Недостаточно быть уверенным в своей правоте, необходимо, чтобы в ней были уверены и другие Б. Рассел Прогностические и оценочные шкалы в интенсивной терапии А. Л. Левит, 2013
Для чего нужна оценка тяжести состояния больного Для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (приемное отделение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др. ) ► Для своевременной коррекции терапии, использования хирургических методов детоксикации, санации очагов инфекции; ► Для анализа результатов лечения больных в однотипных ОРИТ, для оценки эффективности различных методов ИТ, ► Для оптимизации распределения ресурсов ОРИТ и больницы в зависимости от тяжести состояния больного; ► Для оценки эффективности и качества работы ОРИТ в системе ОМС (медико-страховая экспертиза) ►
Принципы деления оценочных шкал Физиологические (первые Апгар 1954, GCS 1974), Aнатомические (первая Abbreviated Injury Scale – AIS 1971, Injury Severity Score ISS 1974), Исхода (первые – 1974 Glasgow Outcome Scale, 1982 Major первые – 1974 Trauma Outcome Study – MTOS, 1990 ASCOT) ► Оценка тяжести повреждения или заболевания это основа клинической медицины ► Первая классификация повреждений в папирусе Смита: вылечиваемые, спорные, невылечиваемые
Виды оценочных систем ► универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода, основанные на оценке функциональных нарушений (APACHE, SAPS, MPM, POSSUM и др. ); ► шкалы оценки дисфункции/недостаточности органных систем (SOFA, MODS, LODS и др. ); ► шкалы, ориентированные на оценку тяжести больных при некоторых заболеваниях (GCS, LIS, CPIS, ASCOT , RIFLE и др. ) профилированные
Профилированные шкалы Новорожденных В. Апгар, 1952; ДН PFSS - Pulmonary Failure Scoring System, Morel et al. 1985; LIS, Murray et al. , 1988; CPIS – A. Court 1988 et al. 1993; ВБП-M. Fine et al. 1997; ОСН (T. Killip, 1967); ОПН (RIFLE, ОСН ADQI Crit Care 2004); Кровотечений (ВОЗ 2001; ACS, 1998); Tравма (ASCOT – Champion H et al. , 1990); Комы (The Glasgow Coma Score, 1974); Кардиальных осложнений (Goldman et al. , 1977; Detsky, 1986; A. Lee et al. 1999), не в кардиохирургии (Eagle et al. , 1996); Осложнений анестезии (POSSUM, G. Copeland et al. 1991). ► Ограниченность: профилированные шкалы содержат лишь узкоцелевой набор параметров, следовательно, круг их применения ограничен. ► Не отражают характера лечебных воздействий и их адекватность. ► Принятие тактических решений на их основе затруднительно.
Шкала Апгар используется для оценки состояния новорожденного Вирджиния Апгар, 1952 баллы 0 1 2 Цвет кожи бледный синюшный Розовый, красный дыхание - Медленное, неравномерное Хорошее, громкий плач сердцебиение - Менее 120 в мин Более 120 в мин рефлексы - Легкая гримаса Кашляет, чихает, кричит Мышечный тонус - Конечности согнуты Активно двигает частями тела
Шкала тяжести повреждения легких LIS (Murray J. F. , et al. , 1988) Показатели Рентгенография Баллы 2 Альвеолярная инфильтрация 3 квадранта 3 Альвеолярная инфильтрация 4 квадранта 4 Pa. O 2/Fi. O 2 300 мм. рт. ст. 0 Pa. O 2/Fi. O 2 300 мм. рт. ст. 1 Pa. O 2/Fi. O 2 224 -175 мм. рт. ст 2 Pa. O 2/Fi. O 2 174 -100 мм. рт. ст 3 Pa. O 2/Fi. O 2 100 мм. рт. с. т 4 80 мл/см Н 2 О 0 79 -60 мл/см Н 2 О 1 59 -40 мл/см Н 2 О 2 39 -20 мл/см Н 2 О 3 20 мл/см Н 2 О ПДКВ при ИВЛ 1 Альвеолярная инфильтрация 2 квадранта Комплайнс 0 Альвеолярная инфильтрация 1 квадрант Степень гипоксемии Альвеолярной инфильтрации нет 4 0 -5 см Н 2 О 0 6 -8 см Н 2 О 1 9 -11 см Н 2 О 2 12 -14 см Н 2 О 3 14 см Н 2 О 4
Шкала Murray J. F. , et al. , 1988 ► применима практически у каждого больного, находящегося на искусственной вентиляции легких, так как данные для ее подсчета легко доступны и не требуют проведения инвазивного мониторинга, ► шкала позволяет сравнивать больных по степени тяжести, ► используется для комплексной динамической оценки больных и для оценки эффективности того или иного вида терапии.
