Наследственные гемолитические анемии
Классификация • Мембранопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные нестабильностью мембраны эритроцитов) • Ферментопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферменов эритроцитов) • Гемоглобинопатии (наследственные гемолитические анемии, обусловленные качественным или количественным нарушением синтеза Hb)
Мембранопатии эритроцитов А. Первичные мембранопатии со специфическими морфологическими нарушениями (изменение белкового состава мембраны): Наследственный сфероцитоз Наследственный овалоцитоз Наследственный стоматоцитоз со сниженной осмотической резистентностью эритроцитов с повышенной осмотической резистентностью эритроцитов с нормальной осмотической резистентностью эритроцитов с Rh ноль Врожденная гемолитическая анемия с дегидратацией эритроцитов (высокий Na+, низкий К+, повышение осмотической резистентности эритроцитов) Б. Изменение фосфолипидного состава мембраны В. Наследственная недостаточность АТФ-азы Г. Вторичные дефекты мембран эритроцитов: абеталипопротеинемия
Скелетные белки мембраны Белок Полоса на форезе Масса (k. D) Ген Расположение гена Количество экзонов α Spectrin 1 240 SPTA 1 1 q 22 -q 23 52 β Spectrin 2 220 SPTB 14 q 23 -q 24· 1 32 2· 1 210 ANK 1 8 p 11· 2 42 3 90– 100 AE 1 (SLC 4 A 1) 17 q 21 -q 22 20 Protein 4· 1 80 EPB 41 1 p 36· 2 -p 34 ≥ 22 Protein 4· 2 72 EPB 42 15 q 15 -q 21 13 Glycophorin C GPC 32 GYPC 2 q 14 -q 21 4 Ankyrin Band 3 (AE 1)
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ Распространенность 1: 2000 - 1: 5000 Тип наследования аутосомно-доминантный 70 -75% случаев аутосомно-рецессивный 25 -30% случаев спонтанные мутации ~1%
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ аномалия скелетного белка морфологический (при структурной аномалии спектрина) или функциональный (при аномалии других скелетных белков) дефицит спектрина потеря мембраной липидов Потеря поверхности Изменение формы RBC Быстрая утилизация АТФ с усилением процесса гликолиза Разрушение незрелых форм эритроцитов Ускорение транспорта натрия с дегидратацией клетки Секвестрация эритроцитов в системе фагоцитирующих макрофагов селезенки
Лабораторная диагностика анемия различной степени тяжести; ретикулоцитоз; MCV обычно несколько снижен, МСНС и RDW повышены; морфология эритроцитов: микросфероцитоз варьирует количественно, отмечается повышенная плотность клеток, полихромазия; средний диаметр эритроцитов снижен (<7, 5 мкм), индекс сфероцитоза снижен (<3, 5), индекс овалоцитоза не изменен (0, 78 -1, 0); снижение ОРЭ как до, так и после инкубации; повышение аутогемолиза через 24 и 48 часов, корригируемое добавлением глюкозы; уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, повышенная их секвестрация в селезенке; в костном мозге - нормобластическая гиперплазия эритроидного ростка; повышение содержания железа; повышение общего билирубина за счет непрямой фракции;
Специфичные для сфероцитоза изменения Параметр ссылка Комбинация MCHC и RDW (или HDW) Значительно выше при сфероцитозе Pati et al (1989)‡, Michaels et al (1997)§ Комбинация % плотных* клеток и RDW Высокая диагностическая значимость и показатель тяжести Pilar Ricard & Gilanz (1996)‡ % микроцитов† Прекрасный индикатор тяжести Cynober et al (1996)‡ Комбинация MCHC и Разделение по фенотипам % плотных клеток сфероцитоза Cynober et al (1996)‡ HDW, Hb distribution width. *плотные клетки могут быть при Hb SC, Hb CC и ксероцитозе †Физиологический микроцитоз может быть у детей (Dallman & Siimes, 1979). ‡Dual angle laser light scattering haematology analyser. §Electronic aperture impedance haematology analyser.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Показатель Степень тяжести Минимальная Легкая Средняя Тяжелая Гемоглобин, г/л 115 – 130 110 – 115 80 – 115 60 – 80 Число ретикулоцитов, % 3 3, 1 – 6 6 10 Общий билирубин, мг/дл 1, 0 – 2, 0 2 3, 0 Ретикулоцитарный индекс < 1, 8 – 3, 0 >3 >3 Количество спектрина в одном RBC, х103 молекул (а) 100 80 – 100 50 – 80 40 – 60 ОРЭ до инкубации Норма или незначительно повышена Значительно повышена ОРЭ после инкубации Незначительно повышена Значительно повышена Аутогемолиз - без глюкозы, % - с глюкозой, % > 60 < 10 > 60 10 0 – 80 10 50 10 Симптомы Отсутствуют Бледность, эритробластопениче ские кризы, спленомегалия, камни в желчном пузыре Спленэктомия Не показана Старше 5 лет Старше 3 лет (а) нормальное значение - 226 54 х103 молекул в одной клетке
Осложнения • • • Гемолитический криз – резкое усиление процессов гемолиза, может быть усилен на фоне инфекции; Эритробластопенический (апластический) криз – арест созревания клеток эритроидного ряда, часто связан с мегалобластными изменениями, обычно провоцируется парвовирусной инфекцией В 19; Дефицит фолатов за счет ускоренного оборота эритроцитов, может привести к развитию ярко выраженной мегалобластной анемии; Желчнокаменная болезнь – встречается примерно у половины не леченных больных, с возрастом вероятность развития повышается; Вторичная перегрузка железом – редко.
