Наследственные рахитоподобные заболевания у детей
Нефрон и система собирательных трубок Нефрон – функциональная единица почки Включает: 1. Клубочек (образуется посредством тонкой фильтрации первичная моча) 2. Эпителиальный каналец – первичная моча (фильтрат) подвергается качественными количественным изменениям (перерабатывается) в конечную мочу путём реабсорбции жизненно важных составляющих и путём секреции из крови в каналец веществ, которые должны быть удалены из организма
нефрон Каждая почка насчитывает 400000 -800000 нефронов Нефрогенез начинается с 14 недели внутриутробного развития и заканчивается к концу 34 недели После рождения новые нефроны не развиваются. Утерянные нефроны не могут замещаться новыми
Строение нефрона В корковом веществе содержатся клубочки и извитые канальцы (проксимальный и дистальный, соединены между собой петлёй Генле) Петля Генле состоит из толстой нисходящей части и толстой восходящей части, между ними тонкий промежуточный каналец Промежуточный каналец имеет нисходящую и восходящую части Последующий извитой каналец является конечным сегментом нефрона и открывается в собирательные трубочки
Канальциевая составляющая нефрона Мочеобразующие канальцы покрыты однослойным эпителием (клетки имеют цилиндрическую форму и связаны между собой плотными межклеточными контактами и действуют как избирательные барьеры между жидкостью просвета канальцев и интерстицием и кровью. Надёжно охраняют внутриканальциевое пространство от плазмы, окружающей каналец. Сохраняются трансклеточные градиенты концентрации, позволяющие осуществлять транспортные процессы. Нефрон и собирательный трубочки возвращают 99% воды и растворов из первичной мочи, которые могут включать до 1, 5 кг Na. Cl у взрослых.
Проксимальный каналец Возвращает более 70% воды и профильтрованных ионов Na, K, двухвалентных ионов Ca, HPO 4, SO 4 Реабсорбирует профильтрованные низкомолекулярные белки, глюкозу и аминокислоты Реабсорбируя основную массу HCO 3, выделяя NH 4 , обменивая ионы Na и H – играет роль в регуляции кислотно-основного состояния Обращает циркулирующий 25 - гидроксивитамин D в активный метаболит1, 25 дигидроксивитамин D Удаляет из организма антибиотики и другие лекарственные препараты, путём удаления амфифильных электролитов из крови и выделения их в каналец
Проксимальный каналец В начальном отделе изогнут, но затем образуя петлю Генле, выпрямляется Клетки эпителия имеют вытянутую форму цилиндрическую, их обращённая в просвет канальца поверхность покрыта микроворсинками , что позволяет лучше клеткам контактировать с первичной мочой У эпителиальных клеток хорошо развит аппарат для эндоцитоза, особенно со стороны просвета канальца Объём первичной мочи снижается, её концентрированность не изменяется – вода уходит из первичной мочи вслед за реабсорбированными ионами Происходит изоосмотическая реабсорбция
Петля Генле Клетки эпителия меняются- клетки становятся более вытянутыми, число ворсинок уменьшается Основная функция концентрирование- мочи Высокая осмотическая проницаемость для воды в нисходящей части Восходящая часть наоборот непроницаемая для воды , а для солей проявляет высокую солевую проводимость Создаётся гиперосмотическая среда в интерстиции мозгового слоя, что является ключевым моментом для концентрации мочи Толстая часть реабсорбирует 25% Na, проявляют избирательную проницаемость для Mg 2+ и Ca 2+
Юкстагломерулярный аппарат Вместе, где толстая восходящая часть соприкасается с сосудистым полюсом между приносящей и выносящей артериолами клетки видоизменяются и образуют: Комплекс структур , включающий клетки трёх типов 1. Специализированные клетки канальциевого эпителия (формируют плотное пятно) 2. Экстрагломерулярные –мезангиальные клетки 3. Гранулярные клетки-продуцируют ренин, расположены в стенках артериол
Значение ЮГА Обеспечивает основу двух важных регулирующих механизмов 1. Контроль СКФ единичного нефрона посредством обратной связи : увеличинная доставка Na CL к плотному пятну вызывает сужение приносящей артериолы и СКФ нефрона снижается 2. Приносящаяартериола работает, как барорецептор. Уменьшение напряжения приводит к освобождению ренина гранулярными клетками в общую циркуляцию Ренин превращает ангиотензин в ангиотензин II , который является мощным вазоконстриктором повышающим АД Плотного пятна достигает 10% фильтрата
Дистальный каналец Располагается за плотным пятном, переходит в прямой каналец, открывающийся в собирательную трубочку Непроницаем для воды и реабсорбирует Na. Cl Регулирует реабсорбцию солей и воды альдостерон и аргининвазопрессин Собирательная трубочка имеет три участка различающиеся по глубине расположения В корковом веществе - кортикальный В мозговом - наружный и внутренний медулярный участок Внутренний медулярный участок впадает в сосочковый проток , открывающийся в малую почечную чашечку
