Научно-практическая конференция Лапароскопические операции в урологии Мастер-класс МАУ

Научно-практическая конференция «Лапароскопические операции в урологии» (Мастер-класс) МАУ ГКБ № 40

Лапароскопия метод хирургического – это лечения, предусматривающее радикальное вмешательство через точечные проколы, а не через широкое рассечение тканей, как при открытых операциях.

За последние двадцать лет лапароскопические операции получили широкое применение в урологической практике. Если раньше урологические операции проводились открытым методом (разрезы порой достигали 30 см в ширину) с большими потерями крови и длительным реабилитационным периодом, то сейчас предпочтение стараются отдавать малоинвазивным методам.

Лапароскопическая хирургия в урологии n Нефропексия – оперативное вмешательство, при котором удается зафиксировать почку в физиологическом положении. Такая лапароскопическая операция выполняется при опущении почек. n Нефрэктомия – операция по удалению почки. Лапароскопическая нефрэктомия предусматривает проделывание 3 -4 проколов. Неполный вариант нефрэктомии называется резекцией, когда часть почки еще удается спасти.

n Лигированиепересечение внутренней семенной в и. Данный вид лапароскопического вмешательства применяется при варикоцеле. Такая операция позволяет снизить вероятность рецидива заболевания до 1 -2%. n Удаление кист почек. За последнее время удаление кисты почек все чаще происходит с помощью лапароскопии. Особенно эффективно применение лапароскопии при иссечении многокамерных кист.

n n Лапароскопическая геминефрэктомия – операция по удалению патологической части удвоенной почки. Удвоение почек является одной из самых часто встречаемых аномалий почек. Пиелопластикареконструктивная хирургическая операция, – которая направлена на восстановление функций почечной лоханки. Чаще всего лапароскопическую пиелопластику проводят при гидронефрозах. Нередко операцию приходится сочетать с резекцией или реконструкцией пиелоуретального сегмента.

n Биопсия почки – процедура, проводимая в диагностических целях. При биопсии почки проводят забор небольшого количества ткани через тонкую иглу для дальнейшего микроскопического исследования биоптата. Биопсия почки показана при множестве различных патологий, в частности, острых и хронических заболеваниях неясной этиологии, быстро развивающемся гломерулонефрите, подозрениях на опухолевый процесс и других состояниях. n Уретеролитотомияоперация по удалению камней в – мочеточнике. Лапароскопическая уретролитотомия проводится в тех случаях, когда камни нельзя удалить эндоскопически.

n Лапароскопическая простатэктомия удаление – предстательной железы при злокачественном опухолевом процессе. n Пиелолитотомия удаление почечных камней. – n Тазовая лимфаденэктомия – операция по удалению тазовых лимфатических узлов. Операция проводится при поражении лимфатических узлов злокачественными клетками.

Основной принцип любой хирургической специальностиот «простого» к «сложному» , «step by step» .

n n n В урологии ГКБ№ 40 осваивать лапароскопические операции начали с лигирования и пересечения внутренней семенной вены, далее иссечение кист почек. В 2004 г. была выполнена первая радикальная нефрэктомия. В настоящее время выполняется практически весь спектр лапароскопических операции.

Инструменты и оборудование компа COVIDIEN ЛИГИРУЮШИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ХИРУРГИИ (Liga Sure)

Лигирующий и пересекающий инструмент. Диаметр 5 мм, длина 37 см, длина лигирующих бранш 19, 5 мм, рассекающая часть 17, 8 мм. Активация на инструменте. Побразные бранши.

Лигирующий и пересекающий инструмент. Диаметр 5 мм, длина 37 см, длина лигирующих бранш 19, 5 мм, рассекающая часть 17, 8 мм. Активация на инструменте. закругленные бранши.

Лигирующий и пересекающий инструмент. Диаметр 10 мм, длина 37 см, длина лигирующих бранш 22 мм, рассекающая часть 20 мм. Активация на инструменте.

Лигирующий и пересекающий инструмент с монополярной коагуляцией и диссекцией. Длина 44 см, длина лигирующих бранш 18 мм, рассекающая часть 15, 5 мм. Инструмент одномоментно присоединяется к разъему на аппарате Форс Триад и к разъему монополярной коагуляции.

Ультразвуковой Беспроводной Диссектор Sonicision Комплектуется 1 тарированным ключом Одноразовый (на одного пациента). n Диаметр 5 мм, длина штока 39 см. Поворот штока на 360 градусов. n Длина активного лезвия 14, 5 мм n Прямые бранши. n Два режима на одной кнопке активации. n Звуковой индикатор (сигналы состояния системы). n

Ультразвуковой Беспроводной Диссектор Sonicision

Операция «Лапароскопическая пластика ЛМС» n Оператор: Санжаров Андрей Евгеньевич и коллеги. n Модератор: д. м. н. Франк Михаил Александрович

n n Пациент Н. 21 г. Жалобы на: периодические боли в правой поясничной области Ан. заболевания: Вышеперечисленные жалобы беспокоят на протяжении 2 -х лет, военкоматом направлен в ГКБ№ 40 для дообследования. При ультразвуковом исследовании почка: с четким, ровным контуром, : левая размерами 11. 5 х 5. 5 см. Паренхима однородная, толщиной 1. 8 см. Чашечнолоханочная система дилатирована: лоханка до 1. 8 см. . Патологических образований не выявлено. Подвижность почки 2 см. Правая почка: с четким ровным контуром, размерами 11. 5 х 5. 5 см. Паренхима однородная, толщиной 1. 8 см. Чашечно-лоханочная система дилатирована: лоханка до 2. 4 см. , чашечки до 1. 0 см. Верхняя треть мочеточника не определяется. Подвижность почки 2 см. Мочевой пузырь: с четким, ровным контуром. Содержимое однородное, анэхогенное. Патологических образований не выявлено.

