Неделя профилактики йододефицита в Бурятии (для медработников) Нимаева Дарима Эдуардовна Заведующая РЭЦ РКБ им. Семашко 2016 г
• Дефицит йода в питании - недостаточное содержание йода в рационах питания большинства населения в большинстве стран мира (кроме Японии и Кореи) Источники поступления йода в организм Продукты растительного происхождения 34% Продукты животного происхождения Питьевая вода Воздух 3% 3% 60% Ежедневная физиологическая потребность в йоде в среднем 150 мкг/сут. СРЕДНЕСТАТИСТИЧЕСКИЙ РОССИЯНИН ПОЛУЧАЕТ 40 -60 МКГ/сут Микрограмм – это 1 милионная часть грамма
На всей территории России определяется йодный дефицит Почему? В плодородной почве и растительности йод практически отсутствует Растительная и животная пища содержит очень мало йода Ограниченное потребление морской рыбы и морепродуктов Не налажена массовая йодная профилактика при помощи йодирования соли
Йод – жизненно важный микроэлемент Основное депо йода в организме – это щитовидная железа • Тироксин – Т 4: ежедневно секретируется 90 -110 мкг тироксина; • около 30% превращается в печени и в почках в Т 3. • Трийодтиронин - Т 3: ежедневно секретируется 5 -10 мкг трийодтиронина. В три раза активнее Т 4. 80% - превращается из Т 4 20% - образуется в щитовидной железе. Главный регулятор щитовидной железы- гормон гипофиза Тиреотропный гормон (ТТГ)
Функция тиреоидных гормонов Развитие и функционирование нервной системы - Развитие скелета и костное ремоделирование Функционирование миокарда Формирование всех без исключения функциональны х систем у плода Усиление моторики кишечника - Поддержание основного обмена. -Участие в окислительновосстановительных процессах, в термогенезе. -Участие в синтезе эритропоэтина
Показатели когнитивных функций детей младшего школьного возраста (в % к норме) Щеплягина Л. А. и соавт. , 2001 г.
Общая заболеваемость по патологии щитовидной железы в 2012 -13 г. г. на 100 тыс населения Дети 0 -14 лет Подростки 15 -17 лет Взрослые от 18 лет
Структура общей эндокринной заболеваемости детей в РБ за 2014 г. Структура патологии щит. железы у детей в РБ за 2014 г. Неонатальный скрининг в РБ: С 2004 - 14 гг. выявлено 15 случаев врождённого гипотиреоза
13 -14 век • Альпы, 18 век, детская игрушка Йоддефицитные заболевания – комплекс патологических нарушений (эндемический зоб, кретинизм, снижение интеллекта и др. ), развитие которых можно полностью предотвратить при адекватном потреблении йода
Спектр йоддефицитной патологии, ВОЗ, 2007 г Внутриутробный период -Аборты, -мертворождение, -врожденные аномалии -Повышение перинатальной и детской смертности -Эндемический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие, гипотиреоз, карликовость) - Психомоторные нарушения Новорожденные - Неонатальный гипотиреоз; - Замедление умственного развития - Повышение поглощения радиоактивн. йода при ядерных катастроф Дети и подростки Зоб, Гипотиреоз (в т. ч. субклинический) и гипертиреоз - Нарушения умственного и физического развития, Повышение поглощения радиоактивн. йода при ядерных катастрофах Взрослые -Зоб и его осложнения, Гипотиреоз, Спонтанный гипотиреоз у пожилых - Йодиндуцированный тиреотоксикоз. Когнитивные нарушения - Повышение поглощения радиоактивн. йода при ядерных катастрофах
Нормы суточного потребления йода Беременные и кормящие 250 -300 Младенцы до года 90 мкг Пожилые 100 мкг Дети до 12 лет 120 мкг Взрослые 150 мкг Реальное потребление йода в России – 40 -80 мкг в сутки
МАССОВАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЙОДОДЕФИЦИТА: Йодированная соль!!! Йод в таблетках: кому необходим калия йодид? В группе риска: • Беременные, кормящие женщины – по 250 мкг/сут ежедневно • Дети дошкольного возраста (особенно первые 3 года) – по 100 мкг ежедневно • Подростки – по 150 -200 мкг ежедневно «Калия йодид» , «Йодомарин» , «Йодбаланс»