Транспорт в канальцах Активный транспорт требует затрат энергии в виде АТФ При наличии электрической разности потенциалов или градиента концентрации ионы и молекулы могут транспортироваться пассивно Вода сама двигается в сторону раствора с более высокой концентрацией благодаря осмотическим силам
Гормоны вляющие на функцию почек АДГ (вазопрессин). В задней доле гипофиза вырабатывается. Усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках Альдостерон. Синтезируется в коре надпочечников. Усиливает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках Натрийдиуретические пептиды образуются в кардиомиоцитах. Усиливают секрецию ионов натрия в собирательных трубочках и его выведение смочой Паратгормон –белок, который синтезируется в паращитовидных железах и усиливает выведение фосфатов, активируется обратное всасывание Ca и продукция витамина Д
Функции почек Экскреторная функция Гомеостатические функции почек: - поддержание постоянства объёма крови других жидкостей внутренней среды - участие в стабилизации кислотно – основного состояния - экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных веществ - участие в метаболизме белков, жиров, углеводов - синтез, секреция и разрушение гормонов, физиологически активных веществ
Процессы лежащие в основе деятельности почки Гломерулярная фильтрация Реабсорбция веществ в канальцах Секреция ряда соединений из крови в просвет канальцев Синтез новых веществ
Значение метаболической и инкреторной функции почек Участие в обновлении белкового состава крови Синтез глюкозы Образование ренина, простагландинов, активных форм витамина Д, эритропоэтина
Процессы лежащие в основе деятельности почки Гломерулярная фильтрация Реабсорбция веществ в канальцах Секреция ряда соединений из крови в просвет канальцев Синтез новых веществ
Проксимальный каналец Возвращает более 70% профильтрованных Na+ и воды наряду с двухвалентными ионами, такими как Ca 2+, HPO 42 -, SO 42 -. Реабсорбирует профильтрованные низкомолекулярные белки, глюкозу и аминокислоты К концу канальца его жи
Регуляция кислотно-щелочного равновесия в почках
Определения: Рахитоподобные заболевания это наследственные формы заболеваний фенотипически сходных с рахитом. Относятся к тубулопатиям – большой группе наследственных и приобретенных заболеваний, протекающих с нарушением канальциевого транспорта органических веществ и электролитов, имеющих различное течение и исход. В основе тубулопатий лежит нарушение клеточно – специфических транспортных систем в проксимальных, дистальных канальцах и собирательных трубках нефрона
Классификация тубулопатий Первичные и вторичные Наследственные и приобретённые С локализацией дефекта систем канальциевого транспорта – проксимальные, дистальные тубулопатии С ведущим клиническим синдромом – полиурии, гиперкалиемии, гипокалиемии, метаболического канальциевого ацидоза или алкалоза, нефрокальциноза и уролитиаза, рахитоподобным синдромом С учётом генетических нарушений транспортных систем в канальцах и собирательных трубках
Патогенез первичных тубулопатий Нарушение транспорта веществ и электролитов в мембранах почеченых канальцев Генетический дефект канальциевого транспорта Это связано: ферменты обеспечивающие активный мембранный транспорт стуктурно-функционально изменены Изменены структуры мембранных белков – носителей Изменена чувствительность рецепторов клеток эпителия канальцев к действию гормонов Мембраны клеток почечных канальцев морфологически изменены (дисплазии)
Патогенез вторичных тубулопатий Токсические продукты при наследственных заболеваниях действуют на транспортные системы канальцев Приобретённые болезни обмена в связи с нарушением метаболизма за пределами нефрона Лекарства, соли тяжёлых металлов или химические соединения нарушают транспортный механизм Воспалительные заболевания почек повреждают транспортные системы канальцев
классификация тубулопатий 1. По локализации дефекта (ПИК, ДИК, общее повреждение) 2. По локализации дефекта и по количеству утраченных функций Проксимальные: (моносимптомные – фосфат диабет или почечная глюкозурия), полисимптомные – глюкоаминоацидурия). Дистальные: (моно – нефрогенный несахарный диабет, полидистальный канальциевый ацидоз) Смешанные: Болезнь де. Тони-Дебре-Фанкони Вторичные: Наследственные факторы (цистиноз, синдром ЛОУ, Вильсона – Коновалова). Внешнесредовые факторы (отравление тетрациклином). По ведущему синдрому: полиурии, аномалии скелета, нефролитиаз.
