Научно- исследовательская работа ординатора Тема: «Особенности течения осложнений цирроза печени» Выполнила: ординатор специальности Терапия Антонова Евгения Александровна Научный руководитель: К. м. н. Буторин Николай Николаевич 2014 г
Актуальность Циррозы печени (ЦП) занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клиникоэпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Это связано с широкой распространенностью их основных этиологических факторов (в виде персистирования гепатотропных вирусов, сочетающихся с ростом потребления алкоголя)
На сегодняшний день ЦП как причина смерти занимает 9 -е место и входит в 6 основных причин у лиц наиболее трудоспособного возраста 35 -55 лет. По данным Григорьева П. Я. осложнения ЦП являются самой частой причиной смерти у больных гастроэнтерологического профиля, составляя не менее 40% от общего числа пациентов. Именно поэтому изучение особенностей течения осложнений ЦП, прогнозирование их развития, определение групп высокого риска по их развитию, является актуальной задачей, решение которой поможет снизить риск летальных исходов, увеличить качество и продолжительность жизни больных ЦП. 1 1 Григорьев П. Я. , Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. — М. : Медицинское информационное агентство, 1998.
Целью данного исследования являлось: Выявить группы повышенного риска развития осложнений цирроза печени. Задачи: 1) Выявить особенности лабораторных синдромов в исследуемой группе и степени выраженности цитолитического и холестатического синдрома. 2) Определить группы осложнений цирроза печени. 3) Оценить особенности течения осложнений в исследуемой группе в зависимости от половой принадлежности. 4) Выявить биохимические маркеры повышенного риска развития печеночной энцефалопатии и асцита как наиболее прогностически важных осложнений цирроза печени.
Материалы и методы исследования Были проанализированы 30 историй болезни пациентов, находившихся в 3 ТО РКБ им. Г. Я. Ремишевской с диагнозом: Цирроз печени в период 2011 -2013 гг включительно. У всех пациентов рассмотрены данные биохимического анализа крови, ОАК, коагулограммы Тяжесть цирроза печени определяли по классификации печеночноклеточной функции по Чайлд-Пью. Для выявления и оценки степени портальной гипертензии использовались данные ФГДС, УЗИ печени. Наличие асцита – физикальное исследование, УЗИ брюшной полости. Стадию печеночной энцефалопатии устанавливали на основании изменения психического статуса. (Ивашкин В. Т. ) Наличие гепаторенального синдрома – повышение сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л и снижение суточного диуреза без органических изменений почек. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Статистика 7.
Характеристика исследуемой группы Группа исследования представлена 30 пациентами с диагнозом цирроз печени различной этиологии. В группе исследования мужчин 13 чел (43, 3%), женщин 17 (56, 7%). Мужчины и женщины сопоставимы по полу. Средний возраст пациентов с ЦП составил 52 (31 -74) года. Для мужчин средний возраст составил 42 года (31 -60), а для женщин 56 лет (40 -74).
Особенности лабораторных синдромов в исследуемой группе жен, ЩФ, 304. 7 муж, ЩФ, 286. 2 муж, АСТ, муж, АЛТ, 132. 5 жен, муж, 102. 1 муж, о. белок, жен, о. белок, о. биллирубин, жен, АСТ, 79 74. 6 74. 4 жен, 56. 3 62. 85 муж, жен, АЛТ, 48. 8 альбумин, 39. 5 альбумин, 30. 3 муж, ГГТП, 160. 8 жен, ГГТП, 132. 2 муж жен
Лабораторные синдромы при ЦП муж, синдром жен, синдром цитолиза, 84. 00% 78. 00% жен, синдром холестаза, 58. 80% муж, синдром холестаза, 30. 70% жен, гепатодепресс муж, ивный гепатодепресс синдром, ивный 11. 70% синдром, 7. 70%
Результаты данного исследования доказывают, что цирроз печени сопровождается некрозом и апоптозом печеночных клеток (о чем свидетельствует подъем ферментов), что в последствии приводит к печеночной недостаточности, у мужчин синдром цитолиза более выражен, что свидетельствует о более глубоком повреждение клеток, а следовательно о быстром развитие ПКН и декомпенсации ЦП, что имеет важное прогностическое значение. Для женщин характерен синдром холестаза, что может быть связано с присутствием в группе женщин больных с первичным биллиарным циррозом печени.
Определение степени выраженности цитолитического синдрома, 2 3 степень, 3% степень (выраженная), 14% Chart Title 1 степень (легкая) 2 степень 3 степень (выраженная) степени выраженности цитолитического синдрома, 1 степень (легкая), 83%
При ЦП происходит замена некротизированных печеночных клеток на фиброзную ткань. Воспалительный процесс с повреждением большого количества клеток сменяется на образование улов регенератов, который не сопровождается выходом ферментов в кровяное русло. (нет функционирующих гепатоцитов – нет выхода ферментов)
Определение степени выраженности холестатического синдрома Холестатический синдром Холеста тический синдром; 3 степень; 140% тический синдром; 1 Холеста 1 степень; тический 2 степень 56% синдром; 3 степень 2 степень ; 16% Холестатический синдром разной степени тяжести может говорить о разной выраженности фиброзного процесса, т. е. наличии узлов регенератов, которые механически сдавливают желчевыводящие протоки и вызывают симптом холестаза.
