НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ при НАПРЯЖЕНИИ у женщин Классификация

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ при НАПРЯЖЕНИИ у женщин

Классификация НМ • • • Классификация Международного общества по удержанию мочи (ICS, 1997 г. ). Согласно этой классификации выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инконтиненции. 1. Нарушения функции детрузора, являющиеся причиной недержания мочи. 1. 1. Гиперактивность детрузора - общий термин для непроизвольных сокращений детрузора. Выделяют два типа гиперактивного мочевого пузыря: o Нестабильность детрузора - определение для непроизвольных сокращений детрузора, не связанных с неврологическими заболеваниями. o Гиперрефлексия детрузора - если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, паркинсонизм). 1. 2. Низкая эластичность стенки мочевого пузыря.

• 2. Нарушения сфинктерного аппарата. • К нарушениям сфинктерного аппарата относят гипермобильность уретры и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера. • 2. 1. Основной причиной гипермобильности уретры является нарушение функции мышц тазового дна. • 2. 2. Недостаточность уретрального сфинктера. • 3. Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия). По определению ICS, это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря. • 4. Экстрауретральная инконтиненция - выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (например, врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Определение и распространенность НМп. Н • • ICS предлагает классифицировать недержание мочи, выделяя шесть видов: 1. Императивное недержание мочи. 2. Стрессовое недержание мочи. (НМп. Н) 3. Неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания). 4. Непрерывное подтекание мочи. 5. Ночная инконтиненция (ночной энурез). 6. Подтекание мочи после завершения мочеиспускания. • Под НМп. Н понимают непроизвольное выделение мочи из уретры, возникающее в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления (кашель, смех, бег, подъем тяжести и т. д. ) • По данным разных авторов, распространенность заболевания от 19% (Д. В. Кан) до 38, 6%(Пушкарь Д. Ю. ). Американские и европейские исследователи приводят данные от 8 до 75%. Несмотря на очевидные неудобства, вызванные неконтролируемой потерей мочи, женщины неохотно и редко обращаются к врачу.

Классификация НМп. Н: -легкую степень: моча выделяется при резком и внезапном повышении в/брюшного давления в количестве нескольких миллилитров. -среднюю степень: моча выделяется во время смеха, спокойной ходьбе, легкой нагрузке в большем количестве. -тяжелую степень: больные теряют всю, или почти всю мочу при переходе из горизонтального положения в вертикальное или даже лежа. В настоящее время является общепринятой и рекомендована к применению классификация, предложенная Ed. Mc. Guire, J. Blaiwas 1 и 2 тип-дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части уретры, 3 тип-дисфункция сфинктера мочеиспускательного канала.

Этиология: основные причины • 1. Патологические роды • 2. Слабость мускулатуры тазового дна • 3. Хирургические вмешательства на органах малого таза • 4. Гормональные нарушения (недостаточность эстрогенов) • 5. Избыточный вес • 6. Тяжелый физический труд • 7. Курение • 8. Хронические запоры

Патогенез НМп. Н: Ø 2 типа давления действуют на нижние мочевые пути: внутрибрюшное и внутрипузырное. У женщин с нормальной анатомией нижних мочевых путей давление в любой точке проксимальной части уретры превышает давление в мочевом пузыре. Внезапное повышение в/брюшного давления равномерно передается на мочевой пузырь и проксимальную часть уретры, усиливая ее замыкательную способность. Ø При наличии у женщины ослабления мышечно-связочного аппарата тазового дна происходит смещение проксимальной уретры вне зоны гидродинамической защиты(опущение ее ниже лобкового симфиза). Повышенное в/брюшное давление, передаваясь на мочевой пузырь, уже не может передаться на уретру, пузырное давление превышает давление в уретре, больная теряет мочу.