Функциональная классификация ангинозного синдрома ФК NYHA Канадское сердечнососудистое общество 1 Патология сердца без ограничения физической активности Нет стенокардии при повседневной нагрузке. Стенокардия при чрезмерной или длительной нагрузке 2 Небольшое ограничение физической активности. При повседневной нагрузке возникает одышка или стенокардия Небольшое ограничение в повседневной активности. Ограничение ходьбы или подъема по лестнице быстро, подъема в гору, ходьбы после еды и в холодную погоду 3 Заметное ограничение физической активности. Комфорт в покое Заметное ограничение физической активности. Возможность пройти 1 -2 квартала по плоскости. 4 Стенокардия в покое, усиливается при нагрузке Невозможность выполнять любые физические действия без ощущения дискомфорта. Стенокардия в покое
Классификация НК по Василенко-Стражеско-Лангу 1. 2. 3. СТАДИЯ I - начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке. СТАДИЯ II выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое. период А признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). период Б - окончание длительной стадии, выраженные гемодинамически нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения). СТАДИЯ III конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
Классификация ОСН Killip T, Kimball JT. Am J Cardiol 1967; 20: 457 -464. Основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Выделяют четыре стадии (класса) тяжести ► Стадия I нет признаков СН. ► Стадия II СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких). ► Стадия III тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более, чем на нижнюю половину легочных полей). ► Стадия IV кардиогенный шок (САД 90 мм рт. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery ACA/AHA ► ► ► ► 1: Степень неотложности операции. Если да, то больного в ОРИТ и определить риск послеоперационных кардиальных осложнений. 2: Была реваскуляризация миокарда в предыдущие 5 лет и возобновились ли симптомы стенокардии. Нужны ли тесты до операции. 3: Проводились ли больного соответствующие коронарные тесты в предшествующие 2 года. Если да, то перед операцией не надо. Если нет, то рассмотреть факторы риска осложнений 4: Есть ли у больного большие клинические факторы риска: ОИМ или нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная аритмия и клапанная болезнь. Если да, то рассмотреть задержку операции или отмену, для углубленного обследования. 5: При отсутствии больших факторов риска, есть ли у больного средние: стабильная стенокардия, перенесенный ИМ более 1 месяца назад, сахарный диабет и почечная недостаточность или малые: возраст, иной несинусовый ритм на ЭКГ, низкие функциональные резервы, НМК в анамнезе или неконтролируемая. Если средние – шаг 6, если малые – 7. 6: Планируется операция высокого риска, связанная с частотой периоперативных кардиальных осложнений > 5 % или функциональные резервы низкие, больной не способен достичь 4 METS активности и нельзя ограничиться операцией низкого риска (частота осложнений < 1 %). Если да, то шаг 8. Если нет то в операционную 7: Больному планируется операция высокого риска и функциональные резервы низкие. Если да, то шаг 8, если нет – в операционную. 8: Производится неинвазивное обследование для оценки риска и принятия решения о возможности операции. K. Eagle et al. J Am Coll Cardiol 2002
Функциональные резервы пациента 1 МЕТ (метаболический эквивалент) = потреблению кислорода в покое 40 летнего мужчины весом 70 кг = 3, 5 мл/кг Функциональные резервы можно оценить как ► Отличные – более 10 МЕТ ► Хорошие – 7 10 МЕТ ► Удовлетворительные – 4 7 МЕТ ► Плохие менее 4 МЕТ (Berger P. B. , Calkins H. , 2002)
Шкала риска кардиальных осложнений Detsky A et al Arch Intern Med 146: 2131, 1986 Points Variables Class 4 angina* 20 Suspected critical aortic stenosis 20 Myocardial infarction within 6 months 10 Alveolar pulmonary oedema within 1 week 10 Unstable angina within 3 months 10 Class 3 angina* 10 Emergency surgery 10 Myocardial infarction more than 6 months ago 5 Alveolar pulmonary oedema ever 5 Sinus plus atrial premature beats or rhythm other than sinus on last preoperative electrocardiogram 5 More than five ventricular premature beats at anytime before surgery 5 Poor general medial status+ 5 Age over 70 years 5
Оценка риска кардиальных осложнений (L. Goldman et al. , 1977) Критерии Анамнез (а) Возраст > 70 лет 5 (б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 ме сяцев 10 Данные физикального обследования (а) Ритм галопа или расширение яремной вены 11 (б) Выраженный аортальный стеноз 3 ЭКГ (а) Эктопический ритм или предсердные экстра систолы на ЭКГ перед операцией 7 (б) Желудочковые экстрасистолы > 5 в минуту, зарегистрированные когда либо до операции 7 Общее состояние РО 2 < 60 или р. СО 2 > 50 мм. рт. ст. К+< 3, 0 или НСОз < 20 мэкв/л Азот мочевины > 50 или креатинин > 3, 0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин оксалат трансаминазы, признаки хронических за болеваний ечени или постельный режим в связи с п экстракардиальными заболеваниями 3 Оперативное вмешательство (а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте 3 (б) Экстренное оперативное вмешательство 4 Максимальное количество баллов 53
