефтеюганская городская больница. 45

Сердечно-лёгочная реанимация при внезапной первичной остановке сердца догоспитальный и госпитальный этапы Рекомендации европейского совета по оживлению (ERC) и Американской кардиологической ассоциации по СЛР и неотложной помощи в кардиологии (AHA) 2005

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Раздел 1. Введение “Цель новых рекомендаций не столько описать единственно верный способ проведения реанимационных мероприятий, сколько отразить общепринятый взгляд на то, как безопасно и, вместе с тем, эффективно может быть проведена реанимация” Jerry P. Nolan Нефтеюганская городская больница. 47

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Раздел 1. Введение “Публикация новых и пересмотр действующих рекомендаций не подразумевают под собой, что оказываемая в настоящее время медицинская помощь не безопасна или не эффективна ” Jerry P. Nolan Нефтеюганская городская больница. 48

Пересмотр международных рекомендаций 1998 -2000 г. был связан с тем, что несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации, за последние 20 лет не было получено, существенного увеличения успеха реанимации и выживаемости больных, оживлённых на догоспитальном этапе Нефтеюганская городская больница. 49

Внезапная остановка сердца (ВОС) Догоспитальная реанимация Анализ, опубликованных данных, показал , что при длительной ( > 8 мин) остановке сердца вследствие ФЖ, асистолии и ЭМД, суммарная выживаемость оживлённых больных составляет ~ 6% Нефтеюганская городская больница. 50

Внезапная остановка сердца (ВОС), вызванная Фибрилляцией Догоспитальный этап Если реанимация и дефибрилляция проводятся парамедиками в течение первых минут. ВОС, 5 выживаемость больных достигает 49 -74% Нефтеюганская городская больница. 51

База данных для новых рекомендаций: СЛР и ИССТ 2005 280 экспертов в области реаниматологии в течение 3 лет проводили тщательный анализ всех ранее опубликованных рекомендаций, научных исследований и гипотез Нефтеюганская городская больница. 52

Основные выводы экспертов ERC / AHA (2005 г) Нефтеюганская городская больница. 53

Основные выводы экспертов ERC / AHA 2005 г По мнению экспертов главной причиной отсутствия увеличения успеха реанимации и выживаемости (за последние 10 лет) является неадекватная стратегия проведения массажа сердца Нефтеюганская городская больница. 54

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 ГЛАВНЫЕ ОШИБКИ при проведении реанимации o частые перерывы в массаже сердца o в сочетании с частой (избыточной) вентиляцией лёгких Критическое снижение сердечного выброса коронарного и мозгового кровотока Нефтеюганская городская больница. 55

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Sections 2 «В течение первых минут после остановки сердца, не связанной с асфиксией, содержание кислорода в крови остается достаточно высоким Поэтому во время СЛР ограничение доставки кислорода к миокарду и головному мозгу в большей степени связано с низким сердечным выбросом, чем с дефицитом кислорода в легких» . Нефтеюганская городская больница. 56

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Sections 2 В первые минуты внезапной остановки сердца вентиляция легких менее важна, чем непрямой массажем сердца Нефтеюганская городская больница. 57

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Догоспитальный этап УСТАНОВЛЕНО, что из-за смены приоритетов тактики проведения СЛР время непрямого массажа сердца от общего времени её проведения уменьшалось с 83% (1970 -1990) до 30 -50% (1992 -2000) Нефтеюганская городская больница. 58

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Оптимальное время непрямого массажа сердца от общего времени проведения СЛР составляет ~ 80% Нефтеюганская городская больница. 59

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 с 1999 по 2005 г время непрямого массажа сердца от общего времени проведения СЛР возросло (США и Европа ) с 51 до 76% Нефтеюганская городская больница. 60

Заключение экспертов AHA 2005 / ERC Массаж сердца Основные недостатки и ошибки: 1. частые паузы при проведении массажа 2. глубина компрессий меньше рекомендуемой 3. частота компрессий меньше или больше рекомендуемой 4. не соблюдение соотношения компрессия / декомпрессия грудной клетки 5. неполная декомпрессия Нефтеюганская городская больница. 61

Заключение экспертов ERC 2005 Массаж сердца: пункт № 7 Для оценки эффективности массажа не следует полагаться на определение пульса на сонных или бедренных артериях Нефтеюганская городская больница. 62

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 Получены доказательства, согласно которым контроль центрального пульса не является надёжным критерием отсутствия или наличия сокращений сердца (низкая чувствительность и специфичность метода) Особенно опасно наличие низкой чувствительности метода: при отсутствии пульса определяют его наличие и поэтому Нефтеюганская 63 не проводят массаж городская больница.

