Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева МЗ РФ Молекулярная Гемокоррекция в педиатрической интенсивной терапии критических состояний Ярустовский М. Б. , Абрамян М. В. , Комардина Е. В.
Перитонеальный диализ MARS-терапия Гемодиализ, гемофильтрация Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ Селективная LPS - адсорбция ЭКМО+ПГФ
Наиболее частые причины развития ОПП, требующего проведения ЗПТ в педиатрии Причины • ВПС • Острый канальцевый некроз • Трансплантация костного мозга/опухоли • Нефротоксичные препараты • Сепсис • Трансплантация печени • ГУС • Трансплантация сердца % встречаемости 20. 0 18. 4 15. 7 13. 1 12. 8 7. 2 6. 2 5. 3 По суммарным данным (N-304 детей) 2 исследований: T. Bunchmann et al. Pediatr. Nephrol. 2001: 16, 1067 -71; US. Hui-Stickle et al. AJKD 2005, 45: 96 -101
Концептуальное определение Острого Почечного Повреждения Внезапная потеря функции почек приводит к потере способности органа регулировать электролитный и жидкостный гомеостаз Pediatric Modified RIFLE Criteria Клиренс креатинина Диурез Risk снижение на 25% <0, 5 мл/кг/час более 8 ч Injury снижение на 50% <0, 5 мл/кг/час более 16 ч Failure снижение на 75% <0, 3 мл/кг/час более 24 ч или анурия более 12 ч Loss ОПП более 4 недель End stage Терминальная стадия (более 3 месяцев) Ackan-Arikan et al: Kid Int 2007, 71; 1028 -35
Методы заместительной почечной терапии в педиатрическом ОИТ Ø Перитонеальный диализ (ПД) Ø Гемофильтрация / Гемодиализ Ø Гемофильтрация в контуре ЭКМО Восстановление водно-электролитного баланса Коррекция метаболических нарушений Возможно быстрое удаление экзо- и эндотоксинов Возможность осуществления адекватной интенсивной терапии и парентерального питания на фоне олиго/анурии § Предотвращение осложнений § §
ОПП у детей Перитонеальный диализ Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ
История развития ПД Ø 1923 Ganter - период клинических экспериментов – в/брюшное введение изотонического раствора Ø 1927 Hesser - использование гипертонического раствора глюкозы Ø 1938 Rhoads - использование лактат-содержащего диализирующего раствора Ø 1959 Maxwell & Boen - применение растворов заводского приготовления Ø 1968 Tenckhoff – применение силиконового катетера Ø 1976 -78 Popovich - применение постоянного амбулаторного диализа у пациентов с ХПН Ø 1980 Boor & Baxter – применение ПД у детей после кардиохирургических операций Ø 1992 Mee – превентивная установка катетера для ПД после больших к/х операций у новорожденных
Анатомические основания применения ПД Ø Брюшина самая большая серозная мембрана в организме Ø Площадь брюшины у взрослого равна поверхности тела, у новорожденного - в 2 раза превышает его поверхность Ø Скорость кровотока по брюшине 70 – 100 мл/мин Ø Размер пор брюшины – 0, 75 мкм Ø Брюшина проницаема для веществ с молекулярной массой до 50 к. D Механизмы, обеспечивающие массоперенос при ПД üДиффузия üКонвекция üУльтрафильтрация
Зависимость скорости УФ от осмолярности раствора скорость УФ, мл/кг/мин Зависимость клиренса мочевины от скорости потока ДР осмолярность, мосм/л 411 358 501
