НЕДОНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Галин А. П. доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Коми Филиала Кировской ГМА, к. м. н.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ q Доношенная беременность – срок беременности с 37 до 42 недель (роды своевременные). q Недоношенная беременность самопроизвольное прерывание её в сроки с 22 до 37 недель (роды преждевременные). Спонтанное прерывание беременности до 22 недель считается самопроизвольным выкидышем. q Переношенная беременность – срок беременности более 42 недель (роды запоздалые).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменения нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1 -2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ • Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ q Согласно Хельсинкской конвенции, преждевременными родами считаются роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода массой более 500 г в сроки беременности от 22 до 37 недель.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ q Частота преждевременных родов составляет 6 -8% от числа всех родов q На долю недоношенных детей приходится 65% ранней неонатальной смертности и 70% детской смертности q Мертворожденность при преждевременных родах наблюдается в 8 -13 раз чаще, чем при своевременных родах
Проблема преждевременных родов • Психосоциальный аспект (рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть) • Конфликты в семье, отказ от беременности • Экономический аспект. Средства, потраченные на выхаживание одного 22 недельного ребенка, могут составлять несколько сот тысяч долларов
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПРИЧИНЫ q генетические q нейроэндокринные q инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания q аномалии развития женских половых органов q генитальный инфантилизм q миома матки q экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери q осложненное течение беременности q истмикоцервикальная недостаточность
Рекомендации ВОЗ по преждевременным родам НАЗВАНИЕ РОДОВ СРОК ГЕСТАЦИИ Очень ранние преждевременные роды 22 -27 недель Ранние преждевременные роды 28 -33 недели Преждевременные роды 34 -37 недель
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛАССИФИКАЦИЯ угрожающие начинающиеся начавшиеся
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛИНИКА УГРОЖАЮЩИЕ q боли в поясничной области и нижней части живота q повышенная возбудимость и тонус матки q шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт q предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛИНИКА q выраженные схваткообразные боли внизу живота или схватки НАЧИНАЮЩИЕСЯ q при акушерском исследовании укорочение шейки матки, нередко её сглаживание
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КЛИНИКА q регулярная родовая деятельность НАЧАВШИЕСЯ q динамика сглаживания шейки матки или раскрытия маточного зева (более 3 -4 см)
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ q преждевременное излитие околоплодных вод (40%) q аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация) q быстрые или стремительные роды при истмикоцервикальной недостаточности q затяжные роды вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции q гипоксия плода q кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде q инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит)
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА угрожающие q консервативновыжидательная начинающиеся q активная начавшиеся
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ КОНСЕРВАТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА q снижение возбудимости матки q повышение жизнеспособности плода q лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (инфекции, экстрагенитальные заболевания, плацентарная недостаточность и др. )
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ СНИЖЕНИЕ ВОЗБУДИМОСТИ МАТКИ Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): q сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора) q бета-адреномиметики (гинипрал) q НПВС
Токолитические средства: β-миметики ☝ 0, 5 мг в 250 -400, 0 мл физиологического раствора в/в капельно постепенно увеличивая дозу под контролем пульса и АД. ☝ за 20 минут до конца капельницы 1 таблетка (5 мг) per os через каждые 4 часа. ☝ снижение дозы проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, не менее чем через 10 -14 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между дозами препарата). ☝ контроль уровня глюкозы в крови! Эффективность составила 86%
Противопоказания для применения -миметиков: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца); Тиреотоксикоз; Глаукома; Тяжелые формы сахарного диабета; Внутриматочная инфекция или подозрение на нее; Многоводие; Кровотечение при предлежании или отслойки плаценты; Подозрение на несостоятельность рубца на матке; Нарушения сердечного ритма у плода, аномалии развития плода.
