Назальные декогестанты фармакологические свойства показания к применению и

Назальные декогестанты: фармакологические свойства, показания к применению и побочные эффекты А. С. Лопатин профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова

Международные рекомендации • Назальные деконгестанты не рекомендуются для лечения АР, тахифилаксия развивается через 3 -7 дней, дальнейший прием приводит к развитию медикаментозного ринита; • Топические деконгестанты могут быть полезны, лишь если они используются перед назначением топических кортикостероидов у пациентов с выраженным затруднением носового дыхания; • Комбинация антигистаминных препаратов 2 поколения с деконгестантами может быть использована у пациентов с легкими симптомами, предпочитающих таблетки назальным спреям, особенно при сочетании ринита и конъюктивита. Up. To. Date, 2007

Топические деконгестанты: фармакоэпидемиология • препараты для безрецептурного • отпуска • в мире ежегодно продается 600 млн. • упаковок различных топических • сосудосуживающих препаратов Klocker et al. , 2005

Топические деконгестанты: фармакопидемиология • Объем продаж в России в течение года – более 40 млн. $ • Ксилометазолин (галазолин, длянос, ксимелин, ксилен, отривин и т. д. ) в 2004 году замыкал десятку самых продаваемых в России лекарств • Объем его продаж за первые три квартала 2004 года составил 13, 1 млн. $

Фармакологические механизмы действия • в физиологических условиях симпатическая импульсация поддерживает определенный уровень констрикции посткапиллярных венул • объем сосудистой сети слизистой оболочки носа составляет примерно половину от максимально возможного • на 50 % в сжатом состоянии должна находиться кавдоназальная ткань – для нормального носового дыхания

Фармакологические механизмы действия • Эффект деконгестантов * сокращение кавернозной ткани носовых раковин * уменьшение кровенаполнения и температуры слизистой оболочки * увеличение потока воздуха, проходящего через полость носа

Деконгестанты: адреномиметики • Адренорецепторы *&1: вызывает сокращение артерий * &2: вызывает констрикцию вен, кавернозной ткани * B 2: способны изменять интенсивность кровотока, но не играют такой важной роли, как в бронхах

Деконгестанты: механизмы действия • Прямой * непосредственная стимуляция &- адренорецепторов • Непрямой * ускорение выделения норадреналина – медиатора, осуществляющего проведение импульса * замедление процесса распада норадреналина (при помощи моноаминоксидазы и кахетол- О – метилтрансферазы)

Назальные деконгестанты: классификация по механизму действия Механизм действия Генерическое название & 1 адреномиметик Фенилнэфрила гидрохлорид Местный/ Системный местный Оксиметазолин Ксилометазолин местный Нафазолин Инданазолин Тетризолин местный &1 + &2 – адреномиметики Фенилпропаноламина гидрохлорид системный &+B– адреномиметики Эпинифрин (адреналин) Псевдоэфедрина гидрохлорид &2– адреномиметик местный системный Способствующие выделению нордадреналина Эфедрин местный системный Предотвращающий утилизацию нордадреналина кокаин местный Торговые названия Вибрацил, Адрианол Африн, Леконил, Називин, Назол, Фазин, Бризолин, Галазолин, Длянос, Ксимелин, Олипт, Отривин, Нафтизин, Фариал Тизин

Ксилометазолин • уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 часов с его максимальным снижением на 33 % Andersson, M. Bende, 1984, исследования проведены в Швеции • предотвращает развитие синусита Pneumaticos et al. , 2006 • сокращает продолжительность острого насморка – на 1/3 – с 6 до 4 дней Reinecke, Tschaikin, 2005 • меньше выражен «синдром рикошета»

Системные деконгестанты • Не вызывают «рикошетной» вазодилатации сосудов полости носа • опасность систеных симпатомимических эффектов (возрастает у детей и пожилых людей) * Фенилэфрин (Колдакт, Колдрэкс, Терафлю, Ринзосип, Риноколд и др. ) * Фенилпропаноламин: изъят из обращения FDA из-за риска развития геморрагического инсульта (Mersfelder. 2001) * Псевдоэфедрин: Clarinase, Claritine D (лоратадин). Allerga D (факсофенадин) и др.