мм Hg 2000 -2005 гг. 18 16 56 ФВлж % 54 36 52 14 24 50 12 27 48 46 10 34 44 1 12 17 46 ЦВД Длп АДср 2 11 15 48 3 10 14 51 4 9 13 53 5 10 13 55 6 9. 5 12 54 7 9 12 55 мкг/кг/мин 6 20 17 0. 09 11 40 35 31 14 12 0. 05 Сутки 2 12. 1 16. 4 0. 15 3 12. 1 15. 3 0. 12 4 9. 7 13. 1 0. 1 5 6. 9 8. 5 0. 06 6 5. 4 6. 3 0. 04 7 6 5. 7 0. 05 0. 01 60 55 10 50 8 45 6 2 0 ЦВД АДср 40 2010 -2015 гг. 4 8 1 Допамин 12. 2 Добутамин 17. 8 Адреналин 0. 18 0. 17 0. 13 14 5 0. 21 30 42 мм Hg Сутки мм Hg 8 мкг/кг/мин мм Hg Изменение гемодинамических параметров при проведении ПД 35 Сутки 1 10 49 2 9 53 3 9 55 4 10 54 5 10 52 6 10 54 7 9 51 8 8 54 9 8 55 30
200 7 180 6 160 ppm, мм рт. ст. Динамика респираторной и механических свойств легких при проведении ПД до 5 140 120 4 100 3 80 60 2 40 1 20 0 Pпик PO 2/Fi. O 2 PEEP исх. 35 134 6. 2 1 29 142 4. 1 2 23 159 2. 9 3 21 165 2 4 19 171 2 5 18 187 1. 8 6 18 190 1. 9 7 19 192 2 0 сутки Через 5 сут
Динамика мочевины и креатинина при проведении ПД 30 ммоль/л мкмоль/л 170 140 20 110 2000 -2005 2 125 19 3 151 26 4 160 27 5 145 27 6 7 Сутки 127 99 28 27 10 170 30 140 ммоль/л креатинин мочевина 1 107 17 мкмоль/л 80 20 110 2010 -2015 80 креатинин мочевина 1 99 17 2 107 19 3 125 22 4 122 26 5 151 27 6 160 27 7 145 29 8 9 Сутки 146 127 28 26 10
Преимущества и недостатки ПД Преимущества Недостатки v Отсутствие необходимости в антикоагуляции и сосудистом доступе v Толерантность больных с нестабильной ГД v Эффективность у новорожденных v Патогенетическая обоснованность у детей с ПЖ недостаточностью (асцит) v Низкий клиренс метода по Cr и Urea v Недостаточная динамичность коррекции грубых водноэлектролитных нарушений v Риск инфекционных осложнений v Риск гипергликемии
Осложнения перитонеального диализа Осложнения Частота возникновения Гипергликемия 35% Нарушение оттока ДР 20% Гиперлактатемия 10% Геморрагическое окрашивание ДР 10% Подтекание ДР 7, 5% Гемодинамическая нестабильность 5% Пахово-мошоночная грыжа 2, 5% Плевро-абдоминальное сообщение 2, 5%
ОПП у детей Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ Гемодиализ, гемофильтрация
Исторические вехи развития ПЗПТ в педиатрии • 1977 Peter Kramer et al. Klin. Wochenschr. – первая публикация об успешном применении постоянной артериовенозной гемофильтрации у взрослых пациентов • 1986 Claudio Ronco et al. Kidney Int. – опубликовал первый успешный опыт применения CAVH-терапии у 4 критически тяжелых детей Начало успешного применения ЗПТ в педиатрии
ü ü ü ü Тип процедуры Скорость кровотока Гемофильтр Замещение (раствор) Скорость УФ Антикоагуляция Тяжесть состояния Дорогие коллеги! На сколько я знаю, это первая процедура АВГФ у младенцев мире. Она была проведена в 1984 году в городе Виченца (Италия) и ребенок выжил. После этого нами было опубликовано первое сообщение (Kidney International 1986) об успешном лечении 4 младенцев с помощью ПЗПТ… Клаудио Ронко (Цюрих, 2006)
Особенности проведения ЗПТ у младенцев Ø Малая масса тела пациентов Ø Опасность развития волемических осложнений (малый ОЦК ребенка) Ø Сложность создания адекватного сосудистого доступа Ø Применение оборудования, предназначенного для взрослых Ø Недостаточный опыт у медицинского персонала
