Неалкогольная жировая болезнь печени The Diagnosis

Неалкогольная жировая болезнь печени

The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association Am J Gastroenterol published online 29 May 2012

Этиопатогенетические факторы НАСГ Первичный НАСГ Ø Основной патогенетический механизм - инсулинорезистентность Ожирение (ИМТ >30) Сахарный диабет 2 -го типа Гиперлипидемия (особенно гипертриглицеридемия) Вторичный НАСГ Лекарственные препараты (амиодарон, ГКС, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, НПВП, нифедипин, дилтиазем…) Синдром мальабсорбции ( илеоеюнальный шунт, резекция тонкой кишки. . . ) Быстрая потеря массы тела Длительное парентеральное питание (несбалансированное по жирам и углеводам) Синдром избыточного бактериального роста HCV-инфекция (3 -й генотип) , ВИЧ- инфекция А-беталипопротеинемия Липодистрофия Болезнь Вебера-Крисчена Болезнь Вильсона-Коновалова

Стадии течения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)

Патогенез неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) Wieckowska A. et al. , 2007

Клинические проявления НАСГ Отсутствие (48%-91%) или неспецифичность жалоб Гепатомегалия Признаки метаболического синдрома

Основные принципы и методы диагностики НАСГ Исключение этанолового фактора и факторов «вторичной» НАЖБП Оценка метаболического синдрома Специальные методы оценки ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ Выявление и оценка степени стеатоза с помощью визуализирующих методов исследования - ультразвуковое исследование - компьютерная томография - магнитнорезонансная томография Оценка наличия НАСГ у больных с НАЖБП - рутинные лабораторные методы исследования - новые неинвазивные методы (уровни адипонектина, ФНО-альфа, фрагменты цитокератина-18, Фибротесты) - морфологическое исследование ткани печени

Лабораторные признаки НАСГ Показатели Частота выявления Повышение АСТ/АЛТ (преобладание АЛТ) 50 -90% Повышение ЩФ <2 N 30 -60% Повышение ГГТ (может быть изолированным) 30 -60% Повышение уровня билирубина редко Гипергаммаглобулинемия 10 -25% АNA 10 -25%

Клиническое значение НАЖБП? Среди пациентов с НАЖБП общая смертность выше по сравнению с популяцией; Наиболее частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП, неалкогольным стеатозом печени и НАСГ являются сердечно-сосудистые заболевания; Пациенты с НАСГ (но не неалкогольным стеатозом печени ) имеют повышенный уровень смертности, связанной с патологией печени (криптогенный цирроз).

Нужен ли скрининг на НАБП? Скрининг НАЖБП у взрослых, даже из группы высокого риска (диабет, ожирение), не рекомендуется в настоящее время в связи с неопределенностью диагностических тестов и вариантов лечения, наряду с отсутствием данных о долгосрочных выгодах и экономической эффективности скрининга.

Первичная оценка Исключить вторичный стеатоз печени Оценить активность гепатита и стадию фиброза Шкала фиброза при НАЖБП основана на шести доступных переменных ( возраст, ИМТ, гипергликемия, количество тромбоцитов, альбумин, АСТ/АЛТ) и рассчитывается на основе опубликованной формулы ( http: //nafldscore. com ). Биопсия печени – при выраженном метаболическом синдроме + высокие показатели шкалы; при дифференциальном диагнозе.

Стратегия лечения НАЖБП

Снижение массы тела Изменение образа жизни Лекарственная терапия Бариатрическая хирургия

Изменение образа жизни Гипокалорийная диета Дозированные физические Самая большая доказательная нагрузки база! При снижении веса минимум на 3 -5%

Снижение массы тела Изменение образа жизни Лекарственная терапия Бариатрическая хирургия

Медикаментозное снижение массы тела Орлистат (ингибитор желудочной и панкреатической липазы) – снижает всасывание жиров в кишечнике (нежелательные явления – диспепсия, вздутие живота, диарея) Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) – усиливает чувство насыщения (нежелательные явления - сухость во рту, головные боли, бессонница, запоры) Препараты не зарегистрированы для лечения НАСГ

