Неалкогольная жировая болезнь печени у детей Д. м. н. , проф. Новикова В. П. НМИЦ им В. А. Алмазова 2017 г
Неалкогольная жировая болезнь печени ( жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит, псевдоалкогольный гепатит, диабетический гепатит, жировая инфильтрация печени, неалкогольное жировое повреждение печени, жировая дистрофия печени) • «НАЖБП — хроническое заболевание, объединяющее целый спектр клиникоморфологических изменений (стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз) в печени у лиц, не употреблявших в чрезмерном количестве алкоголь» • Рекомендации НОГР
• Детская НЖБП определяются как хронический стеатоз печени у детей который не является вторичным по отношению к генетическим / метаболическим расстройствам, инфекциям, использованию стеатогенных препаратов, потреблению этанола, или к недостаточности питания. • Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017
Фенотипы НАЖБП Фено типы Определения НАЖБП Термин, относящийся к полному спектру болезни. Жировая инфильтрации печени в отсутствии влияния алкоголя, существенного алкоголя, генетических болезней, воздействия лекарств которые вызывают стеатоз. Жировая инфильтрация обычно определяется как наличие жира >5% в печени путем визуализации, прямой количественной или гистологической оценки. НАСП Стеатоз с фиброзом или без НАСГ Стеатоз печени с воспалением, баллонизацией гепатоцитов или без, фиброз Баллонизация в 3 зоне ацинуса Преобладают портальные изменения(зона 1) часто без баллонизации НАСП или НАСГс перипортальными, или синусоидальными изменениями или фиброз НАЖБП с фибр НАЖБП с цирр. Цирроз в условиях НАЖБП
НАЖБП у 20 -37% больных прогрессирует с развитием выраженного фиброза печени, у 20% из них в течение 20 лет формируется ЦП и печеночно-клеточная недостаточность. Стадии поражения печени Стеатоз Депозиты жира вызывают гепатомегалию фиброз Формирование рубцовой ткани цирроз Разрастание соединительной ткани разрушает гепатоциты
МКБ-10 • К. 76. 0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках; К. 73. 0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках; • К. 73. 9 Хронический гепатит неуточненный • К. 74. 6 Другой и неуточненный цирроз печени.
Исследований, описывающих частоту НАЖБП у детей на сегодня нет. В США распространенность НАЖБП у детей в возрасте от 2 до 4 лет-0, 7%. Факторы риска НАЖБП: • Мужской пол • Этнические факторы ( испаноговорящие, дети с Кавказа и Азии) • СД и предиабет • ОАС • Пангипопитуитаризм • Ожирение Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017
Распространенность жирового гепатоза у детей и подростков с ожирением Автор Страна Год Число обследов. детей Диагностические критерии Распростран енность Guzzaloni G at al. Италия 2000 375 ультразвуковые 42% Chan DF at al. Китай 2004 84 Увеличение АЛТ 24% Zou CC at al. Китай 2005 113 Увеличение АЛТ 55, 7% Louthan MV at al. США 2005 181 Увеличение АЛТ 8% Schwimmer JB at al. США 2005 127 Увеличение АЛТ 23% Flores-Calderon J at al. Мексика 2005 80 Увеличение АЛТ 42% Sartorio A at al. Италия 2006 268 Уровень АЛТ 44% Papandreou D at al. Греция 2006 43 ультразвуковые 41, 8% Fu JF at al. Китай 2006 123 Увеличение АЛТ 44% Schwimmer JB at al. США 2006 320 гистологические 38% Результаты эпидемиологического исследования DIREG_L_01903 свидетельствуют о высокой заболеваемости НАЖБП в РФ : заболевание диагностировано у 26, 1% пациентов, обратившихся к терапевтам поликлиник по разным поводам.