Сосудистый доступ для проведения экстракорпоральной терапии Масса тела Размер катетера/ производитель Используемый сосуд Бедр. А. или V. новорожденные 1 -просвет. 5 Fr, Cook; 2 -х просвет. 6, 5 Fr, Joline, Medcomp Вн/нар. ярем. ; подкл. ; бедр. 3 -6 кг 2 -х просвет. 7 Fr, Cook, Medcomp 6 -30 кг 2 -х просвет. 8 Fr, Arrow, Joline Вн/нар. ярем. ; подкл. ; бедр. >15 кг 2 -х просвет. 9 Fr, Medcomp Вн/нар. ярем. ; подкл. ; бедр. >30 кг 2 -х просвет. 10 Fr, Arrow, Kendall Вн/нар. ярем. ; подкл. ; бедр. >30 кг 3 -х просвет. 12 Fr, Arrow, Kendall Вн/нар. ярем. ; подкл. ; бедр. C. H. Cramer II et al. Cr. Care. Nephrol. Edts. Ronco, Bellomo, Kellum, Elsevier 2009, 291, 1595 -00
Фильтры для ГФ / ГД в педиатрической практике М. тела (кг) Гемофильтр Мембрана Площ. (м 2) Первич. объем (мл) <10 AV pead Minifilter Plus PS PS 0, 087 0, 07 17 25 HF 400 PAN 0, 3 Fresenius F 3 PS PAN PS 0, 3 0, 4 28 33 30 >20 HF 700 PAN 0, 6 Multiflow 60 PS PAN AN-69 0, 71 0, 6 53 63 48 >30 HF 1200 PAN 1, 0 PS PAN 1, 25 1, 0 83 87 >35 HF 2000 PS 1, 98 132 >10 Площадь фильтра<=площади поверх. тела; Объем ЭКК: <10% ОЦК C. H. Cramer II et al. Cr. Care. Nephrol. Edts. Ronco, Bellomo, Kellum, Elsevier 2009, 291, 1595 -00
Аппаратура для ЗПТ в педиатрическом ОИТ “Carpediem”, Bellco, Italy (сердечно-почечная педиатрическая диализная реанимационная машина) предназначен для проведения ЗПТ и разработан специально для лечения новорожденных “Multi. Filtrate”, Fresenius, Germany
70 20 мм рт. ст. , % Гемодинамические и респираторные показатели проведении ГФ/ГД у детей 1 года 19 60 18 17 50 16 40 15 14 30 13 12 20 10 Исход Адср 45. 3 ФВлж 14 Длп 19. 9 3 ч 48. 9 15 16. 8 24 ч 52. 1 20 14. 1 36 ч 56. 3 21 13. 2 48 ч 55. 9 19 12. 1 72 ч 60. 9 24 11 96 ч 63. 4 27 11. 5 см вод. ст. /л/с, см вод. ст. 11 240 35 220 30 200 25 180 20 160 15 140 10 120 10 5 100 Исход Pa. O 2/Fi. O 2 141 Рпик 37. 2 3 ч 170 34. 1 24 ч 195 26. 5 36 ч 204 21. 4 48 ч 201 19 72 ч 211 18 96 ч 208 19 0
200 65 190 55 180 45 170 160 35 150 25 140 130 15 120 5 110 100 Креатинин Натрий Калий Белок Исход 190. 1 137. 1 5. 8 40. 2 3 ч 181. 1 141. 3 5. 1 54. 3 24 ч 145. 9 144. 9 4. 6 61. 4 36 ч 123. 8 144. 6 4. 5 62. 3 48 ч 124. 1 144. 1 4. 4 61. 2 72 ч 123. 1 144. 1 4. 4 59. 8 96 ч 122. 1 144. 2 4. 4 60. 8 -5 ммоль/л, г/л мкмоль/л, ммоль/л Динамика биохимических показателей при проведении ПЗПТ у детей 1 года
Преимущества ГФ / ГД Ø Неограниченный контроль за балансом жидкости Ø Постоянный контроль за электролитным балансом Ø Коррекция грубых метаболических нарушений Ø Позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку НО: - Сосудистый доступ - Объем ЭКК - Терморегуляция - Технические сложности S. Walters, C. Porter, P. Brophy Pediatr Nephrol 2009; 24: 37 -48
Недостатки ПЗПТ Ø Потребность в постоянной АК повышает риск развития кровотечений и связанных с ними осложнений Ø Снижение концентраций инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств из-за постоянной высокой их фильтрации и/или адсорбции на мембране фильтра Ø Круглосуточная ЗПТ затрудняет проведение целого ряда диагностических и лечебных процедур, повышает потребность в седации и ограничивает подвижность Ø Использование бикарбонат-буферных субституатных растворов увеличивает стоимость терапии Ø При проведении высокообъемных процедур ПЗПТ (сепсис, ПОН) стоимость ЗПТ возрастает еще на 22 €/час R. Bellomo et al 2005
Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ ЭКМО+ПГФ