Снижение массы тела Изменение образа жизни Лекарственная терапия Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия Вертикальная гастрэктомия Разделенная желудочная хирургия шунта Roux-en-Y Лапароскопическое перемещаемое желудочное объединение

Инсулинсенситайзеры в лечении НАСГ Тиазолидиндионы (активаторы PPARγ) – повышают продукцию адипонектина жировой тканью пиоглитазон, розиглитазон Бигуаниды – уменьшают глюконеогенез в печени и повышают чувствительность периферических тканей к инсулину метформин

Сенситайзеры инсулина Метформин - не влияет на гистологию печени и не рекомендуется для лечения НАСГ (Strength - 1, Evidence - А) Пиоглитазон – может быть использован для лечения пациентов с НАСГ, подтвержденным биопсией. Однако, большинство пациентов в РКИ изучавших пиоглитазон при НАСГ не имели диабета и его долгосрочная эффективность и безопасность не установлены.

Препараты с антиоксидантным механизмом действия Урсодезоксихолевая кислота Липоевая кислота Адеметионин Витамин Е Бетаин

Витамин Е (альфа-токоферол) в суточной дозе 800 МЕ / сут улучшает гистологии печени, при NASH не связанном с диабетом взрослых и подтвержденным биопсией, поэтому его следует рассматриваться как первую линию фармакотерапии для данной популяции пациентов. (Strength - 1, Evidence - B) До получения дальнейших данных, подтверждающих его эффективность, витамин Е не рекомендуется для лечения НАСГ у больных сахарным диабетом, NAFLD без биопсии печени, криптогенном циррозе печени. (Strength - 1, Evidence - C)

УДХК не рекомендуется для лечения НАЖБП или NASH. (Strength - 1, Evidence - B) Преждевременно рекомендовать омега-3 жирные кислоты для специфического лечения НАЖБП и НАСГ но они могут быть рассмотрены как первая линия терапии для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАЖБП. (Strength - 1, Evidence - B)

Практические рекомендации по управлению NAFLD Консультирование в отношении питания и соответствующие последующие меры с диетологом является первой линией терапии. Прогулка или иные формы ежедневных аэробных упражнений на как минимум 30 -45 минут в день рекомендуется. Потеря даже 5 -10% от общей массы тела может быть достаточно, чтобы создать значительное улучшение NAFLD и метаболического синдрома в целом. Избегайте чрезмерно быстрой потери веса (> 1, 6 кг / неделю), так как это может увеличить прогрессирования НАЖБП. Пристальное внимание к управлению сопутствующих Метаболический синдром, гиперлипидемии, сердце болезнь, сахарный диабет. Пациенты с морбидным ожирением (ИМТ> 40 или ИМТ> 35 с сопутствующими заболеваниями) должны быть рассмотрены для направления на бариатрическую хирургию. о-3 ПНЖК, как представляется, потенциально полезны в лечении НАЖБП, но необходимы дальнейшие исследования в поддержку этого. Орлистат у пациентов с ожирением в отсутствии эффекта от диетотерапии.

Кокрановские обзоры Снижение веса для безалкогольных жировая болезнь печени 2011 Опубликовано на сайте: 15 JUN 2011 Пробиотики для безалкогольных жировая болезнь печени и / или стеатогепатит Опубликовано на сайте: 21 JAN 2009 Лекарства, влияющие на резистентность к инсулину для безалкогольных жировая болезнь печени и / или неалкогольного стеатогепатита Опубликовано на сайте: 21 JAN 2009 Желчные кислоты для безалкогольных жировая болезнь печени и / или стеатогепатит Опубликовано на сайте: 21 JAN 2009 Антиоксидантные добавки для безалкогольных жировая болезнь печени и / или стеатогепатит Опубликовано на сайте: 21 JAN 2009