НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Выполнила: студентка Л-615 Б Выполнила: студентка группы, Фасхутдинова А. А. Л-615 Б группы, Фасхутдинова А. А.
Хроническая болезнь почек Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода – терминальной почечной недостаточности.
Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек Маркер Примечания Повышенная альбуминурия/ Протеинурия Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия) Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотнощелочного равновесия и др. (в том числе характерные для «синдрома канальцевой дисфункции» , синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет) Изменения почек по данным лучевых методов исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные прижизненной нефробиопсии Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры нефросклероза, указывающие на «хронизацию» процесса Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1, 73 м 2 Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения почек
Алгоритм диагностики ХБП Маркеры почечного повреждения в течении 3 и более мес? Присутствуют Отсутствуют р. СКФ? ХБП есть Определить стадию ХБП в зависимости от снижения СКФ и ее индексацию < 60 мл/мин/1, 73 м 2 >60 мл/мин/1, 73 м 2 ХБП нет Дальнейшее наблюдение Анализ факторов риска
Критерием снижения функции почек является: уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированный на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т. е. ниже 90 мл/мин/1, 73 м 2. СКФ в пределах 60– 89 мл/мин/1, 73 м 2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Если СКФ ниже 60– 89 мл/мин/1, 73 м 2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения. Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: 1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев; 2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1, 73 м 2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Проба Реберга–Тареева-Она не учитывает различные факторы, помимо клубочковой фильтрации, оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина.
Формула Кокрофта-Голта (мл/мин) Клиренс креатинина* = 88 × (140 -возраст, годы) x масса тела, кг/72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л Клиренс креатинина* = (140 -возраст, годы) x масса тела, кг/72 х креатинин сыворотки, мг/дл *для женщин результат умножают на 0, 85 Формула MDRD (мл/мин/1, 73 м 2) СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мг/дл)-1, 154 × (возраст, годы)-0, 203 СКФ* = 175 × (креатинин сыворотки, мкмоль/л/88. 4)-1, 154 × (возраст, годы)0, 203 *для женщин результат умножают на 0, 742. Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ. Формула CKD-EPI (мл/мин/1, 73 м 2) Для мужчин: СКФ* = 141×min (Scr**/0, 9), 1)-0, 411 × max (Scr**/0, 9), 1)-1, 209 × 0, 993 Возраст Для женщин: СКФ* = 144×min (Scr**/0, 7), 1)-0, 329 × max (Scr**/0, 7), 1)-1, 209 × 0, 993 Возраст **креатинин сыворотки, мг/дл
Уравнения CKD-EPI, 2009 г. , модификация 2011 г. Раса Пол SCr*, мг/ 100 мл** Формула Чернокожие Женский ≤ 0, 7 167 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 0, 328 Чернокожие Женский >0, 7 167 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 1, 210 Чернокожие Мужской ≤ 0, 9 164 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 0, 412 Чернокожие Мужской >0, 9 164 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 1, 210 Азиаты Женский ≤ 0, 7 151 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 0, 328 Азиаты Женский >0, 7 151 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 1, 210 Азиаты Мужской ≤ 0, 9 149 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 0, 412 Азиаты Мужской >0, 9 149 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 1, 210 Испаноамериканцы и индейцы Женский ≤ 0, 7 145 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 0, 328 Испаноамериканцы и индейцы Женский >0, 7 145 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 1, 210 Испаноамериканцы и индейцы Мужской ≤ 0, 9 143 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 0, 412 Испаноамериканцы и индейцы Мужской >0, 9 143 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 1, 210 Белые и остальные Женский ≤ 0, 7 144 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 0, 328 Белые и остальные Женский >0, 7 144 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 7)− 1, 210 Белые и остальные Мужской ≤ 0, 9 141 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 0, 412 Белые и остальные Мужской >0, 9 141 × (0, 993)Возраст × (SCr/0, 9)− 1, 210
Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно: • нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); • выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м 2); • беременность; • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); • параплегия и квадриплегия; • вегетарианская диета; • быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение); • необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы; • при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; • больные с почечным трансплантатом.