Итоговая оценка степени риска осложнений по шкале Goldman Кла сс Общее количество Оценка степени риска баллов I 0 5 Нет риска осложнений кардиальных II 6 – 12 Малый риск осложнений кардиальных III 13 – 25 Высокий риск осложнений кардиальных IV Более 26 У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям
Индекс Lee для оценки риска кардиальных осложнений
Критерии почечной дисфункции RIFLE
Шкала оценки степени седации (M. A. Ramsay et al. , 1974) 1 бодрствует, беспокоен, взволнован иили нетерпелив 2 – бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает 3 – в сознании, но реагирует только на команды 4 – спит, однако живо реагирует на прикосновение или громкий звук 5 спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук или тактильные стимулы 6 – спит и не реагирует на внешние раздражители
Модифицированная шкала оценки седации по Ramsay 0 возбужден, беспокоен 1 бодрствует, спокоен и контактен 2 дремлет, открывает глаза на внешние звуки 3 дремлет, открывает глаза на оклик 4 дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию 5 спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию 6 не реагирует на внешние раздражители
Шкала седациивозбуждения (R. R. Riker 1999) ► ► ► ► Нет возможности разбудить Глубокая седация: пробуждение в ответ на сильные раздражители, периодически спонтанные движения, нет реакции на команды Седация: сон, но пробуждение в ответ на тактильные стимулы, произвольные движения, реакция на простые команды Больной спокоен и контактен Возбуждение: беспокойство, попытки подняться в постели, успокаивается в ответ на словесные указания Сильное возбуждение: требуется физическая иммобилизация Крайне опасное возбуждение: попытка удалить катетеры, трубку, мечется, дерется с персоналом
Шкала пробуждения (Aldrete) Активность (способность двигаться самостоятельно или по команде): 4, 2, 0 конечностей ► Дыхательная функция: дышит глубоко и кашляет, одышка, апноэ ► Гемодинамика: САД ± 20 мм. Hg, ± 20 50 мм. Hg, ± >50 мм. Hg ► Уровень сознания: ясное; спит, но просыпается в ответ на команду; ► без сознания ► Окраска кожного покрова: нормальная, бледная, цианотичная Количество баллов: 2 1 0
Классификация кровотечений Американской Коллегии хирургов (1998) Класс Потеря ОЦК, % Клиника I 15 или менее Клинические симптомы отсутствуют или ортостатическая тахикардия (ЧСС увеличивается на 20 или более уд. /мин. ). II 20 25 Ортостатическая гипотензия (снижение АД на 15 или более мм рт. ст. ). Диурез сохранен. III 30 40 Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия (менее 400 мл/сутки). IV более 40 Нарушение сознания (до комы), коллапс (крайне низкое АД)
Шкала гастроинтестинальной недостаточности A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, J. Starkopf, H. Kern. Crit Care. 2008; 12(4): R 90 баллы Клинические симптомы 0 Нормальная функция ЖКТ 1 Усваивает 50% расчетной дозы или 3 дня без кормления после абдоминальной операции 2 Непереносимость питания (большой сброс из желудка, рвота, вздутие, сильная диарея) или с-м Аб. Г 3 Непереносимость питания и с-м Аб. Г 4 Abdominal compartment syndrome
Влияние степени гастроинтестинальной недостаточности на летальность A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, J. Starkopf, H. Kern. Crit Care. 2008; 12(4): R 90
Сравнительная оценка различных шкал A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, J. Starkopf, H. Kern. Crit Care. 2008; 12(4): R 90
Степени риска ВТЭ (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭ, 2009 г. ) Высокая Степень риска Характеристика пациентов Сепсис Большие операции* у пациентов старше 60 лет Большие операции* у пациентов 40 60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭ (ВТЭв анамнезе, рак, тромбофилии и пр. ) Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра Обширные ожоги, ожоги нижних конечностей Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга Химио , рентгено или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями Ишемический инсульт с параличом Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее ИВЛ Риск ТГВ 40 -80%
Решение по тромбопрофилактике в зависимости от количества баллов (JA Caprini, 2005) Кол во баллов Вероятность развития DVT, % Уровень риска Рекомендуемый ПФ режим 0 1 <10 Низкий 2 10 20 Умеренный НМГ (≤ 3400 ед 1 раз в день) или НФГ (5000 ед 2 раза в день), или ППК и ГКТ 0. 1 0. 4 3 4 20 40 Высокий НМГ (> 3400 ед 1 раз в день) или НФГ (5000 ед 3 раза в день), или варфарин в/без комбинации с ППК и ГКТ 0. 4 1. 0 ≥ 5 40 -80 Очень высокий Медикаментозная терапия не требуется НМГ (> 3400 ед 1 раз в день) или НФГ (5000 ед 3 раза в день), или варфарин в/без комбинации с ППК и ГКТ Риск фатальной РЕ без ПФ, % <0. 01 0. 2 -5
9 Профилактика ВТЭ в зависимости от степени риска тромбообразования ACCP (9 th Edition, 2012)
Классификация ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ Американского Общества Анестезиологов (ASA, 1961) I класс - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые); ► II класс - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза; ► III класс - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности; ► IV класс - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности; ► V класс - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов. Экстренные Е ►
Универсальные шкалы Должны отражать динамический процесс дисфункций нескольких систем разной степени выраженности. ПОН не состояние, а процесс, часто неуправляемый. Этот процесс нуждается в простой, объективной оценке в любой временной промежуток.