Подключение ПГФ в контур ЭКМО позволяет: Ø Выполнить инфузионно-трансфузионную программу в полном объеме Ø Корригировать гиперволемию Ø Корригировать водно-электролитные нарушения Ø Корригировать кислотно-щелочное состояние Ø Корригировать метаболические расстройства Ø Корригировать азотемию Ø Профилактика отечного синдрома Ø Профилактика синдрома системной воспалительной реакции
Характеристика пациентов 2013 – 2016 Ø 23 пациента: Ø дети первого года жизни - 16 Ø от 1 года до 3 лет – 7 Показания: ØФВЛЖ 15 -30% ØРЛП – 18 -22 мм рт. ст. ØЦВД – 15 -18 мм рт. ст. Анурия / Олигурия 100% Гиперволемия (ЦВД>16 мм. Hg, РЛП>22 мм. Hg) 80% Гипергидратация (РО 2/Fi. O 2 < 150) 75% Азотемия (Ur > 15 ммоль/л, Cr > 150 мкмоль/л) 85% Гиперкалиемия (> 5, 5 ммоль/л) 35% Почему ГФ при ЭКМО? • • • Неэффективность медикаментозной стимуляции диуреза Повышенная проницаемость капилляров, отечный синдром Олигурия/Анурия Адекватная и безопасная «поддержка» функции почек Оптимизация результатов интенсивной терапии пациентов на ЭКМО
Параметры проведения ПГФ в контуре ЭКМО Ø ЭКМО –аппарат Biopump, c использованием оксигенаторов Medtronic (США) или Medos (Германия) Ø Скорость кровотока ПГФ ~10% ОСП Ø Гемофильтры: AVpaed (<3 кг), AV 400 (Fresenius ) Ø Замещающий раствор Duosol: Na+ – 140 ммоль/л K+ – 2 ммоль/л или 4 ммоль/л Mg + + – 0, 5 ммоль/л Cl- - 111 ммоль/л Ca + + - 1, 5 ммоль/л Глюкоза – 5, 5 ммоль/л Бикарбонат - 35 ммоль/л Ø Продолжительность 24 – 288 часов Ø АК – гепарин –инфузия под контролем АСТ – 180 -220 сек Ø Скорости УФ и замещения программировались с помощью инфузоматов
мм рт. ст. Динамика Длп и ЦВД при проведении ЭКМО+ ПГФ 28 24 20 16 ЦВД 12 Длп 8 4 Сутки 0 1 2 3 4 5 6 7
25 20 150 ммоль/л 200 ммоль/л мкмоль/л Гемокоррекция при проведении ЭКМО + ПГФ Динамика низкомолекулярных веществ 6 160 5 140 15 10 100 4 120 5 креатинин мочевина 1 125 20 2 157 21 3 140 23 4 130 19 5 115 18 ммоль/л 50 6 105 15 7 100 16 Сутки 100 0 1 Натрий 149 Калий 5. 8 Сутки 2 147 5. 5 3 144 5. 3 4 142 5 5 141 5. 1 6 140 4. 7 7 142 4. 5 3 24 18 12 6 0 Бикарбонат -6 BE -12 1 14 -10 2 17 -7 3 19 -5 4 21 -4 5 22 -2. 5 6 22 1 Ярустовский М. Б. с соавт. , Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2013: 1; 3 -9
Сочетанное применение ЭКМО+ ПГФ. Преимущества метода. Ø Комплексная экстракорпоральная терапия ЭКМО+ ПГФ является «консолидирующей» и направлена на повышение качества ИТ критически тяжелых пациентов Ø Проведение ПГФ позволяет на только удалять уремические токсины, но и способствует урегулированию нарушений жидкостного, электролитного, метаболического балансов приводя к восстановлению гомеостаза организма Ø Комплексная экстракорпоральная терапия ЭКМО+ ПГФ применима при широком спектре критических поражений различных органов и систем
В течение последних 10 -15 лет отмечены важнейшие достижения в диализной технике для младенцев: - волюметрический контроль за УФ, возможность профилирования Na и моделирования t° диализата - использование бикарбонатного диализата - возможность использования коротких магистралей и маленьких фильтров для младенцев - применение биосовместимых, высокоэффективных мембран - при ГДФ возможность применения ультрачистых замещающего и диализирующего растворов