Оксиметазолин • Действие начинается через 5 минут и продолжается 6 – 12 часов • Снижает назальный кровоток на 50 % у здоровых лиц и на 60 % у больных ринитом • Незначительная системная биодоступность, выводится в неизменном виде с мочой и калом

Нафазолин • быстрый и выраженный адреномиметический эффект, менее продолжительным, чем у ксилометазолина и оксиметазолина • резорбтивное действие: тахикардия, головная боль, повышение АД • наиболее выраженная тенденция к развитию тахифилаксии • наиболее вредный

Фенилэфрин • Селективный агонизм к &1 –адренорецепторам, мягкий вазоконстриктивный эффект • Не вызывает значительного уменьшения кровотока • Уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа 0, 5 – 2 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17% • Эффект не менее выражен и менее продолжителен, чем у &2 - адреномиметиков • Менее опасен в плане развития тахифилаксии и медикаментозного ринита

Комбинированные препараты • Назол адванс * оксиметазолин * кафора, ментол, эвкалиптол • Риностоп * нафазолин * масло эвкалиптовое, вазелиновое, борная кислота

Показания к применению • Острый ринит: сокращают продолжительность симптомов на 1/3 (с 6 до 4 дней) Reinecke, Tshaikin. 2005 • Для уменьшения заложенности носа при АР, для обеспечения более глубокой доставки других препаратов • Ситуационно, для профилактики развития бароотита и синусита * • Для восстановления функции слуховой трубы при остром среднем отите* Flynn, Corchrane Library, 2004

Показания к применению • для остановки носового кровотечения • для анемизации среднего/верхнего носового хода при синусите • для дифференциальной диагностики кавернозной и фиброзной/костной форм гиперплазии носовых раковин • для дифференциальной диагностики различных форм гипосмии • перед эндоскопическим исследованием, процедурами и хирургическими вмешательствами • сосудосуживающие капли: нет доказательной базы: профилактика тубоотитов и отитов • не уменьшают размеры носовых полипов (Melen, 2007, Венеция)

Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие • Угнетение продукции противовоспалительных медиаторов: 5 -липооксигензы и лейкотриенов (В 4), предотвращение оксидативного стресса в макрофагах L. Beck – Speeier et al. , 2006 • Ингибирует секрецию IL – 1 beta, TNF alpha, IL-6 and IL-8, угнетает активацию Т- лимфоцитов A. Tuettenberg et al. , 2007

Побочные эффекты: действие на сердечно-сосудистую систему • при длительном применении – головная боль, сегметарный спазм сосудов, инсульт головного мозга (оксиметазолин) Loewen et al. , 2004; Montalban et al. , 1989 • брадикардия, тахикардия, повышение или падение АД (оксиметазолин) • не рекомендуются пациентам с повышенным АД и заболеваниями ССС FDA, 1994

Побочные эффекты: действие на сосудистую систему полости носа • угнетение эндогенной продукции норадреналина в &адренорецепторах, снижение тонуса рецепторов • снижение чувствительности гладкой мускулатуры сосудов к эндогенному норадреналину • выраженный отек, назальная гиперрактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки • медикаментозный ринит

Побочные эффекты: действие на функцию мерцательного эпителия • Hoffman et al. , 1996 ( Австрия) * нафазолин и оксиметазолин: выраженное снижение ЧБР * ксилометазолин и фенилэфрин: минимальные изменения активности ресничек • Deitmer, Scheffler , 1993 * ксилометазолин и оксиметазолин с добавлением бензалкония значительно уменьшали ЧБР * в чистом виде деконгестанты не влияли на ЧБР

Топические деконгестанты: безопасность длительных курсов? • Отсутствие функциональных изменений в полости носа после трехнедельного использования ксилометазолина Petruson, Hansson, 1982; Akerland, Bende, 1991 • Оксиметазолин 3 раза в сутки в течение 4 недель нет достоверных различий с плацебо в плане частоты побочных эффектов Watanabe et al. , 2003 • Оксиметазолин в течение 3 недель: у всех добровольцев явления тахифилаксии самостоятельно проходили после прекращения использования препарата Graf, 1996