• Физиологические дозы йода: 100 -200 мкг в сутки (мкг – это миллионная доля грамма). • Человек за всю жизнь суммарно потребляет всего одну чайную ложку йода! • Полностью безопасной является суточная доза йода до 1000 мкг = 1 мг (ВОЗ) • Фармакологические: более высокие дозы йода: - отхаркивающие средства содержат граммы (!) йода - 1 таблетка амиодарона содержит 60 мг йода = годовой физиологической потребности - рентгенконтрастные средства - спиртовый раствор йода, раствор Люголя
• В целом йод обладает очень низкой токсичностью и лишь в довольно редких случаях и только в фармакологических дозах способен вызвать реакцию, подобную аллергической • Физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие аутоимунного тиреоидита (АИТ) и не влияют отрицательно на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе
Не рекомендуется восполнять дефицит йода: • • «Йодистые сеточки» на кожу Капать йод на продукты питания БАДы, янтарь Перепонки грецкого ореха, хурма и проч. ******* • Йодированные молоко, хлеб и др. – не являются основным источником йода • Необходимо для профилактики использовать йодированную соль + в группах риска таблетки калия йодида
Решите задачу: Для назначения йодопрофилактики здоровому населению следует провести: 1) анализ гормонов щит. железы 2) УЗИ щ. ж. 3) консультацию эндокринолога 4) ничего НИЧЕГО не нужно обследовать, рекомендуйте йодированную соль
Медиана содержания йода в моче: оценка потребления йода населением после принятия Законов о йодировании соли (норма: 100 - 199 мкг/л) Страна Армения Грузия Казахстан Туркменистан Год Охват Медиана принятия домохозяйств йодурии, Закона йодированной солью мкг/л в 2006 г. 2005 г 98% 315 2005 г 94% 320 2003 г 92% 250 2003 г 100% 170 В России не принят Закон о всеобщем йодировании соли!
Решите задачи • Женщина 20 л, беременность 6 -7 недель, начала прием витаминных комплексов. Надо ли ей добавлять препараты калия йодида? Да, если в этом комплексе калия йодида менее 250 мкг/сут • Женщина 20 л, все время беременности кормления грудью принимала калия йодид. Когда надо ребенку начать давать препараты калия йодида и по сколько? С момента отнятия от материнской груди, по 100 мкг ежедневно
Итак, коллеги, спектр йоддефицитных заболеваний очень широк, а зоб – это только верхушка айсберга! Йододефицит человеком субъективно не ощущается. Т. е. чувство комка в области горла, чувство неудовлетворенного вдоха, периодического ощущения нехватки воздуха – не являются симптомами йододефицита и не требуют экстренной консультации эндокринолога. Что делать? Тестировать на шкалу тревоги и депрессии
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) Т Я испытываю напряженность, мне не по себе □ 3 Все время □ 2 Часто □ 1 Время от времени □ 0 Совсем не испытываю Д Мне кажется, что я стал все делать очень медленно □ 3 Практически все время □ 2 Часто □ 1 Иногда □ 0 Совсем нет Т Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь □ 0 Совсем не испытываю □ 1 Иногда □ 2 Часто □ 3 Очень часто Д То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство □ 0 Определенно это так □ 1 Наверное, это так □ 2 Лишь в очень малой степени это так □ 3 Это совсем не так Т Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться □ 3 Определенно это так, и страх очень сильный □ 2 Да, это так, но страх не очень сильный □ 1 Иногда, но это меня не беспокоит □ 0 Совсем не испытываю Д Я не слежу за своей внешностью □ 3 Определенно это так □ 2 Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно □ 1 Может быть, я стал меньше уделять этому внимание □ 0 Я слежу за собой так же, как и раньше
Норма – долька щ. ж. размером меньше дистальной фаланги большого пальца обследуемого человека Классификация зоба (ВОЗ, 2001 г) I степень - Зоб пальпируется (равен дист фаланге), но не виден при нормальном положении шеи II степень - Зоб четко виден при нормальном положении шеи По УЗИ: Объем Щ. Ж. = длина · ширина · высота · 0, 479 Норма женщины Менее 18 мл мужчины Менее 25 мл
Пальпаторное исследование щитовидной железы • Размер • Консистенция (плотная, эластичная) • Наличие узловых образований, их подвижность • Периферические регионарные лимфоузлы Коллеги! Кто ставит диагноз «ДУЩЖ» - он сильно отстал от жизни, этого диагноза нет уже 15 лет!