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 Установлено, что в 50% случаев на оценку пульса тратится гораздо больше времени, чем это необходимо для проведения успешного оживления: больше 24 сек. вместо 5 -10 сек. Только 15% парамедиков и врачей определяли наличие пульса в течение 10 секунд Нефтеюганская городская больница. 64

Массаж сердца и коронарный кровоток Экспериментальные данные Установлено, что самым лучшим предиктором успешной реанимации является коронарное перфузионное давление (КПД), которое во время оживления необходимо поддерживать на уровне больше 12 мм рт. ст. При более низком КПД попытки восстановления сердечной деятельности, как правило, обречены на неудачу Нефтеюганская городская больница. 65

Коронарный кровоток Коронарное перфузионное давление зависит от градиента давления между дугой аорты и правым предсердием (А -ПП) Нефтеюганская городская больница. 66

Коронарное перфузионное давление По данным Paradis и соавт. (1990), у оживлённых больных во время реанимации градиент давления (А-ПП) составлял в среднем 13, 5 мм рт. ст. , у не оживлённых – 1, 6 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о важной роли градиента давления между ПП и аортой для восстановления эффективных сердечных сокращений Нефтеюганская городская больница. 67

Массаж сердца и коронарный кровоток В 1997 г. Sato и соавт. получили в эксперименте важную информацию о связи между КПД и компрессией грудной клетки При непрерывном массаже сердца градиент давления (А-ПП) составлял 26 мм рт. ст. и все животные были реанимированы. Однако даже 10 -секундный перерыв в массаже снижал градиент давления (А-ПП) с 26 до 6 мм рт. ст. При этом успех СЛР снижался со 100% до 60% Нефтеюганская городская больница. 68

Компрессия грудной клетки – главный фактор поддержания коронарного кровотока Даже 5 - секундные перерывы в массаже сердца приводят к снижению коронарного перфузионного давления Нефтеюганская городская больница. 69

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 При проведении непрямого массажа сердца паузы должны быть как можно менее частыми и как можно более короткими Нефтеюганская городская больница. 70

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Каждый раз, когда возобновляется массаж, первые компрессии гемодинамически менее эффективны, чем последующие Нефтеюганская городская больница. 71

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Чем чаще прерывается массаж сердца, тем хуже прогноз успеха оживления Нефтеюганская городская больница. 72

Заключение экспертов ERC/ AHA 2005 Непрямой массаж сердца особенно важен в ситуации, когда первая дефибрилляция может быть выполнена не ранее, чем через 5 минут после остановки сердца Нефтеюганская городская больница. 73

Компрессия грудной клетки Помимо длительности пауз эффективный массаж зависит от: o глубины компрессий o частоты компрессий o соотношения компрессии и декомпрессии o давления в грудной клетке в фазе декомпрессии Нефтеюганская городская больница. 74

Глубина компрессий грудной клетки не менее 4 -5 см Неглубокие компрессии (< 38 мм) регистрируют в ~40% случаев внутрибольничной СЛР По данным эксперимента (на свиньях) увеличение глубины компрессий с 38 до 60 мм увеличивало коронарный кровоток Нефтеюганская городская больница. 75

Частота массажа сердца При моделировании ВОС на собаках и свиньях максимальный коронарный и мозговой кровоток удавалось создавать при частоте компрессий грудной клетки от 90 до 120 раз в минуту В связи с этим в рекомендациях было принято значение 100 в минуту Нефтеюганская городская больница. 76

Частота компрессий - это их скорость, а не общее количество за 1 минуту Реальное количество компрессий в течение 1 мин СЛР при их скорости ~100 в мин не превышает ~ 75 (56 -64) Длительность компрессии ~ 0, 3 сек Длительность декомпрессии ~ 0, 3 сек Нефтеюганская городская больница. 77

Частота компрессий грудной клетки По данным Abella и соавт (2005), в клиниках Чикаго в первые 5 мин реанимации средняя скорость компрессий в 28% измерений была < 90 в мин и в 37% случаев измерений < 80 в минуту Нефтеюганская городская больница. 78

Компрессия и декомпрессия грудной клетки В международных рекомендациях 2000 г не была подчёркнута роль полной декомпрессии грудной клетки Рекомендации 2005 г o грудная клетка должна полностью расправляться после каждой компрессии o массаж сердца проводится таким образом, чтобы время компрессии и декомпрессии было примерно равным (1: 1) Нефтеюганская городская больница. 79