Медикаментозный ринит: патогенез • Увеличение объема крови и кавернозной ткани носовых раковин у здоровых лиц носит обратимый характер • Отек интерстициального слоя слизистой оболочки у предрасположенных лиц (при уже имеющейся назальной гиперактивности) ведет к развитию стойкой тахифилаксии и медикаментозной зависимости Akerland, Bende, 1991; Graff. 1996

Медикаментозный ринит: алгоритм лечения • Беклометазон, флутиказон, мометазон 400 мкг/сут не более месяца • промывание полости носа изотонический /буферный раствор • физиотерапия: электрофорез/фонофорез и др. • по мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель • короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0, 5 мг/сутки в течение 10 – 12 дней? • операции на нижних носовых раковинах

Медикаментозный ринит: топические кортикостероиды • Будесонид 800 мкг/сут в течение 2 месяцев: всем 11 больным удалось отказаться от сосудосуживающих капель Bende, 1996 • Будесонид 400 мкг/сут в течение 6 недель: все 10 больных прекратили использование деконгестантов Graf et al, 1995 • Флутиказон 200 мкг/сут: эффективное воздействие уже к концу второй недели лечения Hallen et al. , 1997

Какой деконгестант выбрать? • Спрей, а не капли • Наличие дозатора • Меньшая концентрация: 0, 05 % вместо 0, 1 % Castellano, Mautone, 2002 • Ксилометазолин (меньше выражен «синдром рикошета» )

Факторы влияющие на скорость • Скорость перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей определяется: • Частотой движения ресничек мерцательного эпителия, которая подвержена колебаниям в широком диапазоне • Количеством и качеством секрета, покрывающего слизистую оболочку (Меркулова Е. П. , 2004) • Влиянием физических, химических, биологических, медикаментозных и других раздражителей ( Wanner A. et al. , 1996)

Один из основных механизмов патогенеза • Изменение частоты биения ресничек (ЧБР) – ключевое звено в регуляции мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и защитного механизма респираторного тракта ( Satir P. 1990; Wanner et al. 1996) • Незначительное снижение ЧБР на 16 % может привести к значительному снижению транспорта слизи – до 56 % (Seybold et al. 1990)

Методы определения скорости МЦК О скорости перемещения слизи судят по определению скорости перемещения по поверхности слизистой оболочки частиц – меток: • угольной пыли, цветного порошка, туши (Псахис Б. И. 1960) • сывороточного альбумина, меченного технецием (Vigliaroli L. с соавторами , 1988) • сахарина (Puchelle G, с соавторами, 1981) • смоляных шариков диаметром 0, 01 -0, 05 мм, меченных радиоактивным хромом ( Simon H. , с соавторами, 1981) • полимерной растворимой пленки с метиленовым синим (Пискунов С. З. , 1983)

Основа метода • Методика исследования цилиарной функции мерцательного эпителия респираторного типа ( Jeffrey S, et al. 2006 в модификации Кириллова Г. М. 2006) • Принцип: Пожизненное исследование цилиарной активности мерцательного эпителия респираторного типа путем оптической микроскопии в светлом поле с одновременной фиксацией процесса микроскопии на высокоскоростную видеокамеру с последующей архивацией видеоматериала и его программного анализа Нос N: 6, 8 Нz – средняя носовая раковина 5, 2 – нижняя 4, 9 – перегородка при t- 22 *С

Факторы влияющие на частоту биения ресничек Частота биения ресничек (ЧБР) колеблется в широком диапазоне в зависимости от различных факторов • Бактериальные агенты • Количество и качество секрета • Физические, химические, биологические, медикаментозные и другие факторы

ЧБР у здоровых испытуемых • На средней носовой раковине – около 6, 8 Hz • На нижней носовой раковине – около 5, 2 Hz • На перегородке носа – около 4, 9 Hz * при температуре окружающей среды 22 *С

