Недержание мочи у женщин Классификация диагностика и лечение

Недержание мочи у женщин Классификация, диагностика и лечение

• В последние несколько лет недержание мочи рассматривается в мире как заболевание, которое необходимо лечить.

Эпидемиология

Эпидемиология • Частота недержания мочи в России до 30%, в 45 -52 года – до 60% (в России 48. 652. 588 людей старше 40 лет) Аполихина И. А. , 2006 • Симптомы ГМП отметили 16, 0% мужчин и 16, 9% женщин в возрасте 18 лет Steward W. , 2001 (США) • Признаки ГМП выявлены у 16% женщин за период с 1990 по 2000 гг. Пушкарь Д. Ю. , 2003 • До 5% женщин обращаются к врачу.

Актуальность проблемы: влияние НМ на качество жизни пациентов Физическое состояние • Ограничение физической активности Психологический дискомфорт • Депрессия • Снижение самооценки • Страх – быть обузой – развития недержания мочи – появление запаха мочи Социальная активность • Ограничения в межличностном взаимодействии • Ограничение мобильности из-за необходимости наличия туалета поблизости Профессиональная деятельность • Уход с работы • Снижение работоспособности Семейные отношения • Специальное нижнее и постельное белье • Использование прокладок • Сексуальная жизнь • Избегание сексуальных контактов

ТЕРМИНОЛОГИЯ • • • Согласно Международному обществу по проблеме недержания мочи ICS Недержание мочи - любое непроизвольное выделение мочи Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи в ответ на физическое напряжение, кашель, чихание. Возникает из-за ослабления и растяжения связочного аппарата таза, создающего «гамак» для уретры. Императивное недержание мочи (неудержание) - непроизвольное выделение мочи, сопровождаемое или следуемое сразу после императивного позыва к мочеиспусканию (следствие ГМП). Смешанное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи, связанное с императивным позывом, а также с физическим напряжением, кашлем или чиханием (сочетание). • Как правило смешанному недержанию мочи сопутствует несостоятельность мышц тазового дна в виде цистоцеле, опущения или выпадения матки, ректоцеле, переднего или заднего энтероцеле (пролапс органов таза).

Виды недержания мочи Недержание мочи, связанное с императивным позывом, или происходящее сразу после него (ИМПЕРАТИВНОЕ) СМЕШАННОЕ УРГЕНТНОЕ Недержание мочи, связанное с напряжением, кашлем или смехом СТРЕССОВОЕ (НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ)

Разные виды недержания встречаются с разной частотой среди мужчин и женщин

Причины недержания мочи при напряжении • Ослабление мышц тазовой диафрагмы • Тяжелые роды • Травма • Операции на тазовых органах • Эстрогенодефицитные состояния • Возраст При этих состояниях возникает гипермобильность уретры и она смещается из зоны, где она сдавливается на мышечно – фасциальном гамаке таза.

Классификация по степени тяжести: 1. Легкая степень - характеризуется выделением мочи во время резкого внезапного повышения внутрибрюшного давления; 2. Средняя — выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, легкой физической нагрузки; 3. Тяжелая — при ходьбе, переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время полового акта.

Диагностика • Расспрос, анкетирование пациентов для выявления признаков стрессового и императивного НМ, заполнение больной дневника мочеиспускания в течение суток; • Осмотр на гинекологическом кресле (анатомическое взаиморасположение мочеполовых органов, наличия пролапса тазовых органов, подвижности уретры); • «Кашлевая проба» — выявление подтекания мочи при кашле и тест элевации шейки мочевого пузыря; • Консультация гинеколога (исключение гормонзависимых опухолей, инфекции половых органов); • Определение остаточной мочи (не более 100 мл. ) и объема мочевого пузыря (не менее 300 мл. ); • Лабораторные исследования (анализы мочи и крови, б/х анализ, бактериурия, RW, коагулограмма, свертываемость); • инструментальные методы (КУДИ, УЗИ, цистоскопия, цистограмма стоя и лежа). • ЭКГ, ФЛГ.

Лечение недержания мочи при напряжении (стрессового недержания) • Медикаментозная терапия (ЗГТ, дулоксетин) • Тренировка мышц тазового дна • Хирургическое лечение – Введение периуретральных объемных средств; – Введение стволовых клеток – Абдоминальная или вагинальная везикоуретральная суспензия; – Слинговые операции; уретропексия TVT, TVT-obturator или TVT-Secur, TOT; – искусственный сфинктер; – реконструкция шейки мочевого пузыря; – миопластика; – закрытие шейки мочевого пузыря и отведение мочи.