Преимущества и недостатки различных видов ЗПТ в педиатрии Показатель ПЗПТ ПД ИЗПТ ГД стабильность + + Баланс жидкости + Метаболический контроль + + Удаление токсинов + Контроль УФ + + Сосудистый доступ + - + Антикоагуляция + - Стабильность ВМД + + Адекватное питание + - Риск инфекции + + + Мобильность пациентов - + Простота проведения - + - Цена процедуры + - S. Walters, C. Porter, P. Brophy Pediatr Nephrol 2009; 24: 37 -48
ОПеч. Н у детей MARS-терапия Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ
MARS-терапия у детей в НЦ ССХ Количество больных: n=2 Возраст: 4 мес и 2, 5 года Масса тела: 6, 8 и 12 кг Исходная патология – сложные ВПС П/о период – осложнился СПОН MARS mini: площадь мембраны 0, 6 м 2 Объем заполнения 57 мл Заполнение альбуминового контура – 500 мл 20% альбумина Заполнение диализного контура – эр. масса + 20% альбумин
Клиренс билирубина на MARS-mini 40 35 30 25 600 500 мл/мин 20 Динамика билирубина и его фракций 400 5 мкмоль/л РЕЗУЛЬТАТЫ 300 15 Общий билирубин 10 0 Больной П. Больной М. исход 36 2 час 28 32 5 час 23 26 10 час 22 23 15 14 18 1. 5 Конъюгированный 200 100 мкмоль/л 0 Этапы исследования I 350 300 250 200 150 100 50 0 Коньюгированный билирубин неконьюгированный V VI Динамика фракций билирубина , ребенок 4 мес. исход конец 12 ч после 225 67 101 331 65 34 Qb – 60 ml/min Qd – 300 ml/min Qalb. d – 60 ml/min Qf – 80 -160 ml/hours
7. 4 7. 3 7. 2 p. H 7. 1 BE 7 I II 14 Адср. ЧСС ЦВД 140 130 Динамика Лактата 12 10 8 6 Лактат 4 2 0 I III IV V VI 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. Этапы исследования 150 II IV V VI 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. Этапы исследования 15 14 120 13 110 12 мм. рт. ст. ударов в мин. ммоль/л 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 Динамика КЩС p. H 7. 5 BE РЕЗУЛЬТАТЫ 100 90 11 80 Параметры гемодинамики, ребенок 4 мес. 10 70 9 60 50 8 исход 1 час 2 час 4 час конец через 12 ч Ярустовский М. Б. с соавт. , Интенсивная терапия 2009, № 4 (18), 197 -209
Методы гемокоррекции в педиатрической ИТ Селективная LPS - адсорбция
Селективная LPS-сорбция в педиатрии Материал носителя: волокно на основе α-хлорацетамид-метил полистирена Активный компонент: ковалентно закрепленный на носителе Полимиксин В, обладающий высокой связывающей активностью по отношению к активному центру эндотоксина Липиду А Первичный объем заполнения: 40 мл Вид стерилизации: пар высокого давления Макс. скорость перфузии: 20 -40 мл/мин Колонка заполнена буферным солевым раствором Toraymyxin PMX-05 R (Япония)
Селективная LPS-сорбция у детей с сепсисом 1. 2. 3. 4. 5. Количество больных – 21 ребенок Средний возраст – 23 месяца, масса тела – 7, 1 кг. Картридж – PMX-05 R (Toray Company). Первичный объем заполнения 40, 0 мл (PMX-20 R – 135, 0) Диагноз: Сепсис, после: • • • ВПС (6 детей, 3 ЭКМО) Некротический энтероколит (5 детей) Первичная ВЛГ (3 ребенка) Асфиксия (2 случая) Острая энцефалопатия (4 ребенка) 6. Средний балл по шкале PELOD до начала PMX – 35, 8 7. ОПП – 20 детей 8. У 62% детей АД повысилось на 22, 7 мм. Hg, у 47, 6% детей индекс оксигенации повысился до 300 Госпитальная летальность 1997 – 2001 гг без применения DHP-PMX – 80, 9%, Госпитальная летальность 2002 -2009 гг с использованием DHP-PMX – 57, 1% H. Kitayama, N. Wada, T. Kawasaki et al Blood purification 2009, 27. 28. 271 -305