Лечение наследственного сфероцитоза • Спленэктомия в плановом порядке • Фолиевая кислота 1 мг/сут при гемолизе • Заместительная терапия эритроцитарной массой (при снижении Hb менее 60 -70 г/л)
Морфология эритроцитов
Классификация • Мембранопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные нестабильностью мембраны эритроцитов) • Ферментопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферменов эритроцитов) • Гемоглобинопатии (наследственные гемолитические анемии, обусловленные качественным или количественным нарушением синтеза Hb)
Ферментопатии эритроцитов А. Нарушение анаэробного гликолиза дефицит пируваткиназы дефицит гексокиназы дефицит глюкозофосфат изомеразы дефицит фосфофруктокиназы дефицит альдолазы дефицит триозофосфат изомеразы дефицит фосфоглицераткиназы Б. Нарушение пентозофосфатного шунта дефицит глюкозо-6 -фосфатдегидрогеназы дефицит 6 -фосфоглюконат дегидрогеназы дефект синтеза глютатиона дефицит глютатион редуктазы дефицит глютатион пероксидазы дефицит глютатион S-трансферазы В. Нарушение метаболизма нуклеотидов дефицит пиримидин 5’-нуклеотидады дефицит аденилат киназы избыток аденозин деаминазы
Дефицит Г-6 -ФД - является первым пензофосфатного гликолиза ферментом Основная функция - восстановление НАДФ до НАДФ Н формы, которая в свою очередь необходима для перехода окисленного глютатиона в восстановленную форму. Восстановленный глютатион требуется для связывания активных форм кислорода (перекисей). Наследование – сцепленное с полом
Распространенность самый высокий уровень среди курдских евреев (62% мужского населения) в Центральной и Западной Африке – 15 -26% мужского населения среди афро-американцев - от 6 до 20 -30% мужского населения в Азии распространенность неравномерна (0, 5% в Турции, 10% мужчин в Иране) в Европе крайне неравномерно, на севере Европы встречается редко – 1: 10000 мужчин, на юге значительно чаще, особенно в Греции, Албании, Италии. В России - среди русских – 0, 4%, татар - 3, 3%, удмуртов – 2, 2%, чеченцев - 1, 3%, народностей Дагестана - от 5 до 11, 3%. в Азербайджане в среднем 9, 9%, в некоторых аулах до 25%.
Лабораторная диагностика - при гемолитическом кризе резко снижены количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит - эритроцитарные индексы (MCV, MCHC) не меняются - на пике криза в периферической крови можно обнаружить сфероциты, особенно в тяжелых случаях, и большое количество телец Гейнца, которые к окончанию гемолиза исчезают - на 3 -5 день отмечается значительное увеличение числа ретикулоцитов - в биохимии крови повышен билирубин непрямой, свободный гемоглобин в высокой концентрации - в моче присутствует свободный гемоглобин, белок, иногда гемосидерин
Лабораторная диагностика - качественное определение дефицита Г-6 -ФД методом флюоресцентных пятен (тест может быть ложно отрицательным при высоком ретикулоцитозе) - количественное определение активности фермента (норма 131+13 МЕ/млн. эритроцитов).
класс активность фермента клинические проявления 1 -й класс ниже 20% от нормы хроническая несфероцитарная ГА, тяжелая ГА новорожденных 2 -й класс ниже 10% от нормы отсутствует ГА вне криза, гемолитический криз после приема лекарств или употребления конских бобов, легкая ГА новорожденных 3 -й класс 10 -60% от нормы легкие проявления гемолиза приеме лекарств, иногда легкая ГА новорожденных 4 -й класс нормальная или близкая к норме не имеет клинического значения при
Лечение Исключить прием лекарственных препаратов, провоцирующих гемолиз Фолиевая кислота 1 мг/сут ежедневно заместительная терапия эритроцитарной массой при снижении Hb менее 60 г/л Спленэктомия (только при развитии вторичного гиперспленизма, так как удаление селезенки не приводит к прекращению гемолиза).
Перечень лекарств, индуцирующих гемолитические кризы у больных с дефицитом Г-6 -ФД Препараты, прием которых противопоказан ацеталидин, примахин, хинакрин доксирубицин, сульфаниламиды, Тубазад, Фтивазид, ПАСК нитрофураны метиленовый синий фенилгидразин налидиксовая кислота Препараты, прием которых в терапевтической дозе возможен* Ацетоминофен Хлорохин Фенилбутазон Изониазид Пронестил Антипирин р-аминобензойная кислота Фенацетин Колхицин Фенитоин Антозолин L-дофа Дараприм Аспирин Бенадрил Бенемид Аскорбиновая кислота Менафтон Триметоприм Витамин К *Перечисленные лекарства могут вызывать гемолиз у ряда больных
Дефицит пируваткиназы - является ключевым ферментом гликолитического пути катализирует превращение фосфоэнолпирувата (ФЭП) в