Декомпрессия грудной клетки и сердечный выброс Полная декомпрессия за счёт снижения давления в грудной клетке способствует венозному возврату и наполнению сердца в диастолу → увеличение СВ и КК Поэтому реаниматолог во время декомпрессии не должен «налегать» на грудную клетку Нефтеюганская городская больница. 80

Вентиляция во время СЛР Заключение экспертов ERC/ AHA 2005 Во время проведения СЛР, кровоток в легких значительно уменьшен, поэтому адекватное соотношение вентиляции и кровотока может поддерживаться при более низких, чем в норме значениях вдуваемого объема воздуха и частоте искусственного дыхания Нефтеюганская городская больница. 81

Заключение экспертов ERC / AHA 2005 Объем вдыхаемого воздуха у взрослых должен составлять приблизительно 500 -600 мл (6 -7 мл/кг), Длительность вдоха 1 секунда* ЧД 8 -10 в минуту* *- в Рекомендациях 2000 г ДО 600 -1000 мл, длительность вдоха 1, 5 -2 секунды, ЧД 10 в мин Нефтеюганская городская больница. 82

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Частота искусственных вдохов 8 -10 в мин По данным Abella и соавт. (2005), в клиниках Чикаго в первые 5 мин реанимации средняя частота вентиляции составляла 12 -16, достигая в ряде случаев 20 в минуту Нефтеюганская городская больница. 83

Гипервентиляция во время СЛР Излишнее количество вдохов и/или слишком большой ДО приводят к уменьшению сердечного выброса и коронарного кровотока Нефтеюганская городская больница. 84

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Во время СЛР важно сократить время на проведение искусственных вдохов Универсальное соотношение 30 компрессий к 2 вдохам, должно уменьшить число перерывов при выполнении непрямого массажа сердца и снизить вероятность гипервентиляции Длительность вдоха сокращена с 1, 5 -2 до 1 -й секунды, ДО с 10 до 6 -7 мл/кг Нефтеюганская городская больница. 85

Качество проведения СЛР В настоящее время качество СЛР представляет собой не поддающуюся измерению величину. Вместе с тем, именно качество проведения реанимации определяет исход остановки сердца. Вторая проблема: человеческий фактор, влияющий на проведение СЛР Нефтеюганская городская больница. 86

Качество проведения СЛР Существует несколько практических решений для повышения качества СЛР: Первое: использование механических устройств, выполняющих стабильную компрессию грудной клетки с заданной частотой и глубиной (автоматическая компрессия с активной «физиологической» декомпрессией) Нефтеюганская городская больница. 87

Качество проведения СЛР Второе решение: “интеллектуальные дефибрилляторы ” способные измерять характеристики СЛР и подавать звуковые сигналы, извещяющие о неправильном проведении массажа и вентиляции Проводятся разработки дефибрилляторов, которые будут анализировать ритм во время массажа сердца ! Нефтеюганская городская больница. 88

Рекомендации Европейского совета по оживлению и Американской ассоциации кардиологов 2005 Изменение протокола проведения дефибрилляции желудочков сердца при длительной остановке сердца Нефтеюганская городская больница. 89

Протокол проведения Дефибрилляции устойчивой ФЖ Что лучше: серия из 3 -х разрядов или одиночные разряды? Рекомендации 2005 г, в отличие от 2000 г, предлагают наносить только Одиночные разряды – 1 разряд вместо серии из 3 разрядов Биполярный от 120 до 200 Дж или 360 Дж в зависимости от модели дефибриллятора Монополярный 360 Дж Нефтеюганская городская больница. 90

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам NB ! Сравнительные исследования не проводились Нанесение серии разрядов (200, 360 Дж) было связано с: 1. Достаточно низкой эффективностью первого МП разряда 200 Дж (70 -84%) 2. Попыткой уменьшения СГК последующими разрядами для обеспечения быстрого успеха серийной дефибрилляции Нефтеюганская городская больница. 91

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам 3. Продолжительность серии из 3 разрядов около 35 -45 секунд (при использовании обычных «ручных» дефибрилляторов) 4. При использовании АНД со старым алгоритмом (догоспитальный этап) пауза между 1 -м разрядом и началом массажа, из-за анализа ритма, составляла 29 -37 секунд, а время для СЛР ~ 1 минута Нефтеюганская городская больница. 92