Показатели ГД после селективной LPS-сорбции Мкг/кг/мин мм рт. ст. , ударов в мин Септический шок, осложненный астматическим статусом 250 0. 15 ЧСС 200 0. 1 адреналин 150 PMX-0, 5 R 100 АДсист 0. 05 50 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0 20 часы
Первый опыт селективной LPS-адсорбции у детей в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Первичный объем заполнения экстракорпорального контура: 40 мл (адсорбер) +30 мл(магистрали)=70 мл Скорость кровотока: 20 -30 мл/мин Количество больных: n=4 Возраст: 9 мес – 14 мес Масса тела: 6, 5 – 12, 5 кг Исходная патология – сложные ВПС Первичный очаг инфекции: пневмония (n=3) гнойный медиастинит, эмпиема плевры(n=1) Показания к проведению LPS-сорбции: Индекс оксигенации: 1, 0 – 3, 0; Температура: 36 -39, 2 С; PCT: 3, 65 – 130 пг/мл ЕАА : 0, 6 – 1, 0; Пресепсин: 85 – 892 пг/мл; Количество лейкоцитов: 3, 3 – 21 х109 Микробиологическая культура – Kl. Pneumoniae, E. coli
Наши первые результаты Пациент № 1 12, 0 кг Пациент № 2 8. 3 кг Пациент № 3 12, 5 кг Пациент № 4 6, 5 кг до после до После до после АДср 88 80 66 81 62 63 63 74 ЧСС 119 110 126 139 169 146 127 111 РО 2/Fi. O 2 1, 4 1, 1 3, 0 4, 0 1, 5 Температура 38, 7 39 39 36, 8 39 37, 4 36 36, 4 PCT 18 - 130 32 0, 6 0, 5 3, 65 0, 69 ЕАА 0, 59 - 0, 97 0, 8 1, 0 0, 2 0, 94 0, 8 Ответ нейтрофилов 93 - 78 85 75 95 83 83 Пресепсин 415 - 1300 85 892 725 724 342 Лейкоциты 21 - 4, 5 7, 6 5, 0 9 15, 4 40 Исход: Умер (повторная операция в связи с фистулой протеза) выписан готовится к выписки До – исходные данные; после – через 24 ч после цикла ЛПС-адсорбции
Селективная LPS-сорбция в неонатологии Toraymyxin PMX-01 R (Япония) Материал носителя: волокно на основе α-хлорацетамид-метил полистирена Активный компонент: ковалентно закрепленный на носителе Полимиксин В, обладающий высокой связывающей активностью по отношению к активному центру эндотоксина - липиду А Первичный объем заполнения: 8 2, 5 мл Вид стерилизации: пар высокого давления Макс. скорость перфузии: 8 -12 мл/мин Колонка заполнена буферным солевым раствором
Применение гемоперфузии с полимиксином может быть инновационной терапией для лечения тяжелого сепсиса и позволит улучшить результаты пациентов. ЧСС Инотропная терапия АДср
Счастливые дети!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Международные конференции 1998 -2015 гг. май 2004 г. октябрь 1998 г. май 2002 г. апрель 2000 г. май 2006 г. май 2014 г. май 2008 г. ноябрь 2009 г. май 2010 г. май 2012 г.
Характеристика пациентов на ПД 80 Кардиальная патология 60 40 20 АЛ А СБ ТА УГ ДЛ В ОА С Ко А ДМ о Ре Ж дк ие ДМ П ди П аг П но зы 2010 -2012 ТФ ТМ А СГ Л ОО С АВ К ДО С ЕЖ от ПЖ 0 Возраст 2013 -2015 До 1 мес До 1 года Старше 1 года
Dr. Robert Bartlett «Основоположник метода ЭКМО» Первое успешное применение системы ЭКМО у новорожденной в течении 3 суток в 1975 г. А это девушка – Esperanza, спустя 21 год Bartlett R. основал первый центр ЭКМО в 1972 году и опубликовал «ECMO in neonatal respiratory failure. 100 cases. » R. H. Bartlett, et al. Ann Surg. 1987 January; 205(1): 11 A
Скачать презентацию Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева
1_Gemokorrektsia_u_detey_-_doklad_na_FAR.pptx