NB n Кафедра нейрохирургии напоминает студентам о

NB ! n Кафедра нейрохирургии напоминает студентам о том, что в процессе обучения Вы получаете специальные знания, предназначенные только для Вашей будущей профессиональной деятельности. n Любое разглашение или обсуждение полученных знаний в немедицинской среде является грубым нарушением медицинской этики и может нанести серьезный вред имиджу университета и его базовых клиник. n Строгое соблюдение этики и деонтологии является неукоснительной обязанностью каждого медика и служит признаком профессиональной пригодности врача.

Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова Кафедра нервных болезней Курс нейрохирургии Жанайдаров Жанибек Срымович, д. м. н. Острые нарушения мозгового кровообращения

Сосудистые заболевания головного мозга ИНСУЛЬТ n Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из основных причин смертности и инвалидизации населения. n Это связано с высокой распространенностью инсульта, а так же – с основным патофизиологическим следствием нарушения мозгового кровотока – наступлением необратимых изменений в тканях головного мозга в течение короткого времени от начала заболевания.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНСУЛЬТА Частота встречаемости мозгового инсульта составляет 240 до 350 на 100 тыс. населения. По г. Алматы - 4000 случаев в год. Смертность в зависимости от формы инсульта составляет от 20 до 100 %; Еще около 20 % больных (т. е. около 800 человек в год), перенесших ОНМК, умирают в течение года после инсульта. Практически все остальные имеют различные группы инвалидности в последующем.

ИНСУЛЬТ – это клинический синдром, представленный остро возникшими очаговыми и/или общемозговыми неврологическими нарушениями вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющимися не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в более ранние сроки. От 60 до 85 % • Ишемический инсульт (или инфаркт мозга) • Кровоизлияния в мозг • Субарахноидальное кровоизлияние От15 до 40 %

Динамика патологических процессов при ишемии мозга.

Современная диагностика и лечение инсульта • В последние годы в диагностике и лечении мозгового инсульта произошла революция, что стало возможным благодаря появлению компьютерной ангиографии Ангиограф General Electric

Катетеризация бедренной артерии. Анестезия

Катетеризация бедренной артерии. Пункция a. femoralis

Катетеризация бедренной артерии. Установка катетера

Катетеризация бедренной артерии. Готовность к исследованию

Церебральная ангиография

Современная диагностика и лечение ишемического инсульта КТ больного с полушарным ишемическим инсультом КТ ангиография позволяет установить, что причиной инсульта является тормбоз средней мозговой артерии

Ишемический инсульт Тромболизис Результат селективного тромболизиса (1500000 Ед) в сочетании с механической реканализацией СМА

Ишемический инсульт Селективный тромболизис в сочетании с механической реканализацией средней мозговой артерии острая очаговая ишемия в бассейне средней мозговой артерии п. КТ по Time to Peak

ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА RX ACCULINK™ Carotid Stent System/ PRESIZE™ (Cordis) SMART RX ACCUNET™ Embolic Protection System Easy Wallstent™ (BSCI) 7. 5 mm RX ACCUNETTM “Tapered” 12 mm Zilver Stent (Cook) “Straight”

ВНУТРИСОСУДИСТЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА LIT + стентирование СМА Ling Feng, Miao Zhongrong Preliminary experiences of percutaneous transluminal stent-assisted angioplasty (Neurointerventionist. 2003; 4: 2. )

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние. Причины. n Разрыв аневризм сосудов головного мозга – 70 – 80 % случаев САК; n n Частые причины САК: Артерио-венозные мальформации сосудов головного мозга – 5 -12 %; Опухоли головного мозга; Геморрагический диатез; 5% Васкулиты; Антикоагулянты; n n n n n Редкие причины САК: Диссекция мозговых артерий; Разрыв мелких поверхностных артерий; Тромбозы синусов ТМО; Кокаиновая наркомания; Питуитарная апоплексия; Разрыв спинальных АВМ; Неаневризматическое престволовое САК; Серповидно-клеточная анемия; Противозачаточные средства; n Причина САК остается неизвестной n n - ? % 15 – 20 %