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам 5. Эффективность 1 -го разряда БП формы составляет около 94 (90 -99)% В остальных случаях причиной не эффективнойдефибрилляции чаще была мелковолновая ФЖ, свидетельствующая о крайне тяжёлом истощении энергетических запасов в миокарде Мелковолновая ФЖ: амплитуда Нефтеюганская городская больница. < 0, 3 м. В 93

Основные мотивы перехода от серии к одиночным разрядам При мелковолновой ФЖ эффективность 2 -го разряда маленькая Нефтеюганская городская больница. 94

Мелковолновая ФЖ 6. При устранении мелковолновой ФЖ, она чаще всего быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодинамически не эффективный ритм (ЭМД) Поэтому вместо 2 -го разряда лучше немедленно возобновлять СЛР Особенно важно проводить адекватный массаж сердца Нефтеюганская городская больница. 95

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать с Асистолией, дефибрилляцию проводить не следует Вместо неё рекомендуется продолжать СЛР Нефтеюганская городская больница. 96

Заключение экспертов ERC 2003 Амплитудно-частотная характеристика фибрилляции, отражающая коронарное перфузионное давление, является предсказателем успеха дефибрилляции и реанимации Оба параметра тесно связаны с качеством проводимого массажа сердца Нефтеюганская городская больница. 97

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Стратегия однократного разряда, в отличие от серии, должна сократить время бездействия при проведении реанимационных мероприятий и увеличить успех оживления Нефтеюганская городская больница. 98

Эффективность восстановления спонтанного кровообращения 1 -м, 2 -м и 3 -м биполярными разрядами при их серийном нанесении после 7 мин остановки сердца и 1 -минутных циклов СЛР По экспериментальным данным Weil и соавт. (2006), при нанесении от 1 -й до 4 -х серий по 3 разряда, суммарная эффективность 1 -х разрядов 80% (КПД до разряда 19 мм рт ст) 2 -х – 15% (КПД. . . . . 9 мм рт ст) 3 -х – 5% (КПД. . . . . 6 мм рт ст) Нефтеюганская городская больница. 99

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Алгоритм тактики устранения рефрактерной ФЖ При длительной ФЖ после 1 -го неэффективного разряда, не определяя ритм и пульс !, следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин*, начиная с массажа, затем оценивают ритм и, если ФЖ, наносят 2 -й разряд * в рекомендациях 2000 г длительность СЛР между разрядами составляла ~1 минуту; Нефтеюганская 100 ритм или пульс рекомендовалось определять после городская больница. каждого разряда, т. е. каждую минуту !

Заключение экспертов AHA 2005 / ERC При длительной ФЖ, если 1 -й разряд оказался эффективным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому прекращение массажа для попытки определить пульс, если не восстановлен гемодинамически эффективный ритм, будет только ухудшать коронарный кровоток и функцию миокарда Нефтеюганская городская больница. 101

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Определение центрального пульса проводят, если после разряда через 2 мин реанимации на мониторе регистрируется организованный ритм Если организованный ритм появляется во время проведения 2 -минутной реанимации, то непрямой массаж сердца (для проверки наличия центрального пульса) не прекращают, даже если у больного появляются признаки, возможного восстановлении спонтанного Нефтеюганская 102 городская больница. кровообращения

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 При проведении непрямого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс рефибрилляции не увеличивается При наличии Асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ Нефтеюганская городская больница. 103

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если 2 -й разряд оказался не эффективным, (МП импульс – 360 Дж, БП – 150, 200 Дж или 360 Дж) немедленно продолжают массаж Длительность СЛР после 2 -го разряда также 2 мин и затем контроль ритма Нефтеюганская городская больница. 104

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если ФЖ не устранена, не прерывая массаж, вводят Адреналин 1 мг и сразу наносят 3 -й разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин, затем контроль ритма Нефтеюганская городская больница. 105

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Если ФЖ продолжается вводят Амиодарон 300 мг: вводят быстро во время оценки ритма перед 4 -м разрядом Нельзя прерывать СЛР только для введения амиодарона Если нет амиодарона, можно использовать Лидокаин 1 мг/кг, через 5 мин 0, 5 -0, 7 мг/кг до 106 3 Нефтеюганская мг/кг городская больница.