Первичная тубулопатия с ведущим синдромом аномалии скелета. Фосфат-диабет (витамин Д – резистентный рахит) Распространённость в детской популляции 1: 20000 -1: 25000 Тип наследования доминантный, сцепленный с Х хромосомой. Локус –Хр22 Наследственный дефект реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах Результатат: гипофосфатурия, гипофосфатемия и рахитические изменения скелета Типы: 1 тип. Сцепленная с Х хромосомой гипофосфатемия, 2 тип. Аутосомно-доминантная , не сцепленная с Х хромосомой 3 тип. Аутосомно рецессивная зависимость от витамина Д 4 тип. Аутосомно-рециссивная недостаточность витамина Д или его недостаточность спорадическая. Патогенез: Снижение реабсорбции фосфатов в ПК и абсорбции Кальция и фосфора в кишечнике. Вторичное нарушение метаболизма Витамина Д. Повышенная чувствительность эпителия канальцев к паратгормону.
Клинические проявления Первый тип. С 1 -2 лет: гипофосфатемия, задержка роста, приземистость, крепкое телосложение, хорошая мышечная сила, нормальные зубы. С началом ходьбы выраженные деформации ног. Лабораторные анализы: В 2 -3 раза снижены фосфаты, повышена щелочная фосфатаза в 2 -4 раза Экскреция фосфора до 5 г/сутки. Электролиты и КОС в норме. Рентгенография: широкие диафизы с утолщением кортикального слоя.
Клинические проявления Второй тип Искривление ног с началом ходьбы Крепкое телосложение Деформация скелета Гипофосфатемия и гиперфосфатурия Нормальный уровень кальция крови и умеренно повышена ЩФ Рентгенография: лёгкие признаки рахита с выраженной остеомаляцией
Клинические проявления Третий тип Проявления с 6 месяцев до 2 х лет Возбудимость, гипотензия и судороги, поздно начинают ходить, низкорослы. Мышечная слабость, тяжёлые деформации, аномалии зубов, гипоплазия эмали. Лабораторно: гипокальциемия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, повышение ЩФ, повышение паратгормона. Генерализованная аминоацидурия. КОС в норме. Рентгенологически: тяжёлые рахитические изменения в зоне роста длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя, остеопороз.
Клинические проявления Четвёртый тип В раннем возрасте проявления. Чаще у девочек Судороги, искривление ног, деформация скелета. Аномалия зубов и иногда аллопеция Рентгенологически: изменения различной степени выраженности
Диагностика фосфат-диабета Диагностика в поликлинике Клинико-генеалогический анамнез Рентгенологическая диагностика: трубчатые кости верхних и нижних конечностей – активность процесса. Клинический анализ крови и мочи Проба сулковича Суточная экскреция кальция и фосфора с мочой Тест на глюкозурию УЗИОБП
Щелочная фосфотаза
Нормы
Диагностика в специализированном стационаре: Исследование БХ крови. Суточная экскреция кальция, фосфора, глюкозы с мочой Определение содержания витамина Д в крови(25 -ОНД 3, 1, 25 (ОН)Д 3 Проба Зимницкого СКФ Обследование родителей Экскреторнаяурография
Дифференциальная диагностика Витамин Д дефицитный рахит Начало в 1, 5 -3 месяца Первые признаки – изменения ЦНС: раздражительность, плаксивость, беспокойство. Резкая мышечная гипотония Костные изменения: краниотабес, лобные и теменные бугры, рахитические «чётки, браслетки, нити жемчуга» . Деформация нижних конечностей. Рентгенологически: системный остеопороз.