Универсальные шкалы прогноза и риска смерти APACHE II (W. Knaus et al. 1985) 5815 больных, кроме ожогов и с с заболеваний. SAPS II. (Le Gall et al. 1993) 13152 больных. Общее: балльная оценка состояния и риск госпитальной летальности рассчитываются к концу первых суток пребывания больного в ОРИТ. Некоторые отличия шкалы APACHE II от шкалы SAPS II: ► учитывается не систолическое, а среднее артериальное давление; ► учитывается частота дыхания больного, независимо находится ли он на ИВЛ, или нет; ► калькуляция оксигенации осуществляется двумя способами в зависимости от Fi. O 2. Если Fi. O 2 выше или равно 0, 5, то учитывается альвеоло артериальная разница по кислороду (A a. DO 2). Если Fi. O 2 менее 0, 5, то принимается во внимание Ра. О 2; ► учитывается р. Н артериальной крови; ► принимается во внимание не мочевина крови, а креатинин. При наличии острой почечной недостаточности число баллов для креатинина удваивается; ► если не проводится анализ газов артериальной крови, то во внимание принимается показатель венозного НСО 3.
Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале APACHE II летальность достигает 50% при 25 — 29 баллах и приближается к 90% при числе баллов более 35[29].
Недостатки APACHE Общий балл не указывает на то, какая именно система “повреждена” и, в какой степени. ► Изменение одного параметра на 1 (2, 3, 4) балла в сторону увеличения и одновременное изменение другого параметра на то же количество баллов в сторону уменьшения не отражается на сумме баллов. ► Параметры, используемые в шкале, можно получить лишь в условиях многокомпонентного мониторинга и лабораторного контроля, доступного не во всех ОРИТ. ► Учет таких параметров, как возраст, сопутствующая патология, характер оперативного вмешательства, несомненно, важны для полноценного прогноза, но остаются неизменными в процессе лечения и несколько усложняют расчет общего балла. ►
SAPS
SAPS и прогнозируемая летальность (%) в ОРИТ SAPS (баллы) Терапия Неотложная хирургия Плановая хирургия 0 -4 1, 8 6, 8 0 5 -9 7, 9 8, 3 0, 9 10 -14 14, 5 16, 8 3, 1 15 -19 34, 9 18, 1 10, 3 20 -24 50, 3 61 13, 0 25 -29 76, 1 88, 9 66, 7 30 и > 82, 4 77, 8 -
Особенности универсальных шкал прогноза Эти системы были созданы для прогноза исхода и сравнения качества медицинской помощи в различных ОРИТ, когда госпитальная летальность больных рассматривалась как самый важный критерий. ► Прогноз, оцененный на основании шкалы, применим только к группе, но не к отдельно взятому больному. ► Стремление к увеличению количества параметров, с целью максимально большей детализации. ► Оценивается лишь общая тяжесть состояния без разграничения органных поражений и их степени. ► Нельзя оценить адекватность ИТ и степень ПОН. ► В отношении благоприятного исхода специфичны 90%. По прогнозу смерти чувствительны в 50 70%. ►
Оценка тяжести сочетанных травм ü В настоящее время известно более 50 шкал оценки тяжести травмы, однако большая часть из них по ряду причин (громоздкость, невозможность получения необходимой информации и пр. ) не нашла в практике широкого применения. ü На практике утвердились немногие , и даже самые распространенные имеют серьезные недостатки. ü Наряду с повреждением понятие травмы обязательно включает и общий ответ организма на повреждение. ü Тяжесть повреждения и тяжесть состояния – весьма неоднозначные категории. Их сложно оценивать совместно с выведением единого интегрального показателя.