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Новый алгоритм устранения рефрактерной ФЖ: ЦИКЛ: . . . 2 -й разряд – 2 мин СЛР – Контроль ритма – Лекарство – разряд – 2 мин СЛР. . . Лекарство вводят непосредственно перед разрядом во время оценки ритма Нельзя прерывать СЛР для введения лекарств ! Нефтеюганская городская больница. 107

Рекомендации AHA / ERC 2005 2 мин СЛР включает 5 циклов Массаж / вентиляция 30: 2 Во время 2 мин СЛР массаж сердца не прерывается Рекомендации 2000: цикл СЛР 1 мин ~ 5 циклов 15: 2 Нефтеюганская городская больница. 108

Заключение экспертов AHA / ERC 2000 и 2005 Уменьшение роли всех лекарственных препаратов, водимых во время реанимации Нефтеюганская городская больница. 109

Заключение экспертов ERC 2000 Тщательный анализ огромного материала за последние десятилетия показал отсутствие строгих доказательств, которые заслуживали бы доверия о полезности лекарственных препаратов, вводимых во время длительной остановки сердца Нефтеюганская городская больница. 110

Заключение экспертов AHA 2005 В условиях специализированных отделений больниц с возможностью мониторировать во время оживления АД, ЭКГ и др. . . параметры, новый алгоритм реанимации и дефибрилляции может быть изменён по усмотрению врачей Нефтеюганская городская больница. 111

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 С чего начинать реанимацию при длительной фибрилляции (≥ 4 -5 мин) - на догоспитальном этапе - и в условиях больницы ДФ или СЛР? Нефтеюганская городская больница. 112

Длительность ФЖ ≥ 4 -5 мин Догоспитальный этап (1999 -2003) 2 рандомизированных исследования: Проведение СЛР (1, 5 и 3 мин) перед нанесением первого разряда увеличивает успех реанимации и выживаемость больных 1 исследование: проведение СЛР перед нанесением первого разряда не увеличивает успех СЛР и выживаемость Нефтеюганская городская больница. 113

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 Догоспитальный этап o o Ввиду относительно слабой доказательной базы вышесказанного, каждый руководитель службы СМП должен сам решать, применять ли стратегию проведения СЛР перед ДФ или нет. В зависимости от местных обстоятельств, протоколы будут различаться Непрофессионалы, использующие АНД, должны применять дефибрилляцию как можно раньше Нефтеюганская городская больница. 114

Длительность ФЖ ≥ 4 -5 мин Сначала Массаж/вентиляция, затем Дефибрилляция ? Заключение экспертов AHA 2005 Недостаточно данных, чтобы определить: o Следует ли применять данную тактику в условиях больницы o Какая идеальная длительность СЛР перед нанесением разряда (диапазон от 1, 5 до 3 мин) o Какая длительность ФЖ определяет, с чего надо начинать оживление: наносить разряд или проводить СЛР Нефтеюганская городская больница. 115

Заключение экспертов AHA / ERC 2005 С чего начинать СЛР при длительной ОС (≥ 4 мин) в условиях больницы ? Рекомендации 2005 предлагают как можно быстрее наносить разряд Отсутствуют клинические доказательства о явной пользе проведения 2 мин базовой СЛР Нефтеюганская 116 городская больница. перед нанесением первого разряда

Мнение специалистов ERC 2003 Координированный ритм, восстанавливаемый после длительной фибрилляции, часто в течение нескольких минут может быть медленным и гемодинамически мало эффективным Поэтому ряд исследователей рекомендует продолжать массаж сердца и после успешной дефибрилляции Нефтеюганская городская больница. 117

Внутрибольничная фибрилляция длительность менее 2 -3 минут Алгоритм дефибрилляции? В Рекомендациях 2005 г данный вопрос не рассматривается ----------- Нефтеюганская городская больница. 118

Внутрибольничная фибрилляция длительность 1 -2 минуты Нанести до 2 разрядов с контролем ритма. Если они не эффективны, 1 мин СЛР, затем можно ввести 1 мг адреналина и сразу нанести 3 -й разряд без контроля ритма с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин и затем контроль ритма. . . Далее по протоколу рекомендаций 2005 119 для устранения рефрактерной ФЖ/ЖТ Нефтеюганская городская больница.

Внутрибольничная фибрилляция длительностью до 30 секунд Можно сразу нанести до 2 -3 разрядов с контролем ритма Если они не эффективны, 1 мин СЛР, затем можно ввести 1 мг адреналина и сразу нанести 4 -й разряд. . . Нефтеюганская городская больница. 120

Нефтеюганская городская больница. 121

Нефтеюганская городская больница. 122

Нефтеюганская городская больница. 123

Нефтеюганская городская больница. 124

Нефтеюганская городская больница. 125

Нефтеюганская городская больница. 126

Реанимация у детей Нефтеюганская городская больница. 127