Условная норма цилиарной активности в среднем ухе • Мы пока не можем получить данных нормы ЧБР в среднем ухе. Как модель мы можем использовать показатели ЧБР слизистой оболочки носа, как условную норму • Основанием являются исследования ЧБР в области глоточного устья слуховой трубы и аденоидов

Присутствие различных бактерий • Обострение ХГСО в присутствии Staphylococcus aureus Staphylococcua epiedermidis • Сохраненная цилиарная активность CBF=6. 2 Hz Присутствие P. aerugenosa вызывает полную остановку цилиарной активности

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ исследование J. Nuutinen et al. , 1986: изотонический буферный раствор, открытое несравнительное • Аллергический, вазомоторный, послеоперационный, атрофический, ринит, озена, хронический (в том числе полипозный) синусит • 91% - объективное уменьшение заложенности носа • 71% - усиление эффекта других топических препаратов • 19% - отметили побочные эффекты

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ А. С. Лопатин и соавт. , 2003: открытое сравнительное исследование аэрозоль из морской воды Аква Марис • острый катаральный и хронический субатрофический ринит • отсутствие положительной динамики: у 22, 5% в основной и у 3, 4% в контрольной группе • ускорение мукоцилиарного транспорта : 3, 7 мин (хронический ринит) и 6, 2 мин (острый ринит); в контрольной группе: 2, 1 и 5, 8 мин соответственно • восстановление носового дыхания к десятому дню лечения: у 78% получавших Аква Марис, у 71% в контрольной группе

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ P. Adam at el. , 1998: открытое сравнительное исследование носового душа с изотоническим и гипертониеским раствором • • острый риносинусит, ОРВИ оценивались только субъективные симптомы нет разницы между группами жжение в носу отметили 32% использовавших гипертонический раствор (13% изотонический) • только 44% использовавших гипертонический раствор согласились бы на повторный курс

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКИВНОСТИ M. Taccariello et al. , открытое сравнительное исследование: аэрозоль из морской воды Sterimar и щелочной раствор (хлорид натрия и бикарбонат натрия в соотношении 1: 1) • хронический риносиснусит • у получавших щелочные промывания – только улучшение эндоскопической картины • у лечившихся Стеримаром – только улучшение качества жизни • показатели VAS, акустической ринометрии, сахаринового теста, и частоты биения ресничек не изменились ни в одной из исследованных групп • разницы существенной не было

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ G. Bachman et al. , 2000 рандомизированное двойное слепое исследование: обычный изотонический раствор и изотонический раствор соли Эмс • хронический риносинусит • подтверждена эффективность обоих методов ирригационной терапии (основные симптомы заболевания, эндоскопическая картина полости носа, рентгенологическая картина ОНП) • статистических достоверных различий между группами получить не удалось

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ M. Friedemann et al. , 2006: рандомизированное двойное слепое исследование: обычный гипертонический раствор и гипертонический раствор Мертвого моря • хронический риносинусит • подтверждена более высокая эффективность носового душа с гипертоническим раствором Мертвого моря ( только субъективные параметры: выраженность симптомов синусита VAS, качество жизни)

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ Н. Л. Круговская, М. Р. Богомильский, 2006 открытое проспективное исследование препарата «Маример» в сравнении с другими видами элиминационной терапии • аллергический аденоидит • показана более высокая эффективность микронного носового душа «МАРИМЕР» (выраженность симптомов, динамика эндоскопической картины, показателей ПАРМ)

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТВНОСТИ M. Seppey et al. , 1996 : открытое сравнительное исследование: Rhinomer (изотонический стерильный раствор морской воды) и Prorhinel (содержащий антисептик) в послеоперационном периоде • Результаты сходные • Побочные эффекты отсутствовали в обеих группах • Суммарная оценка переносимости ( по мнению и пациентов, и врачей) в пользу препарата Rhinomer

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ И. И. Акулин. , А. С. Лопатин, 2002 : открытое сравнительное исследование: Аква Марис в послеоперационном периоде динамика ПАР