Ø Оказалось, что при обследовании удерживающих мочу женщин, у которых уретра располагалась значительно ниже симфиза и была недоступна высокому интраабдоминальному давлению, при стрессовых провокациях подтекания мочи не наблюдается. Более того, эксперименты показали, что интраабдоминальное давление, согласно физико-механическим векторам, не может передаваться в просвет уретры. Ø Теория “гамака” (De. Lancey 1994/Mauroy 2000): для развития НМ у женщин с повышенной подвижностью уретры должна быть нарушена стабильность субуретрального поддерживающего слоя.

Методика обследования больных: Оценка жалоб: дневник мочеиспусканий (время и обьем каждого мочеиспускания, все императивные позывы, эпизоды недержания мочи). 1. Сбор анамнеза : 1. 1. Длительность заболевания 1. 2. Количество родов, наличие cопутствующих родам осложнений 1. 3. Перенесенные урологические и гинекологические заболевания 1. 4. Перенесенные операции на органах малого таза

• 2. Объективное обследование: • 2. 1. Общий осмотр и исследование соматического состояния больной • 2. 2. Осмотр кожных покровов аногенитальной области, наружных половых органов, влагалища и уретры на гинекологическом кресле • 2. 3. Проведение кашлевой пробы • 2. 4. Проведение теста элевации шейки матки • 2. 5. Определение целостности бульбо- и седалищнокавернозных мышц • 2. 6. Измерение роста и веса • 3. Лабораторные исследования • 3. 1. ОАМ, посев мочи • 3. 2. Микроскопия отделяемого влагалища • 3. 3. Исследование гормонального профиля

Методика обследования больных • • • 4. Эндоскопические исследования: уретроскопия, цистоскопия 5. Рентгенологические исследования: 5. 1. Обзорная рентгенография, экскреторная урография 5. 2. Ретроградная цистография 6. Уродинамические исследования: 6. 1. Урофлоуметрия 6. 2. Ретроградная водная цистометрия 6. 3. Профилометрия 7. УЗИ: позволяет исключить применение R-логических методов

Консервативное лечение НМп. Н: • • 1. Поведенческая терапия: изменение образа жизни, контроль количества употребляемой жидкости, снижение веса, отказ от курения. 2. Тренировка мышц тазового дна (ТМТД) 3. Электростимуляция мышц тазового дна 4. Эстрогенотерапия ( нормализует функцию сфинктера мочевого пузыря) 5. Использование пессариев и съемных обтураторов уретры 6. Использование влагалищных вкладок и конусов (“Kolpexin” , “Aguaflex”) 7. Современный препарат в лечении стрессового НМ- Duloxetine (ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина), поддерживает высокий тонус уретры в фазу наполнения мочевого пузыря. Консервативное лечение показано главным образом при легкой степени НМ и у больных с повышенным риском оперативного лечения (БА, пороки сердца, тяжелые формы СД)

Хирургическое лечение • В большинстве случаев стрессового недержания мочи, особенно при неэффективности консервативных мероприятий, эффективным способом является хирургическое лечение. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других. Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые часто не только позволяют устранить само стрессовое недержание мочи, но и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи, в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности Нужно отметить, что в настоящее время наиболее эффективным и распространенным методом лечения стрессового недержания мочи является свободная синтетическая полипропилен-петля TVT и TVT Obturator. Несмотря на высокую стоимость этих петель, они во многом решили эту тяжелую проблему у женщин.

Противопоказаниями к операции • органическая инфравезикальная обструкция • рубцовые изменения передней стенки влагалища • острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря • кольпит, заболевания передающиеся половым путем • тяжелые сопутствующие заболевания

Использование влагалищной вкладки “Kolpexin”

Некоторые аспекты оперативного лечения НМп. Н ü Историческая справка ü Впервые оперативную коррекцию НМ произвел Rutenberg в 1875 году. Суть: ушивание наружного отверстия уретры и формирование надлобкового мочепузырного свища. • С того времени было разработано и модифицировано более 200 различных операций.

