Недоношенные дети Восстановительное лечение и реабилитация в амбулаторнополиклинических условиях А. М. Градинаров
Недоношенность – тяжелое патофизиологическое состояние, при котором выраженность патофизиологических нарушений, клиника и прогноз определяются 3 основными моментами:
1. степенью морфофункциональной незрелости ребенка 2. особенностями адаптивного потенциала недоношенного ребенка 3. своевременностью и адекватностью лечебных и оздоровительных мероприятий на этапах медицинской помощи - не менее 4 -х
Интра-перинатальный период – акушерский стационар и родовой зал; ОРИТ новорожденных; неонатальный и ранний постнатальный – ОПН, грудное детство и ранний возраст- ОВЛ специализированных центров, консультативные поликлиники при специализированных центрах; ранний и дошкольный возраст – детские поликлиники
Организация наблюдения в детской поликлинике Стандарт наблюдения в течение первых 2 лет: 1. Педиатр - после выписки до 6 мес ХВ-1 -2 раза в месяц (до 3 мес ПКВ на дому), после 6 мес ПКВ ежемесячно 2. Невролог – до 6 мес ХВ ежемесячно, в 9, 12, 18 и 24 мес ХВ 3. Офтальмолог – до 6 мес ХВ ежемесячно, в 9, 12 и 24 мес ХВ 4. Ортопед – в 2, 9, 12, 24 мес ХВ 5. Хирург – в 3, 12, 24 мес ХВ
6. ЛОР-врач – в 12 мес, аудиологический скрининг при каждом осмотре педиатра и невролога до 18 мес 7. сурдолог – в 4 и 12 мес ХВ 8. Логопед – в 12 мес 9. Психолог – в 12 мес Другие специалисты по показаниям, указанные, по показаниям, чаще
Стандарт обследования в первые 24 мес: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анализ анамнезов (генеалогического, биологического и социального) Антропометрия при сопоставлении с «шаблонными» нормативами Оценка нервно-психического развития Измерение АД в 6, 12, 18, 24 мес ОАК, ОАМ, в 2, 3, 4, 5, 6, 12, 18 мес УЗИ головного мозга в 3, 5 мес; брюшной полости в 6 мес; тазобедренных суставов в 3 мес ЭКГ в 12 и 21 мес Эхо-КГ в 24 мес
9. Показания к иммунологическому обследованию: а). нейтропения, тимомегалия I-II cт б). гопогаммаглобулинемия, ИДС в семье в). ОРЗ>4 раз на первом году жизни г). более 2 -х синуситов в год, острая пневмония, рецидивирующие глубокие пиодермии (абсцессы, псевдофурункулы)
Основные критерии оценки развития В амбулаторных условиях основным признаком морфологической зрелости являются показатели физического развития (рост, масса, окружности), которые могут адекватно оцениваться только «табличными» методами
Ориентировочно прибавки на первом году: по росту - от 33 см у детей с МР <1000, до 26 см при , МР>2000; по массе - от 6 кг у детей с МР <1000, до 7 кг при МР>2000
Догоняют доношенных детей по массе и росту к 1 году дети МР>2000, а дети с МР<1000 к 34 годам. Но в 5 -6 лет недоношенные отстают от доношенных на 1 -2 года. К 8 -10 годам показатели роста ускоряются и они не имеют различий с доношенными, но разница в массе тела сохраняется. Период 2 вытяжения (11 -14 лет) у недоношенных детей наступает на 1 -2 года позднее, и подрастают мальчики на 16 см, а девочки на 14 см; масса тела увеличивается на 11 кг у мальчиков и на 12 кг у девочек.
О нейро-мышечной зрелости ориентировочно свидетельствует становление статикомоторных функций и формирование психоэмоциональных реакций показатель средний возраст (мес) (ХВ) улыбка 2 поворачивается 8 сидит 10 ползает на животе 12 ползает на четвереньках 15 стоит 20 ходит 24 говорит слова 16 говорит предложения 28 диапазон колебаний 0, 5 -3 2 -10 5 -9 6 -11 7 -13 8 -16 8 -18 6 -14 14 -32
Динамика показателей нервно -эмоционального развития, неврологической и интеллектуальной зрелости у глубоко недоношенных детей ? ? ?
Уход за недоношенным. Температурный режим в домашних условиях 1. 2. 3. 4. До 46 ПКВ (терморегуляция несовершенна до 4 -6 мес!!!) развертывание , переодевание, подмывание, манипуляции при t 24 -260 С Температура в помещении при массе <2500 не менее 22 -240 С Купание в воде t 380 С - 3 -5 мин, подогретое белье. Купание до 1 года – ежедневно Прогулки при массе не<2000. Весной и осенью прогулки с 1 -1, 5 мес и массе не<2500. Зимой – не ранее 2 мес при массе 2, 8 и 3, 5. Минимальная температура для прогулок – не < +50 С, время прогулок с 15 -20 мин, доводя до 1 часа. По достижении массы 3000 – режим прогулок доношенных детей.