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ И. И. Акулич, А. С. Лопатин, 2002: открытое сравнительное исследование: Аква Марис в послеоперационном периоде: динамика времени транспорта сахарина

ИРРИГАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ: ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ • Активация метаболических процессов в клетках мерцательного эпителия, стимуляция деятельности желез, нормализация реологических свойств слизи M. Taccarella et al. , 1999, A. R. Talbot, 1997 • Снижение риска контаминации V. Johannsen et al. , 1996 • Улучшение барьерной функции и повышение резистентности к инфицированию А. С. Киселев, И. В. Ткачук, 2001 • Статистически достоверное снижение концентрации гистамина и лейкотриена С 4 в носовой слизи при аллергическом рините J. W. Georgitis, 1994

ИЗОТОНИЧЕСКИЙ ИЛИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР ? • Буферный 3% раствор Na. CL стимулирует мукоцилиарный транспорт у здоровых лиц A. R. Talbot et al. , 1997 (Австрия) • Промывания 3, 5% гипертоническим раствором у детей с хроническим синуситом более эффективны, чем промывание изотоническим раствором D. Shaseyov et al. , 1998 • Промывание 2, 2% раствором Na. CL купируют симптомы синусиста и позволяют снизить дозу топических кортикостероидов (? ? ? ) P. Strnad et al. , 2007

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ ТРУДНО РЕШАЕМЫХ ПРОБЛЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • В России ежегодно регистрируется более 35 млн. заболеваний, регистрируемых как одна группа – «ГРИПП + ДРУГИЕ ОРЗ» • Огромное количество больных с легкими или атипичными формами не обращаются за медицинской помощью • Фактическое количество больных ОРЗ составляет более 65 – 70 млн. в год • На долю гриппа и ОРЗ приходится 40% дней нетрудоспособности Карпухин Г. И. , Карпухина О. Г. 2000 г.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОРЗ условно разделяют на две группы: • Заболевания, вызванные вирусами • Заболевания, вызванные бактериями (стрептококки, стафилококки, Mycoplasma pneumaniae) • ОРЗ разной этиологии имеет схожую клиническую картину (особенно в начальном периоде заболевания) – это «гриппоподобные инфекции» • Группу гриппоподобных заболеваний составляют более 150 различных назологических форм респираторных инфекций

ОСТРЫЕ РЕСПИРТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Вирусы, поражающие дыхательные пути – «респираторные вирусы» • Дети имеют склонность к инфицированию респираторными вирусами (частота заболеваний у детей до 2 лет жизни может достигать 5 -6 раз в год) • Основную роль в развитии ОРЗ имеет: * вирусы гриппа (3 серотипа – А, В, С) * вирусы парагриппа ( 4 серотипа) * респираторно-синцитиальный вирус –РС-вирус (2 серотипа) * аденовирусы (более 40 серотипа) * коронавирусы (КВЧ – коронаврус человека) * вирусы ЕСНО и Коксаки в (более 10 серотипов)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРЗ На практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средства- жаропонижающие, капли в нос, полоскания для горла. Как правило, назначаются антигистаминные средства ____________________________ СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ОРЗ • Этиотропное лечение (препараты противовирусного действия, системная и местная антибактериальная терапия при бактериальной природе ОРЗ) • Фармакологическая иммунокоррекция • Патогенетическая терапия • Симптоматическая терапия (деконгестанты, местные антисептики)

Препараты противовирусного действия • Препараты, непосредственно влияющие на респираторные вирусы (ингибирование синтеза вируса и его компонентов) • Препараты интерферонового ряда (альфа, бета, гамма) • Препараты индукторы интерферона

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ • Соединения адамантанового ряда (амантадин, ремантадин, адапромин) – подавление репликации вируса на ранней стадии. Активны в отношении только вирусов гриппа • Препараты – ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир) – высокоактивные препараты в отношении вирусов гриппа • Препараты комбинированного (противовирусного и иммуномоделирующего действия) - арбидол

