Нефрологическое отделение А А 1991 года рождения 17

Нефрологическое отделение А. А. 1991 года рождения (17 лет)

n Клинический диагноз: Нефропатия трансплантата. Наличие аллотрансплантата. Двухсторонний гидронефроз, дисплазия. Пиелонефрит вторичный, хронический. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Миокардиодистрофия смешанной этиологии. Терминальный кандидозный эзофагит, распространенный гастрит, бульбит, дуоденит. Нефрогенная анемия. Остеопороз. Состояние после нефрэктомии справа. Реакция отторжения трансплантата.

В роддоме с 24. 05. -14. 06. 1991 n n ОАК: Hb=96 г/л, Le=20, 4 х109 /л, СОЭ=1 мм/час ОАМ: белок=0, 066‰, Le=10 -12 в п/зр. Urea= 15, 7 ммоль/л n УЗИ (от 29. 05. 91): на месте почек жидкостные образования окруженные венчиком паренхимы 6 -7, 5 мм в толщину. Заключение: гидронефроз

n n n Первая госпитализация 9. 11. 16. 11. 2005, в 14 лет Альметьевская детская больница. Диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит, активная фаза на фоне гидронефротической трансформации с обеих сторон. Справа гидронефроз III-IV степени. Хроническая почечная недостаточность. Хронический холецистит, период обострения. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести. n n n Urea= 35 ммоль/л Creat= 600 мкмоль/л КФ= 2, 6 мл/мин Д=800 -1070 мл/сут , 8 микций , V=100 -250 мл Кан. реабс до 75% K+ = 4, 2 ммоль/л Na+ =140 ммоль/л Cl- =114, 9 ммоль/л Анализ мочи по Зимницкому: 1004 -1008 ДД=590 мл НД= 460 мл

Таким образом, впервые в специализированном нефрологическом центре в ДРКБ оказалась лишь в терминальной стадии ХПН в возрасте 14 лет. n n n ОАК: Er=2, 9 х1012/л, Hb= 89 г/л, ЦП= 0, 92 ОАМ: уд. вес 1002, белок 0, 88 ‰, Le=2 -4 в п/зр, Er=1 -2 в п/зр, Мочевина = 24, 8 ммоль/л Креатинин= 500 мкмоль/л. АЛТ =16 Е/л, АСТ= 33 Е/л n n Анализ мочи по Зимницкому: 1000 -1001. ДД< НД, суточный диурез 900 мл КФ= 1, 2 мл/мин Кан. реабс= 83, 7%

УЗИ почек n n n Ren D 92 x 53 мм До микции Vлох=102 мл! После микции Vлох=59 мл n n n Ren S 99 x 42 мм Vлох= 27 мл Vлох= 20 мл УЗИ почек Лев. почка 99 x 42 мм, корковый слой 12 мм, пиелоэктазия 27 мм Правая почка 92 x 53 мм, корковый слой 10 мм, пиелоэктазия 102 мм Дифференциация корково-мозгового слоя плохая с обеих сторон. Мочевой пузырь до мочеиспускания 245 мл, после мочеиспускания 0 мл

Лечение 1. 2. 3. 4. 5. Программный гемодиализ 3 раза в неделю Рекормон (Эпрекс) 2000 МЕ (0, 5 мл) 3 раза в неделю в/в. На фоне рекормона ОАК: Er=3, 8 х1012/л, Hb= 120 г/л. Препараты железа Препараты кальция Энап 5 мг/кг

n n n КТ почек (от 16. 02. 06) Заключение: 2 -х сторонний гидронефроз. МЦУГ (23. 06) Заключение: пузырномочеточникового рефлюкса нет. Уретра без инфравезикальной обструкции. Ангиография почек (12. 04. 06) Заключение: дисплазия основных стволов и внутриорганных ветвей обеих почечных артерий, с тотальной атрофией почечной паренхимы (справа 66% от N, слева 62 % от N) 11 марта 2007 года проводиться операция уретеронефрэктомия справа. Масса удаленной почки 6 грамм.

РДКБ г. Москва 10. 12. 07. - 27. 06. 08. Диагноз: Двухсторонний гидронефроз, дисплазия почек. Пиелонефрит вторичный хронический. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Миокардиодистрофия смешанной этиологии. Терминальный эзофагит, распространенный гастрит, бульбит, дуоденит. Нефрогенная анемия. Остеопороз. Состояние после нефрэктомии справа. При поступлении: n n n Urea= 33, 5 ммоль/л Creat= 894 мкмоль/л Учитывая бесперспективность консервативной и заместительной терапии по основному заболеванию, по жизненным показаниям 28. 04. 08. больной произведена операция трансплантация донорской трупной почки. Функция трансплантата с первых суток послеоперационного периода. Гемодиализ исключен.