Лечение Режим: гимнастика, массаж, свежий воздух. Устраняем дефицит фосфатов в организме. Неорганические фосфаты в дозе 70 -100 мг/кг в сутки (по фосфору) Смесь Олбрайта( 80 мл в сутки в 5 -6 приёмов) с витамином Д; Фосфатный буфер 0, 5 -4, 0 г/сутки в 4 -5 приемов. 1 мл- 30, 4 мг фосфора; Глицерофосфат кальция 0, 5 -1, 5 г/сут в 3 приёма. Центрум 1 -2 таблетки в сутки (Р 125 мг). Остеогенон Р 82 мг. Устраняем дефицит кальция: кальция лактат 0, 5 Для улучшения всасывания фосфора и кальция назначается цитратная смесь (лимонная кислота 24, 0 г+ цитратнатрия 48, 0 + дистиллированная вода 500 мл) на 5 -6 месяцев по 20 -50 мл в сутки в 3 приема Препараты витамина D 2 (эргокальциферол), D 3 (холекальциферол) Синтетические аналоги витамина D (оксидевит, альфакальцидиол, ролалтрол)
Болезнь де Тони – Дебре – Фанкони Выделяют: 1) болезнь д. Т-Д-Ф 2) синдром д. Т-Д-Ф Тип наследования болезни: аутосомно-рецессивный Причины синдрома: наследственные болезни (цистиноз); токсичные вещества (тяжелые металлы, аминогликозиды)
Патогенез Признаки недостаточности проксимального отдела нефрона Ферментативный дефект цифлекрепса Аномалия транспортных белков почечных канальцев Митохондриальная недостаточность
Клиническая картина Дебют с 6 мес. до 2 лет Отставание в физическом и умственном развитии, гипотрофия Рахитоподобные изменения скелета Частые респираторные заболевания, субфибрилитет Жажда, рвота, запоры, полиурия, симптомы дегидратации Мышечная гипотония и артериальная гипотензия
Лабораторные показатели Кровь: снижение фосфора, калия, метоболический ацидоз Моча: гипо- и изостенурия, протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, кальциурия, гипераминоацидурия Рентген: остеопароз, саблевидная деформация трубчатых костей нижних конечностей, разрыхление эпифизов
Дифференциальная диагностика Рахит Фосфат-диабет Почечный тубулярный ацидоз ХПН – остеопатия
Лечение Коррекция электролитных нарушений, кислотноосновного состояния, симптоматическая терапия Режим: жидкость не ограничивается, гимнастика, массаж, ощелачивающее питье (лимонная кислота 2 г, натрия цитрат 3 г, калия цитрат 3, 3 г, 100 мл воды –по 45 -60 мл/сутки) Диета: белок б/огр, продукты, богатые калием, кальцием, фосфором Коррекция КОС: 2 -4% натрия бикарбоната (5 мл/кг в сутки) Витамин D и его метаболиты – курсами, витаминыантиоксиданты, метахондриальные препараты Прогноз: неблагоприятный, смерть от ХПН
Почечный канальцевый ацидоз Дефект при обсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах или нарушение ацидогенеза в дистальных канальцах Метаболический ацидоз и утрата или снижение способности почек подкислять мочу Первичные (наследственные) и вторичные (на фоне почечных заболеваний) Проксимальный и дистальный тип
Дистальный ацидоз первого типа Синдром Батлера-Олбрайта – аутосомнорецессивный или аутосомно-доминантный тип наследования Первичный дефект ацидогенеза в дистальных канальцах Почки не могут регулировать концентрацию водородных ионов между кровью и тубулярной жидкостью Метаболический гиперхлоремический ацидоз
Патогенез В мочу выделяются бикарбонаты, снижаются экскреции кислот и аммиака, снижаются в моче цитраты, РН мочи – щелочная, снижается кальций в моче Создаются условия для выпадения кальция в осадок в виде солей – двусторонний нефрокальциноз Кальций вымывается из костей в ответ на гипокальцемию
Клиника На 2 -3 году жизни появляются рахитические деформации скелета К 3 -4 годам – полная симптоматика До 1 года можно заподозрить по потере аппетита, рвоте, диарее, реже – запоры, полиурии, полидепсии, субфибрилитету, дегидратации, гипотрофии
Диагностика РН не менее 6, 0 – щелочная Метаболический ацидоз Повышение в крови хлора, щелочной фосфотазы Снижение в крови калия, кальция, фосфора УЗИ ОБП и рентген-обследование двусторонний нефрокальциноз Осложнения часто: интерстициальный нефрит, пиелонефрит, МКБ с характерной почечной коликой
Лечение Диетотерапия: ограничение животного белка, фруктовые соки, жидкость без ограничения (!!!) Ощелачивающая терапия – питье соды, щелочные минеральные воды Коррекция ацидоза: бикарбонат натрия Препараты кальция и калия Фруктовые и овощные отвары для коррекции гипокалемии Цитраты – раствор Олбрайта Блеморен, уролит, магурлит Витамин D при остеопатиях Препараты магния и витамина В 6 Фитотерапия
Прогноз Благоприятный при своевременной диагностике и адекватной терапии При развитии тяжелого нефрокальциноза и нефролитиаза, осложненных вторичным пиелонефритом или интерсоциальным нефритом к 25 -30 годам прогрессируют симптомы ХПН
Скачать презентацию Наследственные рахитоподобные заболевания у детей Нефрон и
Наследственные рахитоподобные заболевания у детей.ppt