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Ремантадин –успешно используется в России более 20 лет. НО: препарат – селективный ингибитор вируса гриппа А (на вирус гриппа В воздействия не оказывает); высокая частота лекарственной устойчивости; у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями почек и печени необходима коррекция суточной дозы. Как следствие – ограничение применения, несмотря на доступную цену Адапромин (аналог ремантадина)- активность в отношении вирусов гриппа А и В, активен в отношении ремантадинрезистентных штаммов вирусов А НО : менее эффективен, чем ремантадин. Колобухина Л. В. , 2005 г.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Неоднозначное мнение: «Результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что срок симптомов ОРЗ приеме ремантадина сокращается всего на 1 день в сравнении с плацебо, что говорит о его практической бесполезности …» Власов В. В. – руководитель российского отделения Кокрановского движения, 2005 г.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Занамивир – блокирование нейраминидазф вирусов гриппа А и В, нарушение выделения и распространения вирионов, нарушение способности вируса проникать в здоровые клетки. НО: клинический эффект только при топическом применении (интраназально, ингаляционно) Озельтамивир (тамифлю)- избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа А и В, препятствует выходу виринов из инфицированной клетки, предотвращает дальнейшее распространение инфекции в организме, практически не вызывает лекарственной устойчивости (частота резистентности среди клинических изоляторов вируса гриппа – не более 2%) Заплатников А. Л, Коровина Н. А. , 2002 г. , Колобухина Л. В. 2005 г.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Озельтамивир (тамифлю) Клиническая эффективность доказана в многоцентровых исследованиях – John J. Treanor, F. G. Hayden, 2000 Курс лечения – капсулы 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней НО: терапевтический эффект достигается при лечении не позднее 48 часов от момента развития симптомов заболевания Доказана профилактическая эффективность (достигает 90%)- в очаге после контакта с больным по 1 капсуле в сутки на протяжении 7 дней, сезонная профилактика – 1 капсула в сутки в течение 6 недель Препарат является средством профилактики и лечения птичьего гриппа (рекомендации ВОЗ) Колобухина Л. В. , 2005 г.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ АРБИДОЛ – синтетический противовирусный препарат Клиническая эффективность доказана в многоцентровых исследованиях В испытаниях с 1983 по 1990 г. г. приняли участие около 9 тыс. взрослых, более 500 детей • Специфическое ингибирование вирусов гриппа, других респираторных вирусов • Индукция синтеза эндогенного интерферона • Активация фагоцитоза • Влияние на состояние Т-клеточного звена иммунитета • Не обладает мутагенным, канцерогенным, тератогенным, эмбриотоксическим действием • Совместим с другими лекарственными средствами Заплатников А. Л. , Коровина Н. А. , 2002 г, Колобухина Л. В. , 2005 г

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Препараты интерферонового ряда Препараты ИНФ (альфа, бета, гамма интерфероны) Человеческий лейкоцитарный интерферон сухой форма выпуска Ампулы (2 мл) для приготовления раствор способ применения интраназально Флакон (содержит бета-инф) подкожно Виферон – 1, 2 Суппозитории (содержат рекомбинатный инф) ректальный Реаферон Ампулы (содержат реконмбинатный инф) внутримышечно Бетаферон гриппферон Флакон-капельница 10 мл (содержит рекомбин. инф. ) интраназально

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ индукторы интерферона препарат механизм действия Циклоферон (синтетический преп. ) Усиление синтеза всех видов инф. , Нормализация иммунного статуса Неовир (синтетический преп. ) Усиление синтеза альфа инф. , противовирусное действие ДНК и РНК содержащих вирсусов Ридостин (препарат природного происхож. ) Усиление синтеза всех видов инф. , Нормализация иммунного статуса Гипорамин (препарат природного происхож. ) Усиление синтеза всех видов инф. , иммуномодулирующее действие применение в/м, в/в в/м Ректальные свечи, сублингв. таблетки

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ Из индукторов интерферона часто применяется амиксин Амиксин (тилорон) – синтетический противовирусный препарат • • • Индукция образования эндогенного интерферона Стимуляция Т- клеточного иммунитета Повышение активности фагоцитов и естественных киллеров Достоверное сокращение положительности периода интоксикации и катаральных проявлений Осложненное течение ОРВИ – сокращение сроков выздоровления в 2 раза в сравнении с контрольной группой Совместим с антибиотиками, симптоматическими средствами Заплатников А. Л. , Коровина Н. А. , 2002 г.

ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ • Своевременное уточнение этиологии заболевания позволяет целенаправленно назначить этиотропный противовирусный препарат(тамифлю при гриппе А и В, ремантадин, и т. д. ) • В случаях, когда невозможно верифицировать этиологию заболевания, предпочтительно использовать препараты с комбинированным – противовирусным иммуномоделирующим эффектом (арбидол, амиксин, виферон и т. д. )

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРВИ на практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средства – жаропонижающие, капли в нос, полоскания для горла. Как правило, назначаются антигистаминные средства ___________________________ Современные взгляды на лечение ОРЗ • Этиотропное лечение (химиопрепараты противовирусного действия, местная антибактериальная терапия при вирусной инфекции, системная и местная антибактериальная терапия при бактериальной природе ОРЗ) • Фармакологическая иммунокоррекция • Патогенетическая терапия • Симптоматическая терапия (деконгестанты, местные антисептики)

Иммунокоррегирующие препараты при ОРЗ Клинические признаки иммунодефицитного состояния: • Частые простудные заболевания ( 4 и более раз в год) • Затяжное течение инфекционных заболеваний • Вялое течение инфекционных заболеваний (отсутствие или слабая температурная реакция, отсутствие или слабая лейкоцитарная реакция) • Наличие заболевания, вызванного условно- патогенной флорой • Данные клинического анализа крови (лимфопения, нейропения, анемия, тромбоцитопения) В. П. Лесков, А. Н. Чередеев, 1997 г.

Иммунокоррегирующие препараты при ОРЗ 1. Препараты микробного происхождения • Высокоочищенные бактериальные литазы с вакцинальным эффектом (Бронхо – мунал, ИРС – 19) • Комбинированные иммунокорректоры, содержащие рибосомы бактерий (вакцинальный эффект), и мембранные фракции бактерий (неспецифическая иммуномодуляция) (рибомунил) • Лиофилизированная смесь сухих бактерий (имудон) 2. препараты животного происхождения • Пептидные препараты – препараты тимуса (тимостимулин, тималин, тактивин) • Препараты дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат) • Препараты костного мозга (миелопид)

Иммунокоррегирующие препараты при ОРЗ 3. Синтетические иммунокорректоры • Индукторы синтеза интерферонов (амиксин, арбидол, неовир, циклоферон) • Препараты, влияющие на функции макрофагов и нейтрофилов(полиоксидоний, ликопид – синтетический аналог мембранных фракций бактерий, левамизол) • Модифицированные аналоги гормонов тимуса и др. биорегуляторы (имунофан, гепон, тимоген) • Модификаторы биологического ответа (глутоксим) 4. Цитокины • Интерфероны • Интерлейкины

Иммунокоррегирующие препараты при ОРЗ • • • 5. Иммунокорректоры растительного происхождения Иммунал (содержит сок эхинацеи пурпурной) Эхинацея Эстифан (препарат на основе эхинацеи пурпурной) Синупрет (содержит корень генецианы, цветки первоцвета, щавель, цветки бузины, траву вербены) Тонзилгон (содержит корень алтея, цветки ромашки, хвошь, листья ореха, траву тысячелистника, кору дуба, траву одуванчика

Иммунокорректоры растительного происхождения Применение растительных иммунотропных препаратов в лечении ОРЗ в настоящее время изучено недостаточно • В ряде исследований показана эффективность применения иммунала с профилактической целью (Ерофеева М. К. , Максакова М. А. , 2000, 2004 г. г. , Колобухина Л. В. 2005 г. ) • Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (Barret B. P. Университет г. Висконсина США, 2002 г)-эффективность препаратов эхинацеи и плацебо не имеют статистически значимых различий при лечении ОРЗ