• Изучено 742 аутопсии печени от детей и молодых людей в возрасте между 2 и 19 годами. • Общая частота жирового гепатоза- 9. 6 % • При избыточной массе тела- 16 % • При ожирении- 38 %. Schwimmer JB, Behling C, Newbury R, Deutsch R, Nievergelt C, Schork NJ, Lavine JE. Histopathology of pediatric nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2005 a; 42: 641 -9 Считается, что НАЖБП встречается у 3— 10 % педиатрических больных, при соотношении мальчиков и девочек 2 : 1
6 • В качестве современной модели патогенеза ЖГ предложена теория «двух толчков» . При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени, что рассматривается как «первый толчок» . Одновременно развивается окислительный стресс – «второй толчок» . На этом фоне нарастает выработка провоспалительных цитокинов , которые наряду с реактивными формами кислорода, дикарбоксильными кислотами и дериватами микросомального окисления способствуют разобщению процессов окислительного фосфорилирования, истощению митохондриальной АТФ и в конечном итоге некрозу и апоптозу гепатоцитов.
Изменение интестинальной микрофлоры стимулирует депонирование жира в гепатоцитах различными путями • увеличивая проницаемость кишечной стенки; • вызывая воспаление низкой интенсивности; • влияя на холестериновый обмен, энтерогепатическую циркуляцию ЖК, продукцию эндогенных токсинов и этанола • Бактериальные липосахариды в кишечнике, стимулируя Тоll-подобные рецепторы, активируют сигнальные пути, участвующие в воспалении и фиброгенезе печени.
Клинические признаки НЖБП у детей и подростков • Ожирение (83%) • Боль в животе (42% - 59%) • Гепатомегалия (44%) • Черный акантоз (Acantosis nigricans)-37% • Семейный анамнез • Мужской пол (47%- мальчики и 7% девочки) • Средний возраст- 11. 6 - 13. 5 лет Специфических надежных клинических признаков нет
Нужен ли скрининг НАЖБП? • 15% детей с НАЖБП имеют стадии 3 фиброз или выше на момент постановки диагноза. • Естественная история детской НАЖБП на фоне диеты и увеличении физической активность 28% имели разрешение НАСГ, 40% улучшение фиброза, 40% улучшение стеатоза и 43% улучшение очагового воспаления. Прогрессирование заболевания наблюдалось в 25%. • Обострение фиброза было отмечено в 4 из 5 пациентов при наблюдении в течение 41 месяцев. • Детская НАЖБП может представлять собой агрессивный фенотип болезни; некоторые дети имеют быстрое прогрессирование клинических событий с НАЖБП (смерть, пересадка печени, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. • Продольные исследования у взрослых показали, что у пациентов с НАЖБП увеличилась смертность по сравнению с согласованными контрольными популяциями. • Детская НАЖБП может быть более серьезной по сравнению с НАЖБП, идентифицированной в зрелом возрасте; ограниченные данные свидетельствуют о том, что у детей с НАЖБП увеличена заболеваемость и смертность в зрелом возрасте. Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017
Скрининг НАЖБП § Возраст от 9 до 11 лет для всех детей с ожирением (ИМТ 95 -й процентиль) и для детей с избыточным весом (ИМТ 85 -й и 94 -й процентиль) с дополнительными факторами риска (↑ ОЖ, инсулинорезистентность, преддиабет или диабет, дислипидемия, апноэ сна, или семейная история НАЖБП / НАСГ). § Ранний скрининг – при наличии морбидного ожирения, семейной истории НАЖБП / НАСГ, или гипопитуитаризмом. § Скрининг братьев и сестер детей с НАЖБП, если известны факторы риска НАЖБП (ожирение, латиноамериканцы, резистентность к инсулину, преддиабет, сахарный диабет, дислипидемия).
Скрининг НАЖБП • В настоящее время, лучший скрининг-тест для НАЖБП у детей AЛТ; Однако, тест имеет существенные ограничения. • Интерпретация AЛТ должна основываться на конкретных верхних пределах нормы у детей (22 U / L для девочек и 26 U / L для мальчиков) а не на лабораторных верхних пределах нормального. • Повышение активности Ал. АТ >3 месяца более чем в два раза выше верхней границы нормы должны быть оценены на НАЖБП или другие причины хронического гепатита.
