Наследственные гипербилирубинэмии синдром Ротора синдром Жильбера Наследственные

Наследственные гипербилирубинэмии

синдром Ротора синдром Жильбера Наследственные гипербилирубинэмии синдром Дабина. Джонсона синдром Криглера— Наджара

НЕконъюгированная гипербилирубинемия Синдром Жильбера Синдром Криглера-Найяра конъюгированная гипербилирубинемия Синдром Ротора Синдромы Дабин-Джонсона

передается по аутосомно-рецессивному -I тип передается по аутосомно-доминантному-II тип Синдром Криглера — Наджара

Этиология и патогенез Генетический дефект дефецит глюкуронилтрансферазы свободный билирубин глюкуроновая кислота Вывод: кровь-гипербилирубинэмия за счет прямой фракции.

Дефецит глюкуронилтрансферазы нарушение метаболизма Ментола салицилатов кортикостероидов

НБ -428 мкмоль/л Клиническая картина I тип üпередается по аутосомно-рецессивному üхарактеризуется отсутствием глюкуронилтрансферазы в печени Интенсивная желтуха развивается в первые дни жизни ребёнка патологические симптомы нарастают ядерная желтуха: рвота гипертермия анорексия судорожное подергивание мышц нарушения работы глазодвигательных мышц психические нарушения не поддаётся лечению фенобарбиталом выраженный ответ на применение фототерапии. II тип НБ-257 мкмоль/л üпередается по аутосомно-доминантному üочень низкая активность глюкуронилтрансферазы желтуха более слабая развитие ядерной желтухи возможно только в периоде новорожденности на фоне приёма фенобарбитала уменьшение явлений желтухи и уровня билирубина в крови отмена препарата сопровождается рецедивом.

• интенсивная желтуха -первых дни после рождения и продолжается всю жизнь; • поражение ЦНС появляется уже в младенческом возрасте и проявляется тоническими или клоническими судорогами, атетозом, нистагмом, мышечной гипертонией, отставанием в физическом и умственном развитии; Желчь: следы билирубина; • неврологические нарушения редки и слабо выражены, могут отсутствовать совсем; Желчь: окрашена, в кале выявляется значительное количество уробилиногена; Моча: билирубинурия отсутствует; Моча: билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в моче и кале невелико; Кал: возможна ахолия кала; Кровь: небольшое повышение активности в крови ферментов, отражающих функцию печени (аланиновой аминотрансферазы, фруктозо-1 -фосфатальдолазы); Прогноз: большинство больных погибает на первом году жизни. Прогноз: течение более доброкачественное.

Дифференцировать физиологической желтухой новорожденных врожденной гемолитической желтухой - нормобластозом плода повышение в сыворотке крови свободного билирубина üпричина гипербилирубинемии кроется в незрелости конъюгационной системы печени üжелтуха появляется на второй-третий день жизни, достигает максимума к пятому дню и проходит без лечения в течение 7 -10 дней у доношенных и 10 -14 дней — у недоношенных детей; üсодержание неконъюгированного билирубина в сыворотке крови не превышает 170 мкмоль/л у рожденных в срок и 250 мкмоль/л у недоношенных детей; üпоражения центральной нервной системы не наблюдается. основывается на выраженной анемии и высоком титре антирезусных антител у матери.

передается по аутосомно-доминантному типу Синдром Жильбера

Этиология и патогенез Генетический дефект Снижение активности глюкуронилтрансферазы свободный билирубин глюкуроновая кислота Вывод: Кровь- гипербилирубинэмия за счет прямой фракции.

Клиническая картина Заболевание выявляется обычно в юношеском и молодом возрасте (наиболее часто в 11 -30 лет) и продолжается всю жизнь. У многих впервые выявляется после перенесенного острого вирусного гепатита (постгепатитная форма заболевания). • появление желтухи • неинтенсивная боль и чувство тяжести в правом подреберье • диспептические явления (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка), • вздутие живота, нередко нарушение стула (запоры или поносы), • астено-вегетативные проявления (подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение).

Провоцируются… эмоциональный стресс тяжелая физическая нагрузка эпизодами инфекции в носоглотке Инфекции желчевыводящих путей

Желтуха • бывает интермиттирующей (возникает периодически после воздействия провоцирующих факторов ) или стойкой; • степень выраженности желтухи различная: у многих пациентов - только иктеричностью склер, у ряда больных возможно достаточно выраженное диффузное матово-желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек или только частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных впадин; • в отдельных случаях наблюдаются ксантелазмы век, пигментация лица, рассеянные пигментные пятна на коже; • в некоторых случаях желтуха может отсутствовать, хотя уровень билирубина в крови повышен.

Кровь OAK: у 1/3 больных - Hb > 160 г/л, Er Б/Х : содержание билирубина в крови увеличено за счет неконъюгированной (непрямой) фракции. Уровень билирубина в крови обычно не превышает 85 -100 мкмоль/л даже в периоды обострения. Иногда с повышением содержания неконьюгированного билирубина наблюдается небольшое увеличение уровня конъюгированного (прямого) билирубина. Такая форма синдрома Жильбера называется альтернирующей и обусловлена не только снижением активности глюкуронилтрансферазы, но и нарушением экскреции билирубина.

Анализ мочи • • • без патологии цвет мочи не изменен пробы на билирубин и уробилин отрицательные. У некоторых больных в периоде обострения заболевания возможна умеренная уробилинурия и небольшое потемнение мочи.