Субарахноидальное кровоизлияние до 16. 1% в структуре инсульта Частота: 10 -100 на 100000 в год Этиология: Аневризматическая - 80 -85% АВМ - 8 -12% Погибают до госпитализации – 10% в стационаре до операции 15%: 8% от осложнений 7% от вторичной ишемии в течение первого месяца 50% Выздоравливают 44 -46% из выживших (< 25%) Повторное кровоизлияние 15 -20% в первые 2 недели 60% в течение первого года

Аневризмы сосудов головного мозга Аневризматическая болезнь – это болезнь сочленений артериального круга большого мозга в форме растяжения сочленений.

Аневризмы сосудов головного мозга. Этиология, патогенез, классификация n n n Этиология: 1. Артериальная гипертония; 2. Атеросклероз сосудов головного мозга; 3. Черепно-мозговая травма; 4. Микозы; 5. Наследственность; n n n n Патогенез: 1. Разрыв аневризмы → субарахноидальное кровоизлияние: - вазоспазм → вторичная ишемия; - гематома → дислокационный синдром; - отек мозга → повышение внутричерепного давления; - нарушения ликвородинамики → гидроцефалия; - повторный разрыв аневризмы → повторное САК; n n n Классификация по размеру: 1. Милиаррные аневризмы Шарко-Бишара; 2. Малые анеризмы (< 0, 5 см); 3. Средние (0, 5 – 2, 5 см); 4. Гигантские (>2, 5 см);

Диагностика аневризм - выявление субарахноидального кровоизлияния (ЛП, КТ); - диагностика этиологии СК (АГ, СКТ-А, МР-А); - оценка тяжести кровоизлияния: • оценка тяжести состояния по Hunt & Hess и WNA • распространенность САК по Fisher; • оценка гидроцефалии; • оценка сосудистого спазма; • оценка вторичной ишемии; Шкала Hunt и Hess Балл Клинические признаки I Нет симптомов или отмечается легкая головная боль, легкая ригидность затылочных мышц; II Легкие глазодвигательные нарушения, интенсивные головные боли, ригидность затылочных мышц; III Выявляются легкие очаговые нарушения, оглушение, сонливость, спутанность сознания; IV Глубокое оглушение, сопор, грубые очаговые симптомы, децеребрационная ригидность; V Коматозное состояние, децеребрационная ригидность;

Диагностика аневризм Шкала субарахноидальных кровоизлияний Всемирной ассоциации нейрохирургов Балл Клинические признаки I ШКГ - 15 баллов и у пациента нет грубых очаговых симптомов; II ШКГ - 13 -14 баллов и у больного нет грубых очаговых симптомов; III ШКГ 13 -14 баллов и у больного есть грубые очаговые симптомы; IV ШКГ 7 -12 баллов и у больного есть грубые очаговые симптомы; V ШКГ 3 -6 баллов и у больного есть грубые очаговые симптомы;

Диагностика аневризм Распространенность субарахноидального кровоизлияния по Fisher – оценка риска вазоспазма!; Балл КТ- признаки I Нет признаков САК II Максимальная толщина сгустков крови ≤ 1 мм III Максимальная толщина сгустков крови > 1 мм IV САК с прорывом крови в желудочки и (или) гематомой

Диагностика аневризм Неэффективные методикиаксиальная КТ и МРТ Эффективные методики. Спиральная КТ и ангиография

Лечение аневризм Принцип терапии аневризм: три Н-терапия гипертензия, гемодиллюция, гиперволемия; Принципы хирургии аневризм: Ранняя операция Выключение аневризмы из кровотока Профилактика ишемии мозга Ликвидация дислокационного синдрома Ликвидация водянки мозга

Микрохирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга n Микрохирургическое клипирование аневризм – золотой стандарт в лечении этой патологии

Микрохирургическое лечение аневризм сосудов головного мозга n Это наиболее сложный раздел микронейрохирургии, требующий использования современного инструментария