Скрининг НАЖБП § АЛТ >80 U / L – высокая вероятность хронического значительного заболевания печени высокая. § Клинически доступная процедура УЗИ не рекомендуется в качестве скринингового теста для НАЖБП у детей из-за недостаточной чувствительности и специфичности. § Норма АЛТ при наличии факторов риска требует повторения АЛТ каждые 2 -3 года, если факторы риска остаются неизменными и раньше при их прогрессировании. Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017
Дифференциальная диагностика НАЖБП у детей Нарушения обмена веществ Лекарственные препараты Диетические факторы НАЖБП Окисление жирных кислот и митохондриальные расстройства болезнь Вильсона Неконтролируемый диабет Дефицит кислой липазы Лизосомные болезни Семейная комбинированная гиперлипидемия Абеталипопротеине мия Липодистрофия и др. Амиодарон Кортикостероиды Метотрексат Некоторые нейролептики Некоторые антидепрессанты Вальпроевая кислота и др Белково-энергетическая Гепатит С недостаточность (генотип 3). (Квашиоркор) Злоупотребление алкоголем Быстрая хирургическая потеря веса Парентеральное питание Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 Инфекции
Исключить • алкогольная болезнь печени; • хронический вирусный гепатит (маркеры вирусных гепатитов В и С); • болезнь Вильсона-Коновалова (определение прямой фракции меди и церулоплазмина в сыворотке крови, меди в суточной моче); • гемохроматоз (ферритин, трансферрин, степень насыщения трансферрина); • аутоиммунные заболевания печени (антинуклеарные, антигладко-мышечные, антинейтрофильные, антимитохондриальные, печеночно-почечные антитела); • врожденная недостаточность α 1 антитрипсина (определение фермента в сыворотке крови).
«Золотой стандарт диагностики» - биопсия печени С 2003 Конференция американской Ассоциации для Исследования Болезней Печени определяет жировой гепатоз при накоплении липидов в виде триглицеридов в печени сверх 5 % - 10 % ее веса или наличии более чем 5 % гепатоцитов , содержащих депозиты липидов (гистологически)
Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 • Биопсия печени. • Адекватная длина образца (2 см) и ширина уменьшаются риск неправильной классификации, но не исключают ее. • Биопсия печени, как правило, безопасна у детей, в том числе тех, кто имеют избыточный вес или страдают ожирением, так как это связано с низким риском развития осложнений. • Дети с морбидным ожирением представляют трудности для биопсии. • Оптимальное время биопсии печени, чтобы подтвердить диагноз НАЖБП не установлено. • Решение о биопсии печени должно быть общим решением с попечителем ребенка после обсуждения преимуществ и рисков.
Критерии оценки гистологической активности неалкогольного стеатогепатита (по E. M. Brunt, 1999, 2002) Степень 1 - мягкий НАСГ 2 - умеренный НАСГ 3 – тяжелый НАСГ Стеатоз Крупнокапельный ≤ 33 Баллонная дистрофия Воспаление Лобулярное – рассеянная или минимальная Минимальная, в 3 зоне инфильтрация ПЯЛ и ацинуса мононуклеарами. Крупно и Умеренная, в 3 зоне мелкокапельный более ацинуса 33 но менее 66% Портальное отсутствует или минимальное. Лобулярное – умеренная инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами. Портальное - отсутствует или мягкое, умеренное Лобулярное – выраженная рассеянная Крупно и инфильтрация ПЯЛ и Доминирует в 3 зоне мелкокапельный более ацинуса, представлена мононуклеарами. 66% (3 зона или панацинарно. Портальное – мягкое, панацинарно) умеренное, не активнее лобулярного.
Гистологические изменения в печени у детей и подростков в сравнениями с показателями у взрослых Гистологические признаки Дети и подростки Взрослые набухание (баллонизация) гепатоцитов нет характерно гиалиновые тельца Мэллори нет характерно нейтрофильная инфильтрация портальная (от умеренной до выраженной) дольковая (незначительная) перицеллюлярный фиброз отсутствует или только портальный перисинусоидальный или перицентральный Papandreou D, Rousso I, Mavromichalis I. Update on nonalcoholic fatty liver disease in children. Clin Nutr. 2007; 26: 409 -15.
• После обнаружения детских гистологических особенностей НАЖБП была разработана специальная педиатрическая шкала (PNHS), представляющая собой систему баллов, оценивающих каждый гистологический признак.