Клинические синдромы у больных циррозом печени в исследуемой группе Портальная гипертензия ПЭ Асцит ВРВП Кровотеч ение Гиперспл ГРС енизм в сочитани и со спленоме галией Муж (n=13) 92% (12) 69% (9) 80% (10) 15% (2) 53% (7) - Жен (n=17) 70% (12) 35% (6) 70% (12) 12% (2) 76% (13) 12% (2) <0, 001 0, 28 0, 64 0, 40 <0, 001 P уровень <0, 001 статистич еской значимос ти
Для мужчин характерно более глубокое повреждение гепатоцитов, более быстрое наступление печеночноклеточной недостаточности и в конечном итоге развитие более выраженных и опасных осложнений. Для женщин характерно более благоприятное течение. Что возможно связано с этиологией заболевания.
Корреляционный анализ биохимических данных и осложнений цирроза печени. Показатели О. белок Альбумин R Асцит p R p - 0, 11 0, 55 - 0, 77 0, 00002 Показатель О. биллирубин R Печеночная энцефалопатия p 0, 46 0, 003
Определение биохимических маркеров развития наиболее важных прогностических осложнений цирроза печени. Определение вероятностей событий Риск развития асцита при нормальном уровне альбумина (> 35 г/л)= 13% (у 3 чел из 30 развился асцит при уровне альбумина более 35 г/л 3/30*100%= 10%) Риск развития асцита при низком уровне альбумина (< 30 г/л)=26, 6 % (у 16 чел из 30 развился асцит при уровне альбумина менее 30 г/л 8/30*100%). (табл. 10)
Определение отношения шансов Наличие асцита (чел) Отсутствие асцита Альбумин менее 30 г/л 8 1 Альбумин более 35 г/л 3 13 Шанс развития асцита при уровне альбумина менее 30 г/л 8/1=8 Шанс развития асцита при уровне альбумина более 35 г/л 3/13=0, 23 Отношение шансов 8/0, 23=34, 8. Понижение альбумина менее 30 ассоциируется с увеличением шанса развития асцита в 34, 8 раза.
Риск развития ПЭ при билирубине менее 50 мкмоль/л= 8/30*100=26, 6 % Риск развития ПЭ при билирубине более 50 мкмоль/л= 15/30*100=50 %.
ПЭ есть ПЭ нет Биллирубин менее 50 мкмоль/л 8 4 Биллирубин более 50 мкмоль/л 15 3 Повышение билирубина более 50 ассоциируется с увеличением риска развития печеночной энцефалопатии в 2, 5 раза. (отношение шансов=2, 5)
Выводы 1) Для мужчин более характерен синдром цитолиза, и более высокие показатели АЛТ, АСТ, что говорит о более обширном некрозе гепатоцитов и более глубоком повреждении печеночной паренхимы. Для женщин характерен синдром холестаза с более высокими показателями ЩФ и билирубина, что может быть обусловлено присутствием в группе больных с ПБЦ. Для цирроза печени характерна легкая (1 ая) степень тяжести цитолитического синдрома, что можно объяснить некрозом и общим катастрофическим снижением функционирующих гепатоцитов и следствие резким падением выхода ферментов в кровяном русле. Холестатический синдром встречается разной степени выраженности, что зависит от разной степени выраженности фиброза.
2)В данном исследовании определены следующие группы осложнений ЦП: гепатомегалия, печеночная энцефалопатия разной степени выраженности, гиперспленизм, гепаторенальный синдром и синдром портальной гипертензии, клинически проявляющийся асцитом, варикозным расширение вен пищевода 1 -3 ст, кровотечением из ВРВП. Такие осложнения как спонтанный бактериальный перитонит, гепатопульмональный синдром в изучаемой группе не встречались.
3) У женщин в данной исследуемой группе частота развития осложнений (асцита и печеночной энцефалопатии) достоверно ниже, чем у мужчин, но достоверно выше по развитию гепаторенального синдрома. Степень выраженности синдромов у женщин так же достоверно ниже. Для женщин характерно либо отсутствие ПЭ или ПЭ 1 ст, тогда как для мужчин характерна ПЭ 2 -3 ст. ВРВП для жен- 1 -2 ст, для муж 2 -3. Асцит как осложнение цирроза печени более характерно для мужчин. Гиперспленизм как осложнение более характерен для женщин (но достоверных половых различий нет).
4) Биохимическими маркерами развития прогностически значимых осложнений цирроза печени являются: О. биллирубин более 50 мкмоль/л Альбумин менее 30 г/л
Спасибо за внимание.
По данным отечественных и зарубежных авторов (Шапошников А. В. , 2000, Wong F. S. , 2002) оценка наличия асцита очень важна для прогнозирования выживаемости при ЦП (наличие асцита является критерием прогноза выживаемости больных в течение 18 месяцев). По данным Said A. , Williams J. 2004, Durand F. , 2008 печеночная энцефалопатия является надежным критерием прогноза выживаемости больных циррозом печени (с вероятностью, превышающей 50%, можно прогнозировать летальный исход при ПЭ 4 стадии в течение 3 месяцев и при ПЭ 2− 3 стадии в течение 18 месяцев). [18] Поэтому прогнозирование развития данных осложнений на основании биохимических показателей является приоритетной задачей лечащего врача-терапевта.
Скачать презентацию Научно- исследовательская работа ординатора Тема Особенности течения осложнений
Антонова.pptx