Дулоксетин • Дулоксетин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) • Изначально предназначен для лечения депрессии – Дозировка 60 мг/сут • Теперь также показан для лечения недержания мочи при напряжении (стрессового недержания) – Дозировка 40 мг х 2 р/д

Другие лекарства, использующиеся при лечении недержания мочи • ГЗТ (гормонозаместительная терапия) используется для лечения негативных проявлений менопаузы, в том числе ГМП и недержания мочи (эстриол или овестин 0, 5 мг. 1 раз в сутки – 2 недели, затем 0, 5 2 раза в неделю – 2 недели); – Способствует восстановлению слизистой уретры, и, соответственно, улучшает ее смыкание; уменьшает выраженность симптомов раздражения мочевого пузыря (поллакиурия, императивные позывы).

Хирургические методы лечения (TVT, TVT-O, TOT)

Лечение смешанного недержания мочи: с чего начать? при напряжении ургентное • Согласно рекомендациям ICS с наиболее выраженной составляющей • Как определить наиболее выраженную составляющую? • Возможно следует начинать с неинвазивного способа – антимускариновых препаратов

• Лечение разных форм недержания мочи в отдельности различается, а при их сочетании должно включать элементы лечения двух видов недержания мочи.

Гиперактивный мочевой пузырь синдром характеризующийся наличием императивных позывов и сопровождающийся или несопровождающийся императивным недержанием мочи обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических изменений.

В России примерно 12% людей страдают ГМП Без лечения Получают лечение Только 5% пациентов получают адекватное лечение (м-холинолитики)!

Распространенность ГМП в Европе Распространенность (%) 45 40 мужчины 35 женщины 30 25 20 15 10 5 0 40– 44 45– 49 50– 54 55– 59 60– 64 Возраст 65– 69 70– 74 75+

• Примерно 100 млн. человек в мире имеют симптомы ГМП • У пожилых старше 75 лет гиперактивный мочевой пузырь наблюдается у каждого третьего • Примерно одинаковая распространенность у мужчин и женщин

Распространенность ГМП по сравнению с другими заболеваниями

Терминология • • Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — непроизвольные сокращения детрузора во время фазы наполнения (уродинамика), которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными. Гиперактивная функция мочевого пузыря делится на нестабильность детрузора и гиперрефлексию детрузора. • Нестабильность детрузора , или идиопатическая нестабильность детрузора — состояние, подтвержденное объективно, при котором происходит непроизвольное или в ответ на любую стимуляцию сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить неудержание мочи. • Гиперрефлексия детрузора — избыточная активность детрузора, связанная с неврологическими нарушениями.

Факторы риска идиопатической детрузорной гиперактивности • Инфравезикальная обструкция • Возраст – снижение сократимости, ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря • Предшествующее воспаление • Наследственность

Причины нейрогенной детрузорной гиперактивности • Поражения на уровне головного мозга 1. ОНМК 2. Б-нь Паркинсона 3. Рассеянный склероз 4. Токсические поражения • Поражения на уровне спинного мозга 1. Травма спинного мозга 2. Рассеянный склероз 3. Опухоли спинного мозга 4. Спинальный инсульт

Виды ГМП • без недержания мочи - «Сухой» • с недержанием мочи «Мокрый» • сухой / мокрый - 60% / 40%

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) ИМПЕРАТИВНЫЕ ПОЗЫВЫ жалоба на внезапные непреодолимые, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию УЧАЩЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ более 8 мочеиспусканий в сутки НОКТУРИЯ мочеиспускание в ночное время УРГЕНТНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ • недержание мочи вследствие императивного позыва ГМП – является диагнозом исключения и устанавливается при отсутствии каких либо воспалительных, обменных, гормональных или других очевидных заболеваний нижних мочевых путей, способных вызвать эти симптомы.