Фиброз • Дети с НАЖБП могут иметь фиброз без НАСГ. • Клинические признаки и симптомы фиброза и цирроза печени могут включать: в себя усталость, спленомегалию, низкий уровень тромбоцитов, АСТ / AЛT отношение>1, сосудистые звездочки на коже и ладонная эритема. • Декомпенсированный цирроз может проявляться экхимозами, кровотечениями из варикозно измененных вен пищевода, асцитом, желтухой, зудом и энцефалопатией. • Явные признаки и симптомы фиброза или цирроза печени у детей с НАЖБП и НАСГ редки.
УЗИ печени-первый метод идентификации жирового гепатоза (НЖБП) • • Гиперэхогенность ( «яркость» ) ткани печени в сравнении с почечной паренхимой – очаговая или диффузная Сниженная визуализация печеночных сосудов и диафрагмы Увеличение размеров печени Бедность печеночной архитектоники Ультразвуковая волна ослаблена Локальные накопления жира визуализируются, как геометрические изображения Чувствительность УЗИ печени в обнаружении стеатоза 67 -84% , специфичность- 77 -100% для выраженного стеатоза (более 30% жира в печени) и гораздо меньше для ранних стадий заболевания. Для диагностики ранних стадий (более 5% жира в печени) в 2009 г предложен гепаторенальный сонографический индекс 1. 49 (отношение между средним уровни яркости в области печень и почки) с чувствительностью 90 %, специфичностью- 90 %.
Эластография • • • Fibro. Scan® 502 позволяет получить количественную оценку эластичности печени для диагностики фиброза и цирроза у больных с любыми заболеваниями печени. . Аппарат Fibro. Scan 502 TOUCH предназначен для неинвазивного определения степени фиброза печени методом транзиентной эластометрии, а также измерения затухания ультразвука: CAP™ - определение уровня стеатоза (чувствительный и объективный тест).
Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 • УЗИ не может исключить наличие НАЖБП и, следовательно, не является полезным для диагностики или последующего наблюдения. • КT хотя достаточно чувствительна и специфична для жировой дистрофии печени, не рекомендуются для диагностики вследствие радиационного риска. • МРТ является очень точной для оценки стеатоза.
Лабораторные показатели Повышение активности АСТ и (или) АЛТ в плазме крови в 2— 3 раза (и более) Исследованиие 2450 подростков в возрасте между 12 и 18 годами показало повышение АЛТ у 6 % детей с избыточным весом и 10 % с ожирением. Strauss RS, Barlow SE, Dietz WH. Prevalence of abnormal serum aminotransferase values in overweight and obese adolescents. J Pediatr. 2000; 136: 727 -33 Изменения АЛТ и АСТ не позволяют дифференцировать стеатоз, стеатогепатит и цирроз печени. Исследованиие 299 тучных японских детей показало изменения в уровнях трансфераз в 12 % случаев. Kinugasa A, Tsunamoto K, Furukawa N, Sawada T, Kusunoki T, Shimada N. Fatty liver and its fibrous changes found in simple obesity of children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984; 3: 408 -14. Изменения могут наблюдаться далеко не всегда
Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 по диагностике НАЖБП у детей • Исключить альтернативные причины повышенной АЛТ и / или стеатоза печени • Биопсия печени следует учитывать при оценке НАЖБП у детей, которые имеют повышенный риск НАСГ и / или фиброза. • Потенциальные клинические признаки повышенного риска фиброза у детей с НАСГ могут включать в себя более высокий AЛT (>80 U / L), спленомегалию и АСТ / АЛТ >1. • Известный клинические факторы риска для НАСГ и фиброза включают пангипопитуитаризм и диабет 2 типа. • УЗИ имеет низкую чувствительность и специфичность, но может быть полезно для оценки других заболеваний печени, болезней желчного пузыря, изменений, связанных с портальной гипертензией и др. • Использование КТ не рекомендуется из-за радиационного риска.
Альтернативой пункционной биопсии печени может рассматриваться комплекс биохимических тестов Фибро. Тест, Акти. Тест, Стеато. Тест, Эш. Тест. • Фибро. Тест позволяет установить стадию фиброза печени (F 0, F 1, F 2, F 3, F 4). Он основан на выявлении в крови 6 специфических протеинов. Согласно этому тесту показатели фиброза измеряются от 0, 00 до 1, 00. Если значения показаний средние от 0, 10 до 0, 60, то необходимость биопсии остается для уточнения стадии фиброза. Если значения более высокие и более низкие, то биопсия не нужна и диагноз можно устанавливать по Фибро. Тесту. • Акти. Тест позволяет установить степень некровоспалительного (гибель клеток на фоне воспаления) процесса в печени по международной общепринятой системе METAVIR (А 0, A 1, A 2, А 3). Это обеспечивает легкую и универсальную интерпретацию врачом результатов исследования. • Стеато. Тест назначается для уточнения степени выраженности стеатоза (жирового перерождения) печени. • Эш. Тест обеспечивает врача важной информацией о характере течения и степени выраженности алкогольного стеатогепатита у злоупотребляющих алкоголем.