При МСКТ органов забрюшинного пространства: n n Почки обычный формы, размеров, расположения. Контуры ровные, чёткие. Справа лоханка расширена до 31 х44 мм. Слева полостная система не расширена, конкременты не выявлены. Определяется типичное контрастирование почек, экскреция сохранена. Справа от аорты ниже на 10 мм от правой почечной артерии отходит добавочный сосуд, пересекающий мочеточник в верхней трети. Экскреция левой почкой без особенностей. Справа в лоханке расслоение контрастного препарата – признаки мочевой обструкции (лоханочно-мочеточниковый стык), обусловленный добавочным сосудом. Общеклинические показатели в пределах нормы

Диагноз: Гидронефротичекая трансформация правой почки. Сосудисто-мочеточниковый конфликт. Стеноз в/3 мочеточникаю. Хронический пиелонефрит, ст. латентного воспаления. ХПН 0 -1

n Учитывая данные КТ с в/в усилением, УЗИ, болевой синдром, возраст пациента, показано оперативное лечение: Пластика ЛМС, антевазальный пело-пиелоанастомоз.

Лапароскопический антевазальный пелопиелоанастомоз

Лапароскопическое оборудование и инструменты: n n n Видеокамера и монитор или мониторы Инсуффлятор для введения углекислого газа Ирригатор и аспиратор 5 мм Игла Вереша Лапароскоп 10 мм (0 или 30") Троакары (два или три 10 мм, два 5 мм) n n n Лапароскопические ножницы Лапароскопические щипцы и зажимы Клиппер для наложения малых и больших клипс Ретрактор Иглодержатель Рассасывающийся шовный материал

Основные этапы операции 1. Под общим обезболиванием больной переводится на латеральную позицию, как при обычных операциях. В мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер. 2. Игла Вереша вводится горизонтально у латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка. Эту точку чаще всего затем используют для введения телескопа. Длина иглы зависит от степени упитанности больного, чаще всего используется длинная игла. Затем проводятся инфузионная и капельная пробы. После создания пневмоперитонеума игла извлекается.

3. Разрез кожи на месте извлеченной иглы расширяется и вводится троакар 10 -11 мм для введения телескопа. Углекислый газ соединяется с выходом троакара с целью поддержания пневмоперитонеума.

4. Проводится осмотр органов брюшной полости, особое внимание нужно обратить на места введения остальных троакаров, т. е. выбрать бессосудистую зону и под визуальным контролем вводит их в брюшную полость. Операцию можно начинать в положении больного на спине. Количество вводимых троакаров зависит от хода операции и варьирует от 4 до 6. Дополнительные троакары устанавливаются по переднеподмышечной линии рядом с 12 м ребром, на переднеподмышечной линии несколько выше гребня подвздошной кости, по средней акссилярной линии в зависимости от конституции больного, внутренних ориентиров.

5. После определения топографической анатомии брюшина вскрывается на 1 -2 см латерально в боковом канале параллельно восходящему или нисходящему отделу толстой кишки от печеночной или селезеночной флексуры до верхнего края входа в таз. Латеральная позиция дает возможность легко сместить кишечник в медиальную сторону. Нередко при вскрытии брюшины возникают кровотечения из мелких сосудов. Поэтому желательно использовать коагуляцию.

6. После обнажения забрюшинного пространства приступают к выделение почки, лоханки и мочеточника. 7. Резекция суженного участка ЛМС с выполнением антевазального пиело-пиелоили пиелоуретероанатамоза со стентирование почки, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не здавливает его.

8. На дефект брюшины накладываются швы. Через один из троакаров меньшего диаметра к анастомозу устанавливается дренажная трубка. Раны в местах установки троакаров ушиваются. 9. Цистоскопия.

ВЫВОДЫ Лапароскопическую пиелопластику следует считать основным методом хирургического лечения больных с первичными сужениями пиелоуретералыюго сегмента. В настоящее время данное оперативное вмешательство благодаря своей малоинвазивности является лучшей альтернативой открытой пиелопластике и не уступает ей в эффективности.

Лапароскопическая пиелопластика по сравнению с открытой пластикой гидронефроза является малоинвазивной операцией, так как не требует травматичного люмботомического доступа, меньше используются анальгетики и быстрее происходит реабилитация больных. Объем кровопотери, длительность применения анальгетиков, сроки госпитализации и реабилитации больных при лапароскопической пиелопластике были достоверно ниже. Время операции при лапароскопической пластике ПУС по сравнению с открытой было достоверно больше. Однако с накоплением достаточного опыта этот показатель неуклонно уменьшается.