SCALING SYSTEM FOR ORGAN SPECIFIC INJURIES ► ► ► ► ► ► ► ► Table 1 Table 2 Table 3 Table 4 Table 5 Table 6 Table 7 Table 8 Table 9 Table 10 Table 11 Table 12 Table 13 Table 14 Table 15 Table 16 Table 17 Table 18 Table 19 Table 20 Table 21 Table 22 Table 23 Table 24 Table 25 Table 26 Table 27 Table 28 Table 29 Table 30 Table 31 Table 32 Cervical vascular organ injury scale Chest wall injury scale Heart injury scale Lung injury scale Thoracic vascular injury scale Diaphragm injury scale Spleen injury scale Liver injury scale Extra hepatic biliary tree injury scale Pancreas injury scale Oesophagus injury scale Stomach injury scale Duodenum injury scale Small bowel injury scale Colon injury scale Rectum injury scale Abdominal vascular injury scale Adrenal organ injury scale Kidney injury scale Ureter injury scale Bladder injury scale Urethra injury scale Uterus (non-pregnant) injury scale Uterus (pregnant) injury scale Fallopian tube injury scale Ovary injury scale Vagina injury scale Vulva injury scale Testis injury scale Scrotum injury scale Penis injury scale Peripheral vascular organ injury scale
Терминология при характере повреждения Наибольшее распространение получило выделение шести анатомических областей тела: головы и шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей. ü COЧЕТАННАЯ травма одновременное повреждение двух и более областей ü МНОЖЕСТВЕННАЯ травма повреждение нескольких органов или нескольких анатомических образований в пределах одной анатомической области ü ИЗОЛИРОВАННАЯ травма – повреждение одного органа в пределах одной анатомической области ü
Постановка диагноза определение "сочетанный", применяемое к поврежденному объекту (органу или анатомической области), должно отражать внешнее соотношение. ü сочетанное повреждение ГЛАЗА (множественное повреждение головы ) – это одновременное повреждение глаза и других областей головы , где повреждение глаза является ведущим. ü сочетанное повреждение ПЕЧЕНИ (множественное повреждение брюшной полости )– это одновременное повреждение ПЕЧЕНИ и других ü анатомических образований брюшной полости, где повреждение печени оценивается как ведущее На тех же принципах строится диагноз применительно к любой из выделенных анатомических областей или к любому органу.
Основные шкалы, используемые для оценки тяжести травмы Принцип построения название анатомический AIS, ISS, PTS, NISS, ICISS, ВПХ МТ патофизиологический TS, RTS, APACHE II, SAPS Критерий шокогенности /Цибин 1980 комбинированный TRISS, TRISSAN, ASCOT
AIS – Abbreviated Index Severity ("сокращенная шкала повреждений") ü Для каждого органа оценивают степень повреждения по 5 бальной системе 1 – легкое 2 – средней тяжести 3 – тяжелое, не опасное для жизни 4 – тяжелое, опасное для жизни 5 – критическое, выживание сомнительно ü достоинства шкалы AIS – ее простота и достаточная корреляция с исходом травм ü недостаток – возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев (мнение независимых экспертов при составлении оценочных критериев) ü шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множественных травм. 1970 году Комитет по медицинским аспектам автодорожного движения Американской медицинской ассоциации скоординировал усилия по развитию метода количественной оценки повреждений, полученных при автоавариях. Созданная шкала AIS (последняя редакция ее датирована 1985)
Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS 1 Тяжесть повреждений Легкое Описание повреждений Ушиб/перелом ребра* Ушиб/перелом грудины 2 Средней тяжести Перелом 2– 3 ребер* Множественные переломы 1 го ребра Перелом грудины 3 Тяжелое, не опасное для жизни Открытый перелом ребра со смещением или без смещения* 4 Тяжелое, опасное для жизни Раздавленная грудь (реберный клапан)* 5 Критическое, выживание сомнительно Тяжелый реберный клапан (обычно требующий ИВЛ), повреждение органов груди * – прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме тяжелое
ISS – Injury Severity Score ("шкала тяжести повреждении") в каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS ü значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются ü при этом могут быть получены значения от 1 до 75 ü Шкала ISS наиболее широко используется в качестве стандарта анатомической тяжести повреждений позволяет прогнозировать степень выживания и % летальности Недостаток – невозможность учета нескольких повреждений в одной анатомической области
RTS – Revised Trauma Score Физиологическая оценочная система Показывает достоверность в прогнозировании смерти Используют для оценки изменения функции органа или системы ü Чувствительность шкалы – 80% (то есть 20 % пострадавших с тяжелыми повреждениями не идентифицируются из за достаточной компенсации систем организма или раннего адекватного лечения). ü Уровень специфичности шкалы – 75% (то есть у 25% пострадавших степень тяжести может быть переоценена из за нарушений, не связанных с гиповолемией, уровнем сознания или гипоксией) ü ü ü H. R. Champion и соавт. 1989
RTS = 0, 9368 x (оценка GCS) + 0, 7326 x (оценка SBP) + 0, 2908 x ( оценка RR) Шкала ком Глазго (GCS) Систолическое АД ( SBP) Частота дыхания (RR) ОЦЕНКА 13 - 15 > 89 10 - 29 4 9 - 12 76 - 89 > 29 3 6 -8 50 - 75 6 -9 2 4 -5 1 - 49 1 -5 1 3 0 0 0
И еще много других …. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Ю. Н. Цибиным, отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжительность шока. В основу метода положена связь между возрастом, ЧСС, АД и характером травмы в баллах (К) ü TRISS идентификация травм по тяжести, заключающаяся в одновременном учете характера и локализации повреждений, параметров функционального состояния пострадавшего и его возраст ü PTS – "Polytrauma Score (Hannover)" метод основан на анализе характера повреждений и возраста включены типичные повреждения головы, груди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспертов ü
Полиорганная недостаточность «Полиорганная недостаточность это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной недостаточности легочной, сердечной, почечной и т. д. » . А. П. Зильбер, 1995
Как оценить степень тяжести ПОН? ► Прогностические шкалы не могут быть рекомендованы для оценки конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике. ► Нужна объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния. ► По количеству вовлеченных в патологический процесс систем.