Комбинация биохимических показателей в предлагаемых тестах и их референсные значения Акти. Тест Фибро. МАКС* Референсные значения Б/х показатели Фибро. Тест Альфа-2 макроглобулин ● ● ● 1, 11 -2, 66 г/л Гаптоглобин ● ● ● 0, 41 -2, 09 г/л Аполипопротеин A 1 ● ● ● М. - 0, 9 -1, 7 г/л Ж. - 1, 07 -2, 14 г/л ГГТ (гамма глутамилтранспептидаза) ● ● ● М. – 11 МЕ/л Ж. – 7 -32 МЕ/л Общий билирубин ● ● ● 3, 4 -20, 5 ммоль/л АЛТ ● ● 10 -40 МЕ/л АСТ ● 10 -42 МЕ/л Глюкоза крови (натощак) ● 3, 9 -6, 1 ммоль/л Триглицериды ● М. - 0, 45 -1, 82 ммоль/л Ж. - 0, 40 -1, 54 ммоль/л Общий холестерин ● 3, 1 -5, 2 ммоль/л
Интерпретация результатов Стадия фиброза по Активность шкале процесса по шкале гистологических индексов METAVIR Тяжесть заболевания стеатозом Тяжесть заболевания алкогольным стеатогепатитом (АСГ) Тяжесть заболевания неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) Fibro. Test Acti. Test Steato. Test Ash. Test Nash. Test F 0 отсутствие фиброза А 0 нет гистологической активности S 0 нет стеатоза Н 1 минимальный АСГ N 0 нет НАСГ F 1 портальный фиброз без образования септ А 1 минимальная активность S 1 минимильный стеатоз, менее 5% гепатоцитов со стеатозом Н 2 умеренный АСГ N 1 возможен НАСГ (пограничное состояние) F 2 портальный фиброз с единичными септами А 2 умеренная активность S 2 умеренный стеатоз, 6 -32% гепатоцитов со стеатозом Н 3 выраженный АСГ N 2 стеатогепатит F 3 множественные портоцентральные септы без цирроза А 3 высокая активность S 3 -S 4 выраженный стеатоз, 33 -100% гепатоцитов со стеатозом F 4 цирроз
Подростки 12 -17 лет , ИМТ- 29 -42, 9 В. П. Новикова, В. А. Гурьева 2011 г.
Лечение жирового гепатоза • Опыт лечения НАЖБП небольшой • Терапия детально не разработана. • Предпринимаются попытки использования препаратов с различными механизмами действия. • Исследования, преимущественно неконтролируемые или описательного характера • Небольшие рандомизированные контролируемые (пилотные) исследований в отношении отдельных препаратов • Большинство из них делают акцент на уменьшении (купировании) лабораторных и УЗИ признаков НАЖБП. • Длительные сроки лечения — от 8 недель до 2 лет. • Результаты фармакотерапии неоднозначны.
Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 • До разработки более точных биомаркеров для неинвазивной оценки улучшения НАЖБП, устойчивое снижение АЛТ от исходного уровня может быть использовано в качестве суррогатных маркеров ответа на лечение длительностью 1 года. • Оценка изменения фиброза в течение долгого времени является разумным при оценке результатов лечения у детей в течение более длительных периодов времени (2 года) и в настоящее время требует биопсии печени для оценки.