Печень • Увеличение печени наблюдается у 25% больных, выступает из-под реберной дуги на 1 -4 см. Макроскопически: печень - не изменена. Микроскопически: отложение в гепатоцитах пигмента золотисто-коричневого цвета (сходного с липофусцином) • ожирение • гликогенез ядер • активация клеток Купфера • белковая дистрофия гепатоцитов • фиброз портальных полей. В ранние сроки указанные признаки заболевания могут не проявляться, но они закономерно появляются в более поздние сроки болезни.

Прогноз Синдром Жильбера длится многие годы, приблизительно через 5 лет после начала заболевания может сформироваться хронический персистирующий (портальный) гепатит.

Диагностические критерии 1. Хроническая или интермиттирующая, нерезко выраженная желтуха, проявляющаяся или усиливающаяся после психо-эмоциональных стрессовых ситуаций, физический нагрузок, приема алкоголя, диетических погрешностей. 2. Преимущественное повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина. 3. Повышение неконъюгированного билирубина в крови у родственников больного. 4. Нормальная продолжительность жизни эритроцитов при исследовании с 51 Cr, отсутствие признаков гемолитической анемии (в мазке периферической крови нет микроцитов, микросфероцитов; отрицательная реакция Кумбса — отсутствуют антитела к эритроцитам). 5. Положительные результаты пробы с голоданием 6. Нормализация уровня билирубина в крови под влиянием лечения фенобарбиталом (120 -180 мг в сутки в течение 2 -4 недель), который увеличивает активность глюкуронилгрансферазы в гепатоцитах. 7. В биоптатах печени снижена активность глюкуронилтрансферазы.

передается аутосомно-доминантным путем Синдром Дабина-Джонсона

Этиология и патогенез Генетический дефект нарушения экскреторной функции гепатоцитов гепатоциты Регургитация Конъюгированного билирубина кровь Вывод : Кровь-связанный билирубин экскреция билирубина

Клиническая картина первые клинические признаки обнаруживаются в период от рождения до 25 лет • основной признак заболевания — хроническая или интермиттирующая желтуха, нерезко выраженная; • желтуха сопровождается утомляемостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в животе; редко — неинтенсивным кожным зудом;

Диагностические критерии • бромсульфалеиновая проба, а также радиоизотопная гепатография выявляют резкое нарушение экскреторной функции печени; другие функциональные пробы печени существенно не изменены; • при рентгенологическом исследовании желчевыводящих путей характерно отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение желчных путей и пузыря контрастным веществом; • синдром цитолиза гепатоцитов не характерен.

Кровь ОАК: изменений показателей крови нет Б/Х : содержание в крови билирубина повышено до 20 -50 мкмоль/л (редко до 8090 мкмоль/л) за счет преимущественного увеличения конъюгированной (прямой) фракции.

Анализ мочи • наблюдается билирубинурия • темный цвет мочи;

Печень • печень у большинства больных не увеличена, изредка отмечается ее увеличение на 1 -2 см; Макроскопически : печень имеет цвет от голубовато-зеленого до почти черного. Природа пигмента окончательно не установлена. (Предполагают –меланин) Микроскопически: отложение перибилиарно в цитоплазме гепатоцитов значительного количества пигмента темно-коричневого цвета.

Прогноз Течение хроническое, благоприятное. Обострения заболевания связаны с интеркуррентными инфекциями, стрессом, приемом алкоголя, анаболических стероидов, операциями. Осложнение: развитием желчнокаменной болезни.

передается аутосомно-рецессивным путем Синдром Ротора

Этиология и патогенез Генетический дефект нарушения экскреторной функции гепатоцитов гепатоциты Регургитация Конъюгированного билирубина кровь Вывод : Кровь-связанный билирубин экскреция билирубина

Клиническая картина Первые клинические признаки синдрома Ротора появляются в детском возрасте, болеют одинаково часто мальчики и девочки. • нерезко выраженная хроническая желтуха; • субъективные признаки (утомляемость, боли в правом подреберье, горечь во рту, снижение аппетита) неотчетливы;

Кровь ОАК: изменений показателей крови нет Б/Х : содержание билирубина в крови повышено преимущественно за счет конъюгированной фракции;

Анализ мочи • наблюдается билирубинурия, периодически — повышенное выделение уробилина с мочой, потемнение мочи

Печень • печень нормальных размеров, лишь у некоторых больных несколько увеличена; • в биоптатах печени- нормальная гистологическая картина, накопления пигмента не выявляются.

Диагностические критерии • пероральная холецистография дает нормальные результаты; • после нагрузки бромсульфалеином наблюдается повышенная задержка красителя через 45 мин;

Прогноз Течение благоприятное, многолетнее, без существенных нарушений общего состояния. Обострения заболевания связаны с интеркуррентными инфекциями, стрессом, приемом алкоголя, анаболических стероидов, операциями. Осложнение: развитием желчнокаменной болезни.

Программа обследования больных с наследственными гипербилирубинэмиями • • • 1. Общий анализ крови, мочи, кала. 2. Определение содержания в моче билирубина, уробилина. 3. Определение стеркобилина в кале. 4. БАК: содержание билирубина и его фракций, холестерина, липопротеинов, триглицеридов, мочевины, креатинина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, печеном но специфических ферментов (фруктозе-1 -фосфатальдолаза, орнитинкарбамоилтрансфераза, аргиназа). 5. УЗИ печени и желчевыводящих путей. 6. Радиоизотопная гепатография. 7. Бромсульфалеиновая проба. 8. Пункционная биопсия печени с гистологическим и гистохимическим исследованием биоптата. 9. Анализ крови на серологические маркеры вирусов гепатита В, С, D.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!