Экскреция белка с мочой. В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, альбумина – 10 мг/сут. Повышенная экскреция альбумина является чувствительным маркером повреждения почек при СД и АГ и, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Прогностическое значение МАУ в отношении развития ССО очень велико, что обуславливает необходимость определения уровня экскреции альбумина с мочой. Определение альбуминурии и протеинурии Метод определения Протеинурия Норма МАУ Альбуминурия или клиническая протеинурия < 300 мг/сут Тестовые полоски < 30 мг/дл > 30 мг/дл Отношение белок/ креатинин Альбуминурия Суточная экскреция > 300 мг/сут. < 200 мг/г Суточная экскреция < 30 мг/сут 30 -300 мг/сут Тестовые полоски < 3 мг/дл > 3 мг/дл Отношение белок/ креатинин < 17 мг/г (М) 17 -250 мг/г (М) > 250 мг/г (М) < 25 мг/г (Ж) 25 -355 мг/г (Ж > 355 мг/г (Ж) > 300 мг/сут
Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминуриямакроальбуминурия/протеинурия» для описания выраженности мочевой экскреции альбумина(МЭА) предложено использовать определения: • «оптимальный» (<10 мг/г), • «высоконормальный» (10– 29 мг/г), • «высокий» (30– 299 мг/г), • «очень высокий» (300– 1999 мг/г) • «нефротический» (>2000 мг/г). Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Стадии по СКФ, описание и границы (мл/мин/1, 7 3 м 2) Обозначение Характеристика Уровень СКФ С 1 Высокая или оптимальная >90 С 2 Незначительно сниженная 60– 89 С 3 а Умеренно сниженная 45– 59 С 3 б Существенно сниженная 30– 44 С 4 Резко сниженная 15– 29 С 5 Терминальная почечная недостаточность <15
Больная Х, 38 лет поступила в урологическое отделение с жалобами на головные боли, слабость , боли в поясничной области, тупые, постоянные, усиливающиеся после физической нагрузки и приема большого количества жидкости, ночное недержание мочи, подъемы температуры тела до 39 С. В последние три месяца головные боли стали практически постоянными, сопровождающееся повышением АД (до 160/100 мм. рт. ст). Анамнез заболевания Больной себя считает в течении 5 лет, когда впервые появились жалобы на повышение температуры тела до 40 С, боли в пояснице, ночное недержание мочи, общую слабость. Лечение проводилось в стационаре по месту жительства и был выставлен диагноз «Острый пиелонефрит» . В стационаре принимала цефтриаксон, фурозолидон, цистенал. В связи с переохлаждением в 2012 году была повторно госпитализирована в урологическое отделение и был выставлен диагноз «Хронический пиелонефрит» . В течении 2 лет отмечает повышение артериального давления(до 160/100 мм. рт. ст. ) Наблюдается у терапевта по поводу артериальной гипертензии, однако проводимая гипотензивная терапия малоэффективна. Принимала конкор 5 мг, энап по 5 мг.
Объективный статус Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 37, 7 С. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жиовой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеки лица. При осмотре периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Со стороны органов дыхания, пищеварительной, нервной, эндокринной систем патологии не наблюдается.
Система органов кровообращения Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье. Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя –на уровне III ребра. Поперечник относительной тупости сердца - 10 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая - левый край грудины в IV межреберье; Левая – по левой срединно-ключичной линии. Верхняя – на уровне IV ребра по парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5 см. Пульсации в эпигастральной области нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 78 ударов в минуту. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в минуту, среднего наполнения, умеренно напряжённый, средней величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. Ад 150/100.
Система мочевыделения Больная предъявляет жалобы на боли в области поясницы. При осмотре области почек, лобка и наружных половых органов патологических изменений не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек, а так же над лобком отсутствует. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание нарушено, болезненное.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Данные обследования ОАК (СОЭ 17 мм/ч, лейкоциты 13× 109, сдвиги лейкоцитарной формулы влево) ОАМ (бактериурия >105 микробных колоний в 1 мл мочи, лейкоцитурия до 35 в поле зрения, протеинурия 10 мг/г) Анализ мочи по Зимницкому (снижение относительной плотности мочи-1008) Проба по Нечипоренко (лейкоцитурия до 2000 в 1 мл мочи) Подсчет СКФ по формула MDRD (78 мл/мин) Бак. посев мочи на флору и антибиотикочувствительность (более 105 микробных колоний в 1 мл мочи, стафилококк++) ЭКГ(гипертрофия миокарда левого желудочка) УЗИ почек(плотность паренхимы почек повышена) Исследование глазного дна (сужение артериол) Суточное мониторирование АД (среднее значение АД = 140/90 мм рт. ст)
Диагноз Основной диагноз: Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, стадия обострения. Осложнение: ХБП, 2 стадия. Нефрогенная (ренопаренхиматозная) АГ.
План лечения 1. Режим А(постельный) 2. Диета № 7 а 3. Антибактериальная терапия: ликвидация активности, эрадикация возбудителя. Rp. : Ceftriaxoni 1, 0 D. t. d. N. 10 S. Вводить в/м 1 раз в день предварительно растворив в 5 мл 0, 9% Na. Cl. 4. Антигипертензивная терапия: Валсартан- cпецифический блокатор AT 1 рецепторов ангиотензина II. Rp. : Tab. Valsartani 0, 08 N. 20 D. S. по 1 таблетки 1 раза в день. Нифедипин- оказывает антиангинальное, гипотензивное. Rp. : Tab. Nifedipini 0, 01 N. 20 D. S. по 1 таблетки 2 раза в день.
Критерии эффективности лечения Лечение можно считать эффективным при условии достижения у больного целевого АД, отсутствия гипертонических кризов или стабилизации гипотензивного эффекта с возможными колебаниями АД в течение суток ± 10 мм рт. ст. Диспансерное наблюдение Больные с нефрогенной АГ должны на протяжении всей жизни состоять под диспансерным наблюдением, при необходимости постоянно корректируя гипотензивную терапию и обследуясь не реже 1 раза в 3 месяца, а при развитии хронической почечной недостаточности – ежемесячно.
Скачать презентацию НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Выполнила студентка Л-615 Б Выполнила
Нефрогенная артериальная гипертензия.ppt