Общие подходы к лечению взрослых Подходы Мероприятия Лекарственныепрепараты Ступенчатое снижение Ограничение энергетической ценности пищи Орлистат, Сибутрамин массы тела Физическая активность Лекарственные препараты Бариатрическая хирургия Усиление чувствительности тканей к инсулину «Сенситайзеры инсулина» Метформин Тиазолидиндионы: Росиглитазон, Пиоглитазон Коррекция гиперлипидемии Гипохолестериновая диета Фибраты, Рыбий жир Антиоксидантная защита Диета Лекарственные препараты Витамин Е, Витамин С, N-ацетилцистеин, Бетаин S-аденозил-L-метионин, Пробукол Использование препаратов с известным воздействием на печень Лекарственные препараты-гепатопротекторы Эссенциальные фосфолипиды, Урсодезоксихолевая кислота, Силимарин/силибинин, Хофитол, метадоксил, гептрал Коррекция кишечной Пребиотики и пробиотики микрофлоры Лактулоза, Хилак-форте, Эубикор Использование других Ограничение потребления железа с пищей препаратов или Лекарственные препараты разных групп подходов Стволовые клетки Фолиевая кислота, Лецитин, Бета-каротин, Акарбоза, Натеглинид, Пантетин, Селен, Синтетический адипонектин, Гонсин
Общие подходы к лечению детей Национальный институт здоровья (Канада) рекомендует: • Снижение веса при его избытке или ожирении • Затем сбалансированное и здоровое питание • Увеличение физической активности • Избегать ненужных медикаментов • При печеночной недостаточности-трансплантация печени
Пирамида снижения массы тела
Рекомендации ESPGHAL и NASPGHAN 2017 по лечению НАЖБП Изменение стиля жизни • Избегание подслащенных напитков • Потребление здоровой, хорошо сбалансированной диеты • Увеличение умеренной до высокой интенсивности физической активности и ограничение времени экрана деятельности в <2 часа в день Медикаметозная • Не доказан эффект ни одного из лекарственных препаратов или БАДов терапия Другие вмешательства • Бариатрическая хирургия не рекомендуется в качестве специфической терапии НАЖБП у подростков.
Принципы диеты при НАЖБП • • диета с исключением экстрактивных веществ и тугоплавких жиров, с использованием продуктов с низким гликемическим индексом, редуцированная по содержанию жиров и углеводов снижение доли животного жира на 13 -17%, снижение доли углеводов на 3050% по отношению к физиологической норме. Содержание животного белка в диете рекомендуется повысить на 13 -15% от возрастной нормы Соотношение насыщенных жирных кислот к ненасыщенным должно быть 2/3: 1/3; соотношение ω-6/ω-3 жирных кислот рекомендуется как 4: 1. Предусматривается 4 -5 -разовый прием пищи. На завтрак должно приходиться 25 -30% суточного калоража, на обед - 35 -40%, на ужин- 10 -15%. Второй завтрак и полдник должны укладываться в 10%. Не есть на ночь Не перекусывать.
Химический состав и энергетическая ценность суточного рациона детей с НАЖБП при гипокалорийной диете возраст ингредиенты Белки, Жиры, Углеводы, Энергетическая г г г ценность, ккал 4 -6 лет 62 51 1400 7 -10 лет 71 58 207 1700 11 -15 лет 83 (девочки) 11 -15 лет 92 (мальчики ) 70 231 1900 78 246 2150
Специализированная полноценная смесь для диетического лечебного питания детей старше 3 -х лет и взрослых с острыми и хроническими заболеваниями печени, печеночной энцефалопатией. Оптимальный состав смеси НУТРИЭН ГЕПА полностью обеспечивает суточную потребность организма в основных питательных веществах, энергии, витаминах, макро- и микроэлементах с учетом особенностей питания больных с нарушениями функции печени Содержит: ü нативный молочный белок (50 казеин, 50% сывороточные белки). ü среднецепочечные триглицериды (50% композиции жиров) ω6: ω3 = 4, 2: 1 ü все основные витамины и минералы + холин ü повышено до 50% содержание аминокислот с разветвленной цепью ( L-лейцин, L-изолейцин, L-валин) и снижено до 2% - ароматических аминокислот ü снижено содержание электролитов (калия, натрия) ü осмолярность 350 м. Осм/л (в 100 мл готовой смеси) • Продукт используется в виде напитка в качестве основного или дополнительного питания, или для энтерального (зондового) питания. • Длительное время может применяться как единственный источник
Специализированная полноценная смесь с пониженным содержанием углеводов, обогащенная пищевыми волокнами для диетического лечебного питания детей старше 3 -х лет и взрослых, больных диабетом, стрессиндуцированной гипергликемией и непереносимостью глюкозы. Оптимальный состав смеси НУТРИЭН ДИАБЕТ полностью обеспечивает суточную потребность организма в основных питательных веществах, энергии, витаминах, макро- и микроэлементах Содержит: ü мальтодекстрины с низкой степенью гидролиза и фруктозу (15%); не содержит инсулино-зависимых моносахаридов. ü композицию пищевых волокон и пребиотиков (резистентный крахмал, гуммиарабик, инулин, пектин, микрокристаллическую целлюлозу, фруктоолигосахариды, лактулозу) ü нативный молочный белок и сбалансированный профиль аминокислот ü все основные витамины и минералы + холин ü осмолярность 250 м. Осм/л (в 100 мл готовой смеси) • Продукт используется в виде напитка в качестве основного или дополнительного питания, или для энтерального (зондового) питания. • Длительное время может применяться как единственный источник питания.