Sepsis-Related Organ Failure Assessment = Sequential Organ Failure Assessment (J. Vincent, 1996)
Шкала SOFA Задача – описание органной дисфункции/недостаточности Может быть использоваться в оценке эволюции органной дисфункции в течение определенного временного отрезка у постели больного. ► Вычисляется на основании оценки дисфункции шести органных систем от 0 до 4 баллов соответственно степени дисфункции/недостаточности системы. ► Несмотря на то, что первичной задачей шкалы SOFA не являлось предсказывание летальности, существует тесная взаимосвязь между органной недостаточностью и летальностью. ► В недавно проведенном исследовании было показано, что максимальное число баллов по шкале SOFA имеет очень хорошую корреляцию с летальностью в ОРИТ (от 3, 2% при отсутствии органной недостаточности до 91, 3% при недостаточности шести органных систем). ► ►
Прогноз риска смерти после операций на сердце зависит от степени выраженности полиорганной недостаточности Сравнение APACHE, SOFA, SAPS с CASUS для прогнозирования риска смерти в кардиохирургии 2801 больной (Jena, Germany). Ср летальность 5. 2% SOFA и CASUS подходят для оценки прогноза Почему SOFA ? F. Doerr et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011; 6: 21
Полиорганная недостаточность при операциях на сердце
Шкала MODS Marshall et al. , 1995
Госпитальная летальность больных в зависимости от оценки по шкале MODS
Шкала MODS Разработана на основе суммарной базы данных MEDLINE об исходах больных в ОРИТ и проверена на 692 больных в ОРИТ хирургического профиля в Канаде. ► Оценивает дисфункцию шести органных систем (дыхательной, почечной, печеночной, сердечно сосудистой, гематологической, неврологической). ► Также как и в шкале SOFA, оценка недостаточности одной из систем оценивается от 0 до 4 баллов. ► Число баллов по шкале MODS коррелировало с уровнем летальности в ОРИТ. ► Повышение числа баллов по шкале MODS во время пребывания в ОРИТ (дельта MODS, т. е. разница между максимальным MODS и MODS при поступлении) отражает ПОН, развивающуюся во время пребывания в ОРИТ. Недостатки: не проверена в мультицентровом исследовании ►
Система оценки степени дисфункции системы органов LOD (J. R. Le Gall et all, 1996) Нет дисфункции Уменьшение уровня Cистема органов 5 3 1 0 ЦНС Шкала Глазго 3 5 6 8 9 13 14 15 ЧСС (в мин) <30 АД систолическое <40 40 69 70 89 Увеличение уровня 3 5 30 139 > 140 90 239 240 269 >270 <6 Сывороточный уровень азота ммоль/л 6 9. 9 10 19. 9 < 17 Сывороточный уровень мочевины ммоль/л Креатинин мкм/л 1 17 28 28 – 56 >20 <106 140 > 141 <0, 5– 0, 74 0, 75 – 9, 99 >10 Ра 02 (mm. Hg)/Fi 02 При ИВЛ или ПДКВ <150 >150 Нет ИВЛ Нет ПДКВ Лейкоциты 109/л <1, 0 1. 0 2. 4 2, 5 49, 9 >50 Тромбоциты 109/л <50 >50 Билирубин ммоль/л <34. 2 >34. 2 Протромбиновое время, (<25%) >3 (>25%) <3 Мочевыделение л/сутки
Sauaia et al. : Multiple Organ Failure: Risk Factors World J. Surg. 20, 392– 400, 1996
Синдромология философия медицины критических состояний. Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология. 1999. № 1. С. 10 13. Болезнь / синдром = сущность / явление
Шкала Полиорганной Дисфункции (ШПОД) «Екатеринбург 2000» Анализ 139571 историй болезни Патент на изобретение № 2185089. - Москва 20. 07. 02. Оценка состояния больного производится не реже одного раза в день. ► Степень дисфункции каждой системы определяется по наихудшему за сутки значению наиболее измененного показателя. ► Состояние органов и систем отражается в «Протоколе динамики состояния больного» ► Суммарная оценка полиорганной дисфункции рассчитывается по формуле 100 X+10 Y+1 Z, где X количество декомпенсированных систем, Y субкомпенсированных , Z компенсированных систем. ► При оценке каждой из органных систем есть хотя бы один критерий, который реально определить в ОРИТ с ограниченными диагностическими возможностями. ►