Лечение диффузного эутиреоидного зоба (нормальные гормоны щ. ж. ) 200 мкг калия йодида в сутки в теч. 6 мес, затем контроль УЗИ Зоба нет, Профилактика: Йод соль постоянно , в группах риска – таблетированные препараты йода Зоб есть, Гормон щит. железы тироксин + калия йодид на 6 мес, затем УЗИ контроль
Решите задачу • Женщина 20 л, объем щ. ж. по УЗИ 20 мл, гормоны в норме. Был назначен калия йодид 200 мкг на 6 мес. Через 6 мес объем щ. ж. по узи – 16 мл. Ваше решение? Йодированную соль постоянно. Если планирует беременность – калия йодид не менее 200 -250 мкг (прегравидарная подготовка) Женщина 21 год, беременность 10 -11 нед, решила прервать беременность. Назначаем ли ей калия йодид? Обязательно 250 мкг сразу и далее после аборта еще 2 -3 мес в такой дозе. Предупредить о необходимости планирования берем-ти и приема препаратов йода
Беременность КРАЙНЕ ВАЖНО, ЧТОБЫ ЖЕНЩИНА С ПЕРВЫХ ДНЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИНИМАЛА ДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЙОДА! Неонатальный скрининг в Бурятии: ежегодно выявляется 3 -5 детей с врожденным гипотиреозом Прегравидарная подготовка: 200 -250 мкг калия йодида до зачатия
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система гипоталамус Тиролиберин гипофиз Тиреотропный гормон (ТТГ) Пролактин щитовидная Трийодтиронин Т 3 железа Тироксин Т 4 Гипотиреоз – пониженная функция ЩЖ. Эутиреоз- норма. Гипертиреоз - повышенная функция ЩЖ.
Дефиниции 1) Гипотиреоз – сниженная функция ш. ж. ТТГ выше нормы, Т 4 св, Т 3 св ниже нормы. Субклинический гипотиреоз – ТТГ выше нормы, Т 4 св, Т 3 св - норма 2) Эутиреоз – нормальная функция щ. ж. 3) Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – повышенная функция ш. ж. ТТГ ниже нормы, Т 4 св, Т 3 св выше нормы. Субклинический гипертиреоз – ТТГ ниже нормы, Т 4 св, Т 3 св - норма
• С первых недель беременности наиболее мощным стимулятором ЩЖ в первой половине беременности является хорионический гонадотропин (ХГ), который имеет структурное сходство с ТТГ. • Значительная концентрация ХГ на ранних сроках беременности приводит к гиперстимуляции ЩЖ женщины и возрастанию уровней Т 4 и Т 3, что по принципу отрицательной обратной связи может приводить к транзиторному снижению ТТГ. Т. е. ТТГ ниже нормы на ранних сроках беременности – это еще не тиреотоксикоз!
Соотношение уровней ХГ и ТТГ на различных сроках беременности ТТГ ХГЧ
Каков физиологический смысл гиперстимуляции щитовидной железы в первой половине беременности? • Закладка щитовидной железы у плода происходит на 4– 5 -й неделе внутриутробного развития • На 10– 12 -й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины. • К 16– 17 -й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и начинает активно функционировать. К этому моменту уже происходит закладка и дифференцировка основных структур ЦНС. • Вывод : формирование ЦНС у плода происходит под преимущественным влиянием тиреоидных гормонов матери. Для адекватного развития нервной системы плода продукция тиреоидных гормонов матери с самых ранних сроков беременности должна возрасти на 30– 50%.
