Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н В Склифосовского

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Антибиотики – новые взгляды на знакомые вещи Царенко С. В.

Две задачи антибиотикотерапии Тактическая – вылечить конкретного больного Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной микрофлоры «Нейрореанимация – чашка Петри для выращивания резистентной флоры»

Центральная проблема АБ терапии Широкий спектр антибактериальной терапии – путь к спасению одного больного и угроза для сотен других Первичная неэффективная АБ терапия увеличивает летальность в 3 раза Использование комбинаций АБ и АБ широкого спектра (бета-лактамы) ведет к формированию полирезистентной микрофлоры

4 тактики антибиотикотерапии Профилактическая non-emergency hospital) (плановые операции в Эскалация (больные без начальных признаков ГСО, тяжесть состояния которых не предполагает улучшения в течение ближайших недель) Деэскалация (больные с явными признаками ГСО, угрожающими жизни) Рестрикция (больные с быстрым восстановлением сознания, без явных признаков ГСО, а также «выздоравливающие больные» ? )

Эффективная АБ-терапия эмпирическое назначение антибиотиков Эмпирический - это не «назначенный случайно» . Эмпирический – это «назначенный на основании опыта» . Тактика АБ-терапии - на основании клинической картины и мониторинга микрофлоры данного отделения реанимации!!!

Основа тактики в нейрореанимации EEE (Effective Empiric Escalation) ЭЭЭ (Эффективная Эмпирическая Эскалация)

Способы решения проблемы EEE Экстенсивный – новые АБ Интенсивный – ротация и повышение эффективных доз.

Суть проблемы интенсификации – разная чувствительность микроорганизмов Неправильные режимы введения и низкие дозы АБ Недостаточная МПК (MIC) Полирезистентная флора Неэффективность лечения

Аминогликозиды и Грам (-) ALL R S S Pseud. aur R Acinetob. baum ALL S R

Аминогликозиды и Грам (-) ALL S Klebs. spp R Pseud. aur

Фторхинолоны ALL S ALL R ALL

Цефепим (максипим) и Грам (-) ALL Klebs. spp S R Pseud. aur

Меропенем ALL S Acinetob. baum R Pseud. aur

«Антистафилококковые» АБ S R

Что делать? Безопасное увеличение МПК! Учет фармакокинетических свойств Учет биодоступности (расширение показаний к пероральному приему) Повышение суточных доз (контроль и профилактика побочных эффектов: лабораторный мониторинг, инфузионная терапия 40 -60 мл/кг)

Учет фармакокинетических свойств При наличии постантибиотического эффекта : Сmax/MIC (AUC/MIC) Аминогликозиды гентамицин – 480 мг 1 р/сут, амикацин – 2, 5 г 1 р/сут Фторхинолоны (2 -3 р/сут) таваник – 500 мг 3 р/сут таривид – 500 -700 мг 3 р/сут

Clyde I. Miyagawa. Aminoglycosides in the Intensive Care Unit: An Old Drug in a Dynamic Environment // New Horizons 1993; 2: 172 -180 CONCENTRATION (mg/d. L) C Нефротоксический эффект 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24" TIME (Hours) '

Учет фармакокинетических свойств MIC Без постантибиотического эффекта: бета-лактамы время-зависимый эффект (time-dependent) – %T>MIC Частое введение, длительная инфузия? Пенициллины, цефалоспорины - %T>MIC >75%

Карбапенемы (тиенам, меропенем)– самые эффективные антибиотики Лучший АБ спектр «Time- dependent effect» в сочетании с небольшим постантибиотическим Нагрузочный болюс + длительная инфузия? ? ОГРАНИЧЕННОЕ ВРЕМЯ ХРАНЕНИЯ ПОСЛЕ РАЗВЕДЕНИЯ!!! (охлаждение шприца? ). %T>MIC >40% - бактериостатический эффект %T>MIC >70% - бактерицидный эффект

Меропенем – лучший антибиотик из лучших Два механизма атаки главного врага – синегнойной палочки Возможность эндолюмбального введения Аддитивный эффект с аминогликозидами (оспаривается!) Только два «промаха» Sternotrophomonas maltophylia (бисептол), MRSA (ванкомицин, бисептол, линезолид)

ВАЖНО Не потерять темпа в соревновании с микроорганизмами (предупредить резистентность) Что делать?

Меропенем – длительная инфузия Mattoes HM, Kuti JL, Drusano GL, Nicolau DP. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: Dosage strategies for meropenem. Clinical Therapeutics 2004; 26(8): 1187 -98.

Меропенем – длительная инфузия

Не надо всем Меронем – не замена асептике Меронем – не прикрытие незнания «своей» микрофлоры Меронем – не панацея, а препарат выбора при септическом шоке, тяжелом панкреонекрозе, нозокомиальном менингите

Эффективность in vivo (нестандартные режимы) при «неэффективности» in vitro Нестандартные режимы АБ Всего Эффект больных in vitro Эффект in vivo Гентамицин 320 -480 мг 1 р/сут 26 4 (15%) 21 (88%) Амикацин 2, 5 -3 г 1 р/сут 12 3 (25%) 11 (92%) Офлоксацин (таривид) 500 -700 мг 3 р/сут 12 2 (17%) 6 (50%) Левофлоксацин (таваник) 500 мг 3 р/сут 19 8 (42%) 18 (95%) Ципрофлоксацин 1000 мг 2 р/сут 6 1 (17%)

Ротация антибиотиков – четыре линии защиты 4 линия – стратегический Резерв (септический шок, тяжелый нозокомиальный менингит) Деэскалация 2 линия – основная З линия – «Грам-» резерв и (или) «Грам+» резерв Эскалация 1 линия – стартовая

Возможная схема ротации 1)Гентамицин 2)1+цефалоспорины III 3)Максипим 4) Анти (Грам+) 4)Карбепенемы Анти (Грам+): Бисептол Ванкомицин 1)Гентамицин 2)Амикацин 3)2+ таваник (таривид) 4) Анти (Грам+) 4)Карбепенемы 1)Цефалоспорины II-III 2)1+амикацин 3)2 +тиментин, тазоцин 4) Анти (Грам+) 4)Карбепенемы

Другие антибиотики? Нет иммунодефицита – не нужны антигрибковые препараты Фосфомицин (Урофосфабол – АБОЛмед), цефокситин (Анаэроцеф – АБОЛмед)

Пути повышения эффективности АБ-терапии Выбор тактики (ЕЕЕ) Контроль микрофлоры отделения Повышение МПК за счет новых доз и новых режимов введения Ротация АБ Новые и «забытые» АБ (фосфомицин, полимиксин, азтреонам) Ограничение использования АБ

Меньше антибиотиков? Неинфекционная причина SIRS Ограничить, по-возможности, использование препаратов широкого спектра Ограничить, по-возможности, использование комбинаций Не затягивать сроки АБ терапии Использовать пре- и пробиотики