Некоторые методики оперативной коррекции НМ: • • 1. Позадилобковая уретропексия Операция Marshall-Marchetti-Krantz (1949). Доступ: абдоминальный. Операция укрепляет лонно-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении уретру и шейку МП. Это осуществляется путем подшивания передней стенки влагалища справа и слева от пузырноуретрального сегмента к лонным костям. Осложнение: остеомиелит лобка. Частота рецидивов: 23, 5 -38, 5%. • В 1961 г. Burch выполнил кольпоуретропексию к связкам Купера, что более надежно и безопасно. • В 1991 г. Vankaillie сообщил об успешном проведении лапароскопической операции Бёрча.

Некоторые методики оперативной коррекции НМ(продолжение) • • 2. Слинговые ( петлевые) операции: Суть заключается в подтягивании вверх проксимального отдела уретры тесьмой из аутотканей или из синтетических материалов. R. Goebel(1910), W. Stoёkell(1917) использовали пирамидальные мышцы живота. A. Aldridge(1946)-фасциальные лоскуты из наружных косых мышц живота. Наибольшей популярностью в настоящее время пользуется операция по методике TVT (Tension free vaginal tape). Суть: проведение проленовой петли из влагалища в надлобковую область. Операционный набор включает стерилизуемую ручку для проведения одноразовых игл с проленовой сеткой в полиэтиленовом чехле.

Этапы операции TVT: • • • 1. Над лоном, в месте предполагаемых разрезов (непосредственно над лонными костями, отступив по 2 см от средней линии), с целью гидропрепаровки вводится 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. 2. Следующим этапом, после введения в мочеиспускательный канал геля, устанавливается катетер Фоли № 18 Ch, и моча эвакуируется. 3. Затем, отступив 5 -7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую оболочку влагалища вводится 5 -7 мл 0, 9 % Na. Cl. 4. выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1 см. 5. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон. 6. Затем ручка-толкатель соединяется с иглой, и устройство TVT готово для проведения проленовой ленты из влагалища в надлобковую область. Проведение игл начинается парауретрально и продолжается паравезикально, перфорируя тазовую диафрагму и апоневроз прямой мышцы живота, выводя иглы в надлобковые раны.

Этапы операции TVT

Этапы операции TVT(продолжение) • • 7. После проведения иглы выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны, и игла проводится снова. 8. Далее петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливается в зоне средней части мочеиспускательного канала, после чего кожух удаляется. Благодаря особым свойствам проленовая петля самостоятельно фиксируется к парауретральным тканям. Необходимо помнить, что сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из викрила 3. 0. Надлобковые раны ушиваются одним швом.

Некоторые методики оперативной коррекции НМ(продолжение) • • В 2003 г. De Laval из Льежского университета (Бельгия) опубликовал работу по хирургической коррекции недержания мочи у женщин по методике Transobturator vaginal tape (TVT-O). В ходе операции синтетическая петля из пролена проводилась из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно. Методика операции еще более упростилась, сократилось время оперативного пособия, уменьшилось количество осложнений. В этой связи трансобтураторный доступ при операциях по поводу недержания мочи у женщин становится самым популярным: на сегодняшний день, по мировой статистике, выполнено более 300 тыс. операций с его применением.

Некоторые методики оперативной коррекции НМ(продолжение) • • 3. Объемообразующие агенты или инъекции (при дисфункции сфинктера мочеиспускательного канала). Различные объемообразующие агенты (коллаген, тефлон, шарики из оксида циркония, покрытые углеродом) чрескожно или чреспузырно вводятся в периуретральную ткань вокруг шейки МП и проксимальной уретры. Эффективность метода около 75%. • • 4. Искусственный сфинктер. Сфинктер состоит из надувной манжеты, которую помещают вокруг уретры (как правило) или шейки МП. В состав устройства входят также резервуар( располагают под прямой мышцей живота) и насос, с помощью которого жидкость из манжеты перекачивают в резервуар(помещают в половую губу). Через 3 -4 мин манжета вновь заполняется жидкостью.

ПРОФИЛАКТИКА • Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений. Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2 -х раз, а также имевшие обширные, и тем более, неквалифицированно ликвидированные, разрывы мышц промежности, возникшие в родах. Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному урогинекологу, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.