Шкала оценки полиорганной дисфункции «Екатеринбург 2000» Состояние системы Система Параметр Норма Терморегуляция Компенсация (Z) Субкомпенсация (Y) Декомпенсация (X) 36, 0 37, 9 34, 5 35, 9 38, 0 38, 9 30, 0– 33, 9 39, 0– 40, 0 <29, 0 >41, 0 Среднее АД, mm HG 80 99 70 79 100 119 60 69 120 129 <59 >130 ЧСС, уд. в мин. Сердечно – сосудистая Температура 70 109 55 69 110 139 140 179 <55 >180 ЦВД, мм. вод. ст. 80 120 60 80 120 140 Отр е Более 140 Гемоглобин, г/л >100 80 100 60 80 <60 1 3 5 7 Больше 10 Допамин мкг/кг/мин ЧДД, в мин. 79 65 64 50 <50 Pa. CO 2, mm HG 36 44 46 55 56 90 91 130 94 97 93 90 89 80 <79 ИВЛ Плановая послеоперационная ДН без РДСВ Почасовой диурез, мл/час, мл/кг/ч >60 >1 30 60 0, 5 1 <30 <0. 5 анурия Креатинин плазмы, мг/л 0, 006– 0, 14 0, 15– 0, 19 0, 2 0, 34 >0, 35 Калий плазмы ммоль/л 3. 5 5. 4 5, 5 5, 9 6, 0 6, 9 >7, 0 Диуретики Печеночная 80 96 Sp. O 2, % Почечная 12 24 Pa. O 2, mm HG Дыхательная 10 11 0 60 25 34 6 9 34 49 единично Неоднократное использование Не эффективны, потребность в ГД Печеночная недостаточность 0 1 Билирубин, мкмоль/л 3, 4 20 20, 1 60 2 60, 1 120 <5 >50 3 Более 120
Состояние системы Система Параметр Норма Компенсация (Z) Субкомпенсация (Y) Декомпенсация (X) 2, 5 2, 9 <2, 5 Калий плазмы ммоль/л Натрий плазмы, ммоль/л 110 119 155 159 <110 р. Н артер. 7, 33 7, 49 7, 25 7, 32 7, 59 7, 15 7, 24 7, 69 <7, 15 0+/ 4. 5 5 7 +5 +7 7 10 +7 +10 < 10 >+10 280 290 275 280 290 300 275 300 310 <270 >310 20 29, 9 10 19, 9 30 39, 9 5 9, 9 Более 40 ПТИ, % 70 100 >50 30 50 <30 Фибринолиз, % Нет <40 40 100 >100 ПДФ (РФМК), мг% нет До 10 Более 10 Фибриноген, г/л 1, 5 4 <1. 5 >4 Время свертывания, сек 708 1280 <780 >1280 АВСК, сек 100 300 <100 >300 Лейкоциты, *109/л 3, 0 10 10, 1 15 ЛИИ 0, 4 1, 4 2 4 Балл по шкале Глазго 15 13 14 9 12 <8 Диарея N стул До 1 л До 2 л Более 2 л Сброс по зонду ЦНС 150 154 HCO 3 , мэкв/л Интоксикация 120 129 Осмолярность, мосм/кг Свертывающая 130 149 ВЕ Метаболизм 3, 5 5, 4 3, 0 3, 4 До 1 л До 2 л До 3 л Более 3 л Парез кишечника, сут 1 2 3 >3 и нет эффекта от >160 >7, 7 Менее 5 Показатели не информативны 1– 2, 9 15, 1 25 < 1 > 25, 1 Средние молекулы Больше 4 ЖКТ
Итоговая оценка показателя по Шкале Полиорганной Дисфункции (ШПОД) Оценка может производиться в любой момент или временной период (сутки, час) ► Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы по клиническим или лабораторным данным ► Итоговое значение показателя ШПОД равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100) ► Рост показателя ШПОД в процессе лечения – свидетельство прогрессирования процесса и показание к смене терапии ► А. Л. Левит и соавт. Анест и реаниматология 2000; 3: 26
Оперативное вмешательство ↓ ↓ ↓ Сутки 1 2 3 4 5 6 7 Teрморегуляция 0 0 0 1 0 0 0 Сердечно – сосудистая недостаточность 3 3 2 3 3 Дыхательная недостаточность 1 0 2 2 3 Почечная недостаточность 2 2 1 0 1 2 2 Печеночная недостаточность 0 0 1 1 2 Метаболическая недостаточность 1 0 2 2 2 3 3 Коагулопатия 0 0 0 1 1 2 2 Энцефалопатия 1 1 0 0 0 1 1 Кишечная недостаточность 3 3 3 3 Интоксикация 2 2 3 3 3 22 1 32 2 23 1 23 3 43 2 53 1 30 36 40 ИТОГО APACHE III 26 22
Оперативное вмешательство ↓ ↓ Сутки 1 2 3 4 5 Teрморегуляция 0 0 0 Сердечно – сосудистая недостаточность 2 3 2 1 0 Дыхательная недостаточность 0 0 0 Почечная недостаточность 1 1 1 0 0 Печеночная недостаточность 0 0 0 Метаболическая недостаточность 0 1 1 0 0 Коагулопатия 0 0 1 0 0 Энцефалопатия 0 0 0 Кишечная недостаточность 3 3 2 2 1 Интоксикация 2 2 1 ИТОГО 12 1 21 2 03 3 01 2 00 2 APACHE III 5 8 5 0 0
Характеристика больных, поступивших в Областной реанимационный центр из ОРИТ ЛПУ Свердловской области 2002 г.