• По материалам клинических рекомендаций Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. 2012 год. Комментарии. Фадеев В. В. опубликованы в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» 2012, № 4; http: //thyronet. rusmedserv. com/spetsialistam/klinicheskierekomendatsii/Diagnostika-i-lechenie-zabolevanii-schitovidnoi-zhelezy-vo-vremy/
• 6. 1. Общее потребление йода женщинами детородного возраста должно составлять около 150 мкг в день. Если это возможно перед наступлением беременности, а также на её протяжении и в период грудного вскармливания потребление йода желательно увеличить примерно до 250 мкг в день (уровень А; Док – Хор; GRADE 1; ØØØО – умеренный уровень доказ-ва).
Клинические рекомендации МЗ РФ по диагностике и лечению гипотиреоза. Проф. Фадеев В. В.
Субклинический гипотиреоз при беременности: повышение ТТГ (2, 5 -10, 0) в сочетании с нормальным Т 4 своб • терапия тироксином назначается немедленно, старт – 50 мкг • критерием эффективности заместительной терапии является стойкий целевой уровень ТТГ При планировании беременности: при подтверждении субклинического гипотиреоза- назначение тироксина
Лечение гипотиреоза во время беременности (высокий ТТГ, низкий Т 4 св) • Сразу назначается полная терапевтическая доза левотироксина 100 – 150 мкг/сут доза • дозировка для беременных с гипотиреозом, который развился в исходе ХАИТ (хрон аутоим тиреоидита), доза L-Т 4 1, 9 мкг/кг /сут; • пациенткам, с гипотиреозом в результате абляции щитовидной железы (хирургической или радиоактивным йодом), доза L-Т 4 2, 3 мкг/кг в сутки. - Контроль через 4 -6 недель ТТГ и св. Т 4
Целевой ТТГ при беременности на заместительной терапии • 1 триместр – 0, 1 - 2, 5 м. МЕ/л • 2 триместр – 0, 2 - 3, 0 м. МЕ/л • 3 триместр – 0, 3 – 3, 0 м. МЕ/л • Исследование ТТГ – каждые 4 -6 недель. • После родов – левотироксин в той же дозе, что до беременности Док-во хорошее, 1
Решите задачу • Женщина 35 л, бесплодие после 1 родов в 27 лет. • С 2014 г – выявлен ХАИТ, гипотиреоз, назначен тироксин 50 мкг, после чего ТТГ не проверяла. • Лето 2015 г. - вторая беременность 8 недель, желанная. • Сдала ТТГ на фоне тироксина 50 мкг = 8, 6 (0, 2 -3, 4 мк. МЕ/мл ), Т 4 св = 6, 5 (10, 0 -23, 2 пмоль/л) • Гинеколог: отменила тироксин «т. к. гормоны у вас повысились» . Ваше решение? немедленно увеличение тироксина в дозе 1, 9 мкг/кг/сут до целевого ТТГ (0, 1 -2, 5) + для ребенка калия йодид 200 мкг
Коллеги, наша цель: достичь в Бурятии доли домохозяйств, использующих йодированную соль - 90% 1) Кабинетам (отделениям) медпрофилактики осуществлять постоянный контроль за наличием в продаже во всех магазинах йодированной соли, особенно в отдаленной сельской местности. Иметь разъяснительные плакаты во всех магазинах рядом со стеллажами с солью по полезности йодированной соли 2) Ежегодно обеспечивать выход материалов по профилактике йоддефицита в местных СМИ, в учебных заведениях 3) С ранних сроков беременности обеспечивать женщин препаратами калия йодида
• «Каждый ребенок имеет право на обеспечение достаточным количеством йода, гарантирующим его (ее) нормальное развитие» • «Каждая мать имеет право на адекватное потребление йода для обеспечения нормального интеллектуального развития своего будущего ребенка» Конвенция о правах ребенка, Всемирная встреча в интересах детей, Нью-Йорк, 1990 г. Где скачать эту презентацию: endobur@mail. ru Пароль: а 54321
Скачать презентацию Неделя профилактики йододефицита в Бурятии для медработников Нимаева
9d4c1a734b59bab68608506a9358cb24.ppt