Дифференциальная диагностика • Другие заболевания могут проявляться также, как и ГМП, поэтому необходима дифференциальная диагностика: – рак мочевого пузыря; – камни мочевого пузыря; – инфекцией мочевых путей; – ДГП; – нейрогенный мочевой пузырь (причины см. выше)

Уродинамическое обследование • Позволяет подтвердить гиперактивность детрузора • Виды уродинамических обследований: – Цистометрия – Видеоцистометрия – Электромиография сфинктера – Урофлоуметрия – Профиль уретрального давления

Лечение ГМП • Антимускариновые и спазмолитические средства (снижение сократительной активности мочевого пузыря, увеличение его функциональной емкости). • Поведенческие методики: посещение туалета через регламентированные промежутки и тренировка мочевого пузыря • Хирургические вмешательства, направленные на увеличение емкости мочевого пузыря • Установка нейростимулятора

М-холинорецепторы • М 1 – головной мозг, слюнные железы, симпатические ганглии • М 2 – сердце, спинной мозг, гладкие мышцы • М 3 – гладкие мышцы, слюнные железы, глаза • М 4 – головной мозг • М 5 – головной мозг, глаза

Побочные эффекты антихолинергических препаратов • Нежелательные эффекты, связанные с воздействием на холинергические рецепторы в различных органах: – Слюнные железы: сухость во рту – ЖКТ: запор, тошнота, рвота и диарея – Глаза: нечеткость зрительного восприятия (паралич аккомодации) – ЦНС: сонливость, головная боль – Сердце: сердцебиение – Кожа: сухость кожи

СОЛВЕЙ ФАРМА Дриптан® (оксибутинин) - с 1997 г. 5 мг таб. № 30 лечение нестабильности мочевого пузыря у взрослых и детей (с 5 лет) – физический комфорт и психическое равновесие – Помогает уменьшить расходы на уход за больными

Дриптан • Широко используется для лечения ГМП • с оксибутинином часто проводят сравнительные исследования с другими препаратам • Относительно низкая селективность в отношении М 3 и M 1 рецепторов • Большое количество побочных эффектов (до 50% -сухость во рту, может оказывать возбуждающее действие на ЦНС) • Для подбора оптимальной дозировки необходимо титрование • Необходимо использовать с осторожностью у пожилых, а также при заболеваниях печени и почек • Разрешен для применения у детей с 5 лет • Могут наблюдаться взаимодействие с другими антихолинергическими препаратами • Преимущество – относительно низкая цена

Спазмекс ® (троспиума хлорид) -с1999 г. Др. Р. Пфлегер (Германия) для ПРО. МЕД. Прага 5 мг и 15 мг таб. № 30 • Современное лечение недержания мочи – эффективность и безопасность на хорошем уровне – Не вызывает побочных эффектов со стороны ЦНС, т. к. не преодолевает гематоэнцефалический барьер

Спазмекс • Разрешен для применения как при идиопатической гиперактивности детрузора, так и при нейрогенной • Не обладает побочными действиями со стороны ЦНС • Обладает схожей эффективностью с оксибутинином и толтеродином, но обладает лучшей или такой же переносимостью • Противопоказан при многих заболеваниях и состояниях, не рекомендуется детям младше 12 лет • Описаны лекарственные взаимодействия

Детрузитол ® (толтеродин) – с 1999 Фармация и Апджон (Италия) - ПФАЙЗЕР таб. 2 мг № 56 капсулы пролонгированного действия / замедленного высвобождения (ER) 2 мг • КОНТРОЛЬ над симптомами ГМП – Эффективно уменьшает симптомы ГМП – Обладает хорошей переносимостью – Пригоден для длительной терапии – Не требует титрования дозы – Не применяется у детей

® Везикар МНН: солифенацин Доза: 5 мг Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой таблеток 10 *блокатор мхолинорецепторов новый уроселективный спазмолитический препарат*

Везикар (солифенацин) • Селективный (М 2, М 3) холинолитик • Эффективность и безопасность солифенацина доказана в большом количестве долгосрочных клинических исследований, в т. ч. в РБ

Сильные стороны Везикара – новый уроселективный Две дозировки для однократного приема в день 5 мг (рекомендуемая начальная дозировка) 10 мг Длительный период полувыведения: 45 – 68 ч. Равновесная концентрация в плазме достигается через 10 дней ( 1 блистер) Применение - удобно для пациента 1 раз в день не зависит от приема пищи пропущенная таблетка влияет незначительно на уровень концентрации препарата в плазме возможность гибкого дозирования Отличная переносимость

• Везикар снижает частоту эпизодов ургентного недержания мочи эффективнее толтеродина на 71% • Везикар уменьшает выраженность ВСЕХ симптомов ГМП, включая ноктурию • Везикар не вызывает сухости во рту у 89% пациентов

Антидепрессанты • Трициклические антидепрессанты могут применяться в лечении императивного недержания мочи, как правило, после того как были предприняты попытки лечения двумя антихолинергическими препаратами. Применение по данному показанию не включено в инструкцию трициклических антидепрессантов. • Обладают слабым антихолинергическим эффектом.