Исходная оценка тяжести состояния больных поливалентного ОРИТ Екатеринбург, 2008 Баллы при поступлении SAPS ШПОД SOFA Терапия (22) 3046 38 102182 138 4. 47. 1 5. 6 Хирургия (97) 2748 35 86218 132 4. 48. 3 5. 8 Все больные 2847 35 89210 133 4. 48 5. 7 Баллы 1 с и 3 с p<0. 05
Исходы интенсивной терапии у больных без декомпенсаций(балл от 0 - 99) n = 39
Исходы интенсивной терапии у больных с декомпенсацией одной системы (балл от 100 до 199) n=45
Исходы интенсивной терапии у больных с декомпенсацией двух и более систем (балл 200 и выше) n=19
Структура полиорганной недостаточности у больных поливалентного ОРИТ (оценка по ШПОД, 2008)
Вероятность благоприятного исхода ИТ в зависимости от тяжести исходного состояния
Сравнение прогностической значимости риска смерти по различным шкалам ШКАЛА Прогностическая значимость риска смерти APACHE II 0, 85 APACHE III 0, 9 SAPS 0, 8 SAPS II 0, 86 ШПОД «Екатеринбург 2000» 0, 85
The Extended Study of Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC study II 2008) Multicenter International One-Day Prevalence Study ► Стран - 76 ► ОРИТ - 1265 ► Количество больных - 14414
ОРИТ 9, 3% 6, 6% 51, 1% 10, 9% 1, 3% 16, 5% 4, 3%
Летальность ОРИТ/ госпитальная 13, 9/ 19, 2 15, 6/ 21, 5 26, 6/ 31, 8 18, 3/ 23, 7 19, 8 24, 4 26, 7/ 33 9, 2/ 14, 2 17, 9/ 23, 7
Вместо заключения ►В настоящее время отсутствует единый подход к оценке тяжести состояния больных, поступающих в ОРИТ, качества и исхода ИТ не только в стране, но даже в одном городе. Нет даже единой шкалы оценки ОАР. ► Это обстоятельство является тормозом для введения стандартных протоколов интенсивной терапии, основанных на системном подходе и принципах доказательной медицины. ► Для организации работы ОРИТ отдельной больницы и ОРИТ региона необходимо применять шкалы прогноза, а для проведения ИТ - шкалы оценки степени ПОН.
Источники ► ► ► ► ► С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин. «Применение шкал оценки тяжести в ИТ и пульмонологии» . Обзор 2001. Г. А. Рябов. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология 1999; 1: 10 13. Е. Б. Гельфанд и соавт. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса. Инфекции и антимикробная терапия 1999; 2: 1. А. Л. Левит, В. И. Стародубов. Особенности организации реанимационно анестезиологической службы в современных условиях. Екатеринбург 2003. 250 с. Le Gall J et al. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS 11) based on a EuropeanAmerican multicenter study. JAMA. 1993; 270: 2957 2963. Knaus W. A. et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit. Care. Med. 1985; 13: 818 829 Marshall J. et al. Multiple Organ Dysfunction Score: descriptor of a complex clinical outcome. Critical Care Medicine – 1995; 23(10): 1638 1651. Murray J. F. et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome//Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138: 720 723. Champion HR et al. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. Trauma. 1996; 40(1): 42 48.
Скачать презентацию Недостаточно быть уверенным в своей правоте необходимо чтобы
шкалы 2013.ppt