После трансплантации состояние ребенка оценивают как удовлетворительное. АД 115/75 мм рт. ст. Функция трансплантата удовлетворительная: диурез адекватный количеству выпитой жидкости, показатели азотемии: Urea= 7, 0 ммоль/л Creat= 94 мкмоль/л Кровоток по общей почечной артерии 153//37 см/с, RI 0, 76. PI 1, 56. По вене 36 см/с По ветвям 13 -10/4 -2 см/с. RI 0, 7 -0, 58. PI 1, 5 -1, 2. Васкуляризация незначительно снижена по коре. o o o Анализ мочи по Зимницкому (от 18. 06. 08) 1000 -1003. ДД=640 мл, НД=510 мл. КФ= 94, 05 мл/мин УЗИ от 20. 06. 08 от 26. 08 Трансплантат почки 108 х50 х61 мм 125 х64 х59 мм Объем V= 171 мл V= 245 мл Паренхима 13 -19 мм 13 -19 мм Пирамидки 4 х9 мм 10 х10 мм ЧЛС лоханка не расширена. Ребенок получает иммуносупрессивную терапию под контролем концентрации неорала в крови. o Согласно Приказа МЗ РФ от 21. 11. 96 обеспечение иммуносупрессорами (неорал, селлсепт, майфортик, преднизолон) по жизненным показаниям производиться органами здравоохранения по месту жительства.

Рекомендации: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Неорал 250 мг/сут (125 мг в 10: 00 и 22: 00) Майфортик по 720 мг 2 раза в сутки в 7: 00 и 19: 00 Преднизолон 2, 75 мг в сутки Хелицид по 1 кап. на ночь Трентал по 1 табл. 3 раза в день Курантил по 1 табл. 3 раза в день Мезим-форте по 1 табл. 3 раза в день Нормодипин 5 мг в сутки Энап по ¾ таблетки 2 раза в день Клинико-биохимические анализы: ОАК , ОАМ 1 раз в 2 недели, азотемия и электролиты 1 раз в неделю первый месяц, затем 1 раз в месяц. Концентрация неорала 1 раз в месяц. Контрольное обследование больной необходимо через 6 месяцев: в январе 2009 года, с целью определения функции трансплантата, коррекции иммуносупрессии.

ОАК (от 26. 08 ) ( от 28. 08) Er 4, 0 х1012/л 3, 2 х1012/л Hb 117 г/л 109 г/л ЦП 0, 87 1, 0 Rt 10‰ - Tr 180 х109/л - Le 3, 3 х109 /л 3, 0 х109 /л LФорм П 8%, с 65%, П 5%, с 80%, л 20%, м 7% л 10%, м 5% СОЭ 17 мм/час 15 мм/час Вр. свер. 4, 40 - Дл кров. 1 мин - От 26. 08 От 28. 08 Urea 12, 1 ммоль/л 32, 5 ммоль/л Creat 182 мкмоль/л 214, 8 мкмоль/л АД 70/40 мм рт. ст.

Status praesens 29. 08 Пульс 125 ударов в минуту. АД 83/51 мм рт. ст. Отеков нет. Status localis: зуд кожи, в области предплечья, плеча левой руки, локтевого сгиба правой руки расчесы экскариации (фото) 29. 08 Диурез 200 мл. Питание 275 мл + Выпито 160 мл + В/в -30. 08 Диурез 825 мл. Питание 220 мл + Выпито 540 мл+ В/в 150 мл

Доплерография сосудов трансплантата почки. Обеднение кровотока по паренхиме. Гемодинамические показатели на внутрипочечном уровне на нижней границе нормы. Индексы периферического сопротивления повышены незначительно до 0, 75. Данных за стенозы почечных артерий нет. ОАК (от 29. 08) Er 3, 89 х1012/л Hb 98 г/л Tr 142 х109/л Le 5, 2 х109 /л П 1%, с 76%, л 11%, м 12% СОЭ=38 мм/час Urea= 32, 0 ммоль/л Creat= 211 мкмоль/л ОАК (от 30. 08) Er 3, 03 х1012/л Hb 78 г/л Tr 82 х109/л Le 3, 4 х109 /л Нейт 86, 6% p. H= 7, 39 ВЕ = -6 Na+ = 115 ммоль/л Ca 2+ = 0, 90 ммоль/л ФГДС Слизистая пищевода в с/3 и н/3 единичный островковый творожистый налет. Слизистая застойная, в н/3 множественные язвы 3 -4 на 8 -10 мм с фибрином, доходящие до уровня кардии. Заключение: кандидозный эзофагит. Рефлюкс- эзофагит II-III степени. Халазия кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-? 2. 09. 08 консультирована зав. отделения пересадки почки РДКБ г. Москвы Валовым А. Л. : Не исключается криз отторжения трансплантата. Рекомендовано провести 3 курса пульс терапии метилпред (по 500 мг № 3, ежедневно)

Лечение: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Диета № 7 Антибиотик цефалоспоринового ряда Дифлюкан Мотилиум 1 т. 3 раза в день до еды 21 день Гастал 1 т. 3 раза в день до еды 10 дней Пульс-терапия метипредом: – – Метипред 500 мг S. Na. Cl 0, 9% - 100, 0 S. Glucosae 5% - 200, 0 Рибоксин – 3, 0

Спасибо за внимание!