Микрокатетеры

Концентрическое заполнение аневризмы Courtesy of John Barr, MD Baptist Hospital – Memphis Te

Покрытие шейки аневризмы (модель)

Ангиограммы больного с аневризмой развилки базилярной артерии до и после эндоваскулярной эмболизации платиновыми спиралями

ONYX

Артерио-венозные мальформации (5 -12 % всех субарахноидальных кровоизлияний) n Врожденный порок развития сосудов головного мозга, который проявляется формированием клубка патологически измененных сосудов с ненормальным кровотоком

Артерио-венозные мальформации Классификация n Классификация по Spetzler-Мartin: n 1. Малые АВМ - <3 см; n 2. Средние АВМ – 3 -6 см; n 3. Большие АВМ - > 6 см;

Артерио-венозные мальформации Диагностика Основные клинические проявления: 1. Внутричерепны е кровоизлияния; 2. Эпилептические припадки Наиболее вероятен разрыв АВМ в возрасте 15 – 20 лет

Артерио-венозные мальформации Диагностика МРТ Ангиография Спиральная КТ

КТ-диагностика АВМ головного мозга Маскирующее влияние ВМГ при АВМ головного мозга

Этапы удаления АВМ. клипирование, коагуляция и пересечение дренирующей вены коагуляция афферента на протяжении диссекция узла АВМ по периферии диссекция узла АВМ в глубине

Артерио-венозные мальформации Хирургические удаление артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга – является основным методом их лечения. n Вместе с тем, очень часто их прямое удаление сопряжено с беспрецедентными трудностями. n

Эндоваскулярное лечение Радикальная эмболизация АВМ

Внутримозговые кровоизлияния n ВМК – 8 -13% всех инсультов n 12 -15 на 100000 в год, в том числе 350 гипертензионных ПВМК на 100000 пожилых пациентов n В азиатских странах частота выше Россия – статистики не публикует

Летальность 35 -52% - умирает в течение 1 месяца, при этом 50% в первые 2 дня Стволовое ПВМК – летальность 75% в течение 1 суток n 10% - живут без дефицита через 1 месяц n 20% - через 6 месяцев n

ВМК. «Открытые» операции

Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных n Синонимы: «интрацеребральные кровотечения» , «субэпендимараные кровоизлияния» , «внутрижелудочковые кровоизлияния» , «кровотечнения из герминального матрикса» . n Основная причина: нарушение гестации на 32 -34 неделе, приводящее к неправильному формированию высоковаскуляризированного герминального матрикса с субэпендимарной зоне; n Непосредственные причины: повышение мозгового кровотока (асфиксия, припадки, пневмоторакс, пороки сердца, механическая вентиляция легких после родов); использование антикоагулянтов; кокаиновая наркомания у матери; n n n

Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных n n Классификация: По клиническому варианту: острая, подострая и бессимптомная формы. По тяжести: I (субэпендимарное), II (внутрижелудочковое без вентрикуломегалии), n III (внутрижелудочковое с вентрикуломегалией), n IV (внутрижелудочковое с паренхимальным кровоизлиянием). n n n

n Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных Диагностика: УЗИ и КТ исследование. n Терапия: глицерол, фуросемид и средства снижающие продукцию ликвора. n Хирургия: люмбальные пункции, наружный вентрикулярный дренаж, ранняя вентрукулоперитонеостомия. n n Профилактика: 1. минимизация внешней стимуляции после родов; 2. использование сурфактанта; 3. индометацин; n Летальность после тяжелых внутричерепных геморрагий у новорожденных составляет 50 -65 % (в США).

n Острое нарушение мозгового кровообращения имеет высокую степень ургентности. n Помощь этой категории больных должна оказываться в экстренном порядке и включать в себя современные нейрохирургические диагностические и лечебные методики на базе использования компьютерной ангиографии, которые позволяют принципиально снизить смертность и инвалидизацию среди этих больных.

ВОПРОСЫ ?

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!