(продолжение) 5. Специальные методы закаливания в т. ч. воздушные ванны и контрастные обливания при купании после 6 мес ХВ 6. Гимнастика грудного ребенка с 46 недель ПКВ: комплекс 1 – 46 -52 нед ПКВ комплекс 2 – 52 -64 нед ПКВ комплекс 3 – 64 -80 нед ПКВ комплекс 4 – 80 -120 нед ПКВ 7. Режим (сон-кормление-бодрствование) до 12 мес. Возвышенное головное положение во время сна. 8. Развивающие мероприятия начинают проводить с 34 недель ПКВ.
Вскармливание недоношенных детей в амбулаторных условиях Успех искусственного вскармливания всегда случаен – т. к. до сих пор недостаточно научно обоснован, а грудное молоко после 3 мес ХВ не обеспечивает потребностей. Доступный критерий достаточности питания – ежесуточная прибавка массы: 25± 5, 0 г (при массе <2000), 21± 4 г – при массе<1500
При транзиторной лактазной недостаточности сохраняется грудное вскармливание и проводится заместительная терапия ферментными препаратами ( «лактаза» , «лактаза-бэби» )
При переводе на искусственное и смешанное вскармливание - только специализированные смеси, высококалорийные (80 кк/100 мл), с высоким содержанием белка, полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, с пониженной осмолярностью
Потребность в ингредиентах 1. белок -средняя цифра 2, 8 -3, 1 г/кг/сут 2. углеводы – 7, 5 -8, 0 г 3. жиры – 3 г/кг/сут 4. -для прибавки в весе на 15 -30 г в день требуется не менее 120 ккал/кг в сутки. При исскуственном вскармливании к 1 мес ХВ калорийность не более 130 ккал/сут, при естественном и смешанном вскармливании до 140 ккал/кг сутки; -со 2 мес ХВ у детей с М>1500, калорийность снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до 115 ккал/кг (как у зрелых) -у детей с массой<1500 снижение ккал только после 3 мес ХВ -расчет питания только калорийным методом, не реже 1 раза в 2 недели
IV. Грудное молоко с 3 мес ХВ не может обеспечивать всех потребностей. Возможно, использовать усилители грудного молока Нестле, которые добавляют в грудное молоко повышая его калорийность с 60 до 89. Дополнительная дотация абсолютно показана при отсутствии ростового скачка.
На амбулаторном этапе практически по разбору питания дети делятся на 2 группы: I 1. с исходной массой 1500 -2000 2. совершившие ростовой скачок и имеющие соответствующие ПКВ показатели статико-моторных функций и психо-эмоциональных реакций II с экстремально низкой и очень низкой массой при рождении 2. не совершившие в стационаре ростового скачка и формирующие пренатальную дистрофию 3. перенесшие ЯНЭК 4. оперированные (синдром короткой кишки) 1.
Дети I группы сразу после выписки из стационара могут быть переведены на смеси I формулы
Дети II группы: • • • не имевшие хирургических и кишечных проблем продолжают получать смеси спецификации (Пре, О) ≈до 40 -44 недель ПКВ (5 мес ХВ) – Алпрем, Пренан, Пренутрилоны, и достижении массы в 4000 далее смеси I формулы с коррекцией белка и калорийность по расчету питания дети перенесшие ЯНЭК, оперированные: до 6 -10 мес получают гидролизные смеси (Нутрилон-Пепти, Альфаре, Фрисопеп) далее переход на смеси О или I по динамике массо-ростовых показателей кратность кормления 7 -8 раз в день
Прикормы недоношенным детям Общепризнанной схемы нет. Первое корригирующее блюдо – фруктовое монокомпонентное пюре с 5, 5 мес, фруктовый сок с 6 мес. С 6, 5 мес – 5% овощное пюре с загущением до 10% через 2 недели. При гипотрофии и ЖДА первый прикорм аглютеновые каши. С 7 мес – монокомпонентное мясо. С 10, 5 мес – овощные бульоны, другие бульоны после 1 года. С 13 -18 мес – морепродукты. Желток и творог для коррекции, только после 6 мес с большой гомогенизацией и не обязательно всем детям. Интервал введения новых продуктов – 1 мес. Жидкость детям, находившимся на ИВЛ, в анамнезе, даже 1 сутки ограничивается до 1 года. Другим детям жидкость до 100 мл дается при условии полноценного кормления, если имеет замедленную динамику набора массы. Цельное молоко, сахаристые, глютенсодержащие продукты, облигатные аллергены не даются до 4 лет (снижена оральная толерантность к пище и высока частота аллергических реакций)
Патологические и пограничные состояния недоношенных детей на амбулаторном этапе I. СИНДРОМ УПОРНЫХ СРЫГИВАНИЙ вследствие: несостоятельности кардиального жома или ятрогенные «память» о длительной интубации и зонде для кормления. Кормить в вертикальном положении, на 1 -2 увеличивается кратность кормления. При застойном характере срыгиваемых масс (творожистые) смеси быстро эвакуирующиеся – частично гидролизованные (Нутрилон Комфорт, гипоаллергенный или кисломолочный НАН – важна не флора, а ph). При срыгивании сразу после кормления – «фонтаном» смеси антирефлюкс – 1 ст. л. в конце кормления (загустители - «мягкие» -крахмал – Нутрилон Комфорт или камедь при упорных срыгиваниях). Прокинетики: мотилиум 0, 25 мг/кг на прием за 30 мин до еды курс 10 дней. Спазмолитики: риабол – селективный М-холинолитик с антиспастическим и противорвотным эффектом – 1 мг/кг в сутки в 3 приема до еды. Дифференциальный диагноз с органическим пилоростенозом.
II. Патологическая колонизация кишечника, функциональная недостаточность ЖКТ и транзиторные кишечные дисфункции Коррекция: -смеси с пребиотическим эффектом -пробиотики -лактаза-беби, лактаза (при каждом кормлении) -иммобилизованные ферменты по результатам копрологических исследований -фаги, энтеросептики – по показаниям -физиотерапия (электрофорез Са, озокерит, СМТ кардиального отдела) -эспумизан, энтеросорбенты
III. Перинатальные неврологические проблемы и синдромы восстановительного периода (пограничная и выраженная задержка ПМР, гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегето-висцеральных дисфункций) – по рекомендациям невролога; эпилептолог после 1 года. После шунтирующих операций – по рекомендациям до 1 года – хирурга ОХН, после 1 года – нейрохирурга. Получающим антиконвульсанты 1 раз в 3 мес – билирубин, трансаминазы.
IV. Респираторные проблемы (ЧБД у 30 % и БОС у каждого 4 –го при ОРВИ) у детей после БЛД, при диффузных изменениях тимуса, селективный дефицит Ig. А, колонизация патогенной и условнопатогенной флорой верхних дыхательных путей. Атипичность клиники – подострое начало, стертость и малосимптомность клиники, отсутствие фебрильной температуры и нейротоксикоза, присоединение кандидоза слизистых, отсутствие изменений в гемограмме, быстрый нисходящий процесс.
Тактика: - высокая частота и систематичность наблюдения в первые 5 -7 дней (ЧД, ЧСС, аппетит, диспепсия) -небулайзерная терапия -β-2 агонисты в сочетании с селективными М-холинолитиками (беродуал) до 3 -х раз в сутки -муколитики (амброксолы) -топические КС (особенно после БЛД) - пульмикорт до 2 р в сутки на 2 -5 дней с постепенной отменой - антибиотики по общим принципам АБТ местная терапия кандидоза: на слизистые 10 -25% р-р буры в глицерине, 1 -2% водные растворы анилиновых красителей, 2 -6% р-р бикарбоната натрия, кандид – р-р 10 кап, 0, 1% гексорал, холисалгель; на кожу: кремы, мази, растворы – микоспор (бифоназол), травоген (изоканазол), низорал (кетоканазол), эдокас, певарил (клотримазол, эконазол); по показаниям: системные антимикотические препараты – дифлюкан (флуканазол) -при непрерывно рецидивирующих ОРИ консультация иммунолога
V. Анемии недоношенных: 1. 2. 3. эритропоэтин дефицитные – лечение рекомбинантными эритропоэтинами на стационарном этапе ятрогенные (до 10 -15% объема крови на лабораторные исследования) – постгеморрагические ; снижение ОЦК <70 -80 мл/кг железодефицитные – профилактика с 4 -6 недель (при условии полного энтерального питания) дозы железа при массе <1000 4 мг/кг/сут 1000 -1500 – 3 мг/кг/сут 1500 -3000 – 2 мг/кг/сут
Курс: 2 мес до нормализации Hb, при нормализации Д< в 1, 5 -2 раза и продолжается еще 2 -3 мес. Общая продолжительность 4 -6 мес. Ежемесячно контроль ОАК, возможно увеличение дозы Fe при ускорении роста (на 1 мг/кг/сут) Препараты: феррум-лек (капли) – 10 мг/мл – 0, 5 мг в 1 капле актиферрин (капли) – 9, 48 мг/мл – 0, 53 мг в 1 капле гемофер (капли) – 44 мг/мл – 1, 5 мг в 1 капле Железо в адаптированной смеси: Пре- НАН – 10 мг/1 л Нутрилон – 5 мг/1 л Дефицит фолатов: макроцитоз Э, гиперсегментация Н, < ретикулоцитов, умеренные лейкоцито- и тромбоцитопения – фолиевая кислота – 1 мг/кг/сут до 2 мес или вит Е – 20 дней, липоевая к-та (липомид), витамин В 5. Показания к госпитализации: Hb<70 г/л; Ht<25%, плоская весовая кривая, неврологичяеские аномалии, дыхателтьные и . гемодинамические нарушения
VI. Рахит недоношенных Профилактика с 3 -4 недель при энтеральном питании до 1, 5 лет круглогодично; Доза вит. Д – 1000 -1500 МЕ/сут, в летние месяцы снижается в 2 раза. Контроль пробы Сулковича до 6 мес – 1 раз в месяц С 1 до 3 лет – сезонная Препараты: водорастворимые при мальабсорбции, в остальных случаях жирорастворимые.
VII. Гипербилирубинемии недоношенных Выписанные с затяжной желтухой наблюдаются 1 раз в 7 дней (еженедельно), еженедельно определяются общий билирубин и фракции 1. при снижении уровня непрямого Bi – наблюдение прекратить 2. непрямой Bi стабильно высок, но не > 170 мкм/л – продолжение наблюдения 3. показания к госпитализации: -гепатоспленомегалия -изменение цвета мочи и кала - непрямой Bi > 170 мкм/л - прямой Bi > 25 мкм/л и > 10% от общего Bi Коррекция: вит. Е, при > обеих фракций или непрямого Bi – холекинетики, препараты УДОХ кислоты (урсофальк)
VIII. Прочие проблемы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ретинопатии недоношенных – скрининг при каждом профосмотре, группа риска – масса <2000 и срок гестации <34 нед – «Д» наблюдение офтальмолога и спец. Центра функционирующее овальное окно – в 1 год Эхо. КГ, при сохраняющемся консультация кардиолога и кардиохирурга открытый артериальный проток – Эхо. КГ в 6 и 12 мес. , консультация – аналогична перинатальный контакт по ВИЧ – до 18 мес 2 -х кратное обследование (ПЦР, ИФА, иммуноблотинг). В 18 мес развернутая иммунограмма и вакцинация по общей схеме ИМВП, пиелоэктазии, кристалурии. Группа риска по хроническим болезням почек, дисметаболическим нефропатиям, МКБ, гидронефрозу – УЗИ контроль в 6 и 12 мес, консультации уролога и нефролога по показаниям в спец. центре селективный дефицит Ig. E – у 90 % в первые 6 мес ХВ. Нейтропения<700 -800 в абсолютных цифрах. Наблюдение без лечения, вакцинация после восстановления
Принципы вакцинации недоношенных детей 1. вакцинация перенесших сепсис, ЯНЭК, гипогаммаглобулинемию, из перинатального контакта по В-20 без клиники и неспецифических проявлений, доказанной аллергией к яичному белку и аминогликозидам (грипп, корь, краснуха, паротит, клещевой энцефалит), получающие ингаляционные ГК длительно и в больших дозах – вопрос о тактике решается только в условиях специализированного центра 2. график вакцинации всегда индивидуален, против полиомиелита используется только инактивированные вакцины (имовакс-полио), вакцины не совмещать перед прививкой ОАК, ОАМ. Вакцинировать только при нормальных цифрах сегментоядерных нейтрофилов. Нейтропения в 2 -х последовательных анализах – конс. гематолога и иммунолога 3.
(продолжение) 4. 5. 6. 7. после ОРВИ вакцинация не ранее чем через 3 недели при аллергической готовности – подготовка антимедиаторными препаратвми (фенистил) 3 -1 -3. При гидроцефальном синдроме в стадии субкомпенсации и <1 мес компенсации - диакарб 10 мг/кг/сут+препараты калия (33) этапы вакцинации по календарю Перенесшим вентиляционный бронхит, бронхолегочную дисплазию оптимально включение в календарь вакцины против гемофильной инфекции (Акт-ХИБ с 4 мес, Хиберикс) и пневмококка (Пневмококк, Пневмо-23)
Скачать презентацию Недоношенные дети Восстановительное лечение и реабилитация в амбулаторнополиклинических
Недоношенные - новая.ppt