Принципы лечения ОРЗ На практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средства – жаропонижающие, капли в нос, полоскания для горла. Как правило, назначают антигистаминные средства. ____________________________ Современные взгляды на лечение ОРЗ • Этиотропное лечение (препараты противовирусного действия, системная и местная антибактериальная терапия при бактериальной природе ОРЗ) • Фармакологическая иммунокоррекция • Патогенетическая терапия • Симптоматическая терапия (деконгестанты, местные антисептики)

Проблема избыточного назначения антибиотиков носит глобальный характер 1. 2. 3. Каждый седьмой житель земного шара один раз в течение года принимает антибиотики В США до 60% пациентов с насморком используют антибиотики Назначение антибиотиков в России: • • В поликлиниках – 65 -85 % (из них парентерально более чем в 40%) в стационарах – 98 %(из них парентерально – в 90% случаяев) 4. факторы, лежащие в основе завышенного потребления антибиотиков населением: • Отсутствие просвещения в нужном направлении, в том числе и среди врачей Надежды пациентов на быстрое выздоровление Прошлый опыт положительного использования антибиотиков Экономические стимулы • • • Клиническая фармакология и терапия 1999 г. № 8

Частота применения антибиотиков, % заболевание ОРВИ всего неоправданно 34, 8 Фаринготонзиллит 80, 9 54, 8 Бронхит 40, 2 31, 5 Бронхиолит 11, 5 Отит 93, 4 25, 6 Синусит 92, 6 22, 2 Пневмония 92, 4 13, 9

Показания к системной антибактериальной терапии при ОРЗ у детей • • • Развитие таких бактериальных процессов, как острый стрептококковый тонзиллит (ангина), гнойный синусит, гнойный средний отит, ларингит с явлениями стеноза гортани 3 -й степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, бактериальная пневмония, лимфаденит, эпиглотит Инфекция, вызванная внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы) Без видимого бактериального очага (до выяснения диапазона) при наличии: * t С >38* > 3 дней * одышки без обструкции * ассиметрии хрипов * лейкоцитоза > 15 x 100000 ОРЗ у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа , 2004 г. Современные подходы к лечению и оздоровлению часто болеющих детей. Пособие для врачей, 2005 г.

Достоинства местной антибактериальной терапии ОРЗ • Целенаправленная доставка антибиотика к очагу инфекции • Отсутствие системного воздействия • Меньше риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры Яковлева С. В. , 2002 г.

Клиническая эффективность БИОПАРОКСА при остром ринофарингите МЕТА – АНАЛИЗ – 500 пациентов 3 рандомизированных, двойных слепых, плацебоконтролируемых исследования Lund V. , Ecdes R. , Chabolle F. , Rhinology, 2004, 42: 207 -212

Принципы лечения ОРЗ На практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средстважаропонижающие, капли в нос, полоскания для горла. Как правило, назначаются антигистаминные средства ________________________________ Современные взгляды на лечение ОРЗ • • Этиотропное лечение (препараты противовирусного действия, системная и местная антибактериальная терапия при бактериальной природе ОРЗ) Фармакологическая иммунокоррекция Патогенетическая терапия (эреспал, НПВС) Симптоматическая терапия (деконгестанты, местные антисептики)

Применение эреспала при лечении больных ОРЗ • «ЭРА» - эффективность противовоспалительной терапии в лечении респираторных заболеваний в амбулаторной практике 10 регионов России, 260 врачей- терапевтов, 1300 пациентов ОРЗ (Координатор – профессор Козлов В. С. , 2003) • «ЭЛЬФ» - наблюдение за эффективностью и безопасностью использования препарата эреспал (фенспирид) при ОРЗ в педиатрической практике 35 городов России, 1230 педиатров, 5541 пациент с ОРЗ (координатор – профессор Геппе Н. А. , 2004) • «ЭСКУЛАП» - эффективность противовоспалительной терапии в лечении острых респираторных вирусных инфекций у взрослых в амбулаторной практике – 69 больных ОРВИ (координатор – профессор Дворецкий Л. И. , 2005 г. )