Лечебное питание
• Обеспечивает полноценный завтрак и может использоваться у детей с избыточной массой тела при нарушении пищевого поведения
Алгоритм ESPGHAL и NASPGHAN 2017 по диагностике и лечению НАЖБП ИТОГО ≥ 80? Красные флаги : хроническая усталость, Кровотечение из желудочнокишечного тракта (ЖКТ), желтуха, спленомегалия, Увеличение и уплотнение печени при осмотре, увеличение левой доли печени, Низкий уровень тромбоцитов, низкий уровень лейкоцитов в крови, повышенный прямой билирубин, повышенное международное нормализованное отношение ( INR), долгая история повышенных ферментов печени (>2 года). • • • ребенок ≥ 8 лет с хронически ↑АЛТ ↑весом, ожирением нет повышение АЛТ обнаружено изза симптомов? нет Есть красные флаги? нет АЛТ ≥ 80? да нет Дальнейшее обследование ии направление в гепатологическое отделение
Алгоритм ESPGHAL и NASPGHAN продолжение. • • • Диета Физическая активность Контроль АЛТ через 1 -6 мес Повышение АЛТ (мальчики: ≥ 52; да девочки ≥ 44)? нет Наблюдение нет АЛТ (мальчики: ≥ 26– 51; девочки ≥ 22– 43)? да Следуем за клинической ситуацией нет Есть ли клиническая симптоматика? да Дальнейшее обследование ии направление в гепатологическое отделение
Диспансерное наблюдение ESPGHAL и NASPGHAN 2017 • Дети с НАЖБП должны быть обследованы на дислипидемию. • Рекомендуется контролировать артериальное давление у детей с НАЖБП. • Рекомендуются скрининг детей с НАЖБП на диабет на момент постановки диагноза и ежегодно. • Контроль НАЖБП ежегодно. • Контроль образа жизни и диеты при ожирении в рамках программ контроля веса
• Повторная биопсия печени для оценки прогрессирования заболевания (фиброз) через 2 - 3 года после первой биопсии печени, особенно у пациентов с новыми или текущими факторами риска, такими как сахарный диабет 2 типа, НАСГ или фиброз при постановке диагноза. • Антиалкогольная пропаганда • Семьи детей с НАЖБП следует проконсультировать о рисках пассивного курения, а подростков с НАЖБП следует консультировать против курения и использования электронных устройств доставки никотина. • Дети с НАЖБП должны быть вакцинированы регулярно против гепатита А • Дети с НАЖБП должны быть вакцинированы против гепатита В
§ Исходные уровни ферментов печени должны быть получены у детей с НАЖБП перед назначением любого гепатотоксичного лекарства. § Существует недостаточно данных, чтобы рекомендовать частоту мониторинга АЛТ после начала лечения потенциально гепатотоксичными препаратами. Рекомендуется индивидуальный подход. • Если потенциально гепатотоксические препараты рассматриваются у пациентов с НАЖБП, целесообразна биопсия печени для оценки тяжести заболевания печени перед началом лекарства. • Врачи должны контролировать психосоциальные проблемы детей с НАЖБП. Жировой гепатоз у детей обратим!!!!!
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Неалкогольная жировая болезнь печени у детей Д м
b4bdd658c4857716d51dcee8b5bef22e.ppt