Побочные действия и осложнения применения -миметиков материнские плодовые • тахикардия • слабость • снижение АД • тремор • беспокойство • головная боль • тошнота, рвота • лихорадка (озноб) • отек легких метаболические §гипергликемия §гиперинсулинемия §ацидоз §гипокалиемия §гипокальциемия §задержка жидкости (антидиуретическое действие) §повышение уровня трансаминаз §повышение функции щитовидной железы • тахикардия • сердечная аритмия • гипертрофия миокарда • развитие сердечной недостаточности • гиперглицемия • гиперинсулинемия неонатальные §тахикардия §гипогликемия §гипокальциемия §гипербилирубинемия §гипотензия §внутрижелудочковые кровоизлияния
Индометацин 1 сутки 200 мг 2 -4 сутки 150 мг 5 -6 сутки 100 мг 7 -9 сутки 50 мг 7 -9 дней 1000 мг Эффективность составила 72%
Токолиз сульфатом магния • 4 г магния (40 мл 10% магния сульфата) в/в медленно 10 -20 минут – вводная доза • 20 г сульфата магния в 1 литре физиологического раствора, скорость введения 2 г в 1 час (100 мл в час) 12 -24 часа Контроль: - диурез (не менее 30 мл/час) - число дыханий (не менее 15 вдохов в минуту) - сухожильные рефлексы Антитод – глюконат кальция
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПОВЫШЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПЛОДА Профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидов, которые способствуют синтезу сурфанктанта и ускоряют созревание легких плода q дексаметазон в/м по 6 мг каждые 6 часов (на курс 24 мг) q бетаметазон по 12 мг через 12 часов (на курс 24 мг)
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД консервативновыжидательная q отсутствие родовой деятельности при сроке беременности 22 -34 недели q хорошее состояние матери и плода q отсутствие инфекции q отсутствие тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии Возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД активная q срок беременности 34 -37 недель q появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции q страдание плода по результатам методов пренатальной диагностики
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ КОНТРОЛЬ q состояние плода (постоянное кардиомониторное наблюдение) q динамика раскрытия маточного зева q характер родовой деятельности q вставление головки
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОСОБИЯ I период родов q спазмолитические препараты: баралгин, регионарная анестезия (избегать применения промедола, влияющего на дыхательный центр)
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПОСОБИЯ II период родов q Если не произошло своевременное излитие околоплодных вод, в асептических условиях проводится амниотомия q профилактика кровотечения путем внутривенного введения окситоцина после рождения плода
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ q масса тела менее 2500 г, рост менее 45 см q на коже много сыровидной смазки q подкожная клетчатка недостаточно развита q все тело покрыто пушком q ушные и носовые хрящи мягкие q ногти не заходят за кончики пальцев q пупочное кольцо расположено ближе к лону q у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами q крик тонкий (писклявый)
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ q асфиксия q дыхательная недостаточность q болезнь гиалиновых мембран q нарушения терморегуляции q конъюгационная желтуха q инфекционные заболевания
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ q Длительность переношенной беременности составляет 42 и более недель гестационного (менструального, акушерского) срока q Роды при переношенной беременности называются запоздалыми q Ребенок, родившийся при такой беременности, часто имеет признаки «перезрелости»
ОПРЕДЕЛЕНИЕ • Истинно переношенная беременность – продолжается 42 нед. (294 дня) и более после 1 -го дня последней менструации. Ребенок рождается с признаками перезрелости, и обычно имеются изменения плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др. ). • Пролонгированная, или физиологически удлиненная беременность – продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. • При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.
Этиология и патогенез • Отсутствие биологической готовности организма к родам: • Функциональные сдвиги в центральной нервной системе матери, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты • Нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы • Изменения уровни эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина. катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов. электролитов, микроэлементов, витаминов С, D, Е и группы В. и др.
Этиология и патогенез • Изменение соотношения прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних • Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыворотке крови беременных. • Концентрация простагландина F, в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. • Дисфункция плаценты • Инфантилизм, нарушении менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, вызывающие изменения в нервномышечном аппарате матки и (или) приводящие к эндокринным нарушениям. • Эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ДИАГНОСТИКА Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке: q по дате последней менструации (280 дней) q по оплодотворению (в среднем 266 дней) q по овуляции (266 дней) q по первой явке в женскую консультацию q по первому шевелению q по данным УЗИ
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЯ q увеличение частоты кесарева сечения (в 2 раза) q гипотонические кровотечения q материнский травматизм (разрывы шейки матки, влагалища, промежности) q септические и эмболические осложнения q хроническая гипоксия плода q родовая травма при макросомии q аспирация мекониальными водами
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ q уменьшение объема живота на 5 -10 см, обычно после 290 -го дня беременности (дегидратация) q снижение тургора кожи беременной q снижение массы тела беременной на 1 кг и более q увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки q маловодие q выделение из молочных желез молока, вместо молозива q наличие «незрелой» шейки матки
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА q при влагалищном исследовании – увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА q изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА q гипоксия плода по результатам пренатальной диагностики
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ q при сроке беременности более 40 недель – госпитализация в стационар q уточнение срока беременности q обследование плода q решение вопроса о методе родоразрешения
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ q при «незрелой» шейке матки с целью ускорения «созревания» применяют простагландины q при «зрелой» шейке матки показано родовозбуждение q амниотомия (хирургический метод родовозбуждения) q при отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения)
Применение простагландинов Условия применения: • Стационар • Незрелая шейка матки • Нет противопоказаний • Исключить попадание за внутренний зев.
Применение простагландинов Показания: • Подготовка шейки матки к родам и индукция в роды при необходимости досрочного родоразрешения, а также при доношенной беременности • Перенашивание • ФПН • Гестоз • Гипертоническая болезнь
Применение простагландинов Противопоказания: • Кесарево сечение или большие хирургические вмешательства на матке в анамнезе • Высокая степень несоответствия размеров таза и головки • Трудные или травматичные роды в анамнезе • Предшествующий дистресс плода • Аномальные положения плода • Пельвиоперитонит в анамнезе • Немакушечное предлежание • Инфекция нижних отделов полового тракта • Кровянистые выделения из половых путей неуточненного характера во время беременности • Повышенная чувствительность к препарату.
Подготовка шейки матки к родам простагландинами • Применение для подготовки к родам вагинальных ПГ статистически достоверно приводит к снижению продолжительности родов как у перво-, так и повторнородящих • Подготовка беременных к родам вагинальные ПГ гелем приводит к снижению частоты несвоевременного отхождению вод, что является профилактикой ряда осложнений в родах как для матери, так и для плода • Частота кесаревых сечений применении ПГ гелей снизилась в два раза по сравнению с контрольной группой. Это указывает на то, что рациональная подготовка беременных к родам ПГ гелями является одним из резервов для снижения частоты оперативного родоразрешения, в частности кесарева сечения. – – – ПГЕ 2 Препидил-гель Динопростон ( таблетки, раствор для инъекций, гель вагинальный) Простенон-гель Простин Е 2
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЗАПОЗДАЛЫХ РОДОВ постоянный мониторный контроль своевременная диагностика q сердечная деятельность плода q динамика родовой деятельности q аномалии родовой деятельности q клинически узкий таз
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ q Отсутствие «созревания» шейки матки q Ухудшение состояния плода q Предполагаемая масса плода более 4500 г q Отрицательный окситоциновый тест q Осложненное течение родов (аномалии родовой деятельности)
ПРИЗНАКИ ПЕРЕНАШИВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО q темно-зеленная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины
ПРИЗНАКИ ПЕРЕНАШИВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО q мацерация кожи, особенно на руках и стопах (банные стопы и ладони) q уменьшение сыровидной смазки q уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок q снижение тургора кожи (старческий вид ребенка)
ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИЗНАКИ ПЕРЕНАШИВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО q крупные размеры ребенка (реже гипотрофия) q длинные ногти пальцев рук q плохо выраженная конфигурация головки q плотные кости черепа, узкие швы и роднички
Скачать презентацию НЕДОНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Галин А П доцент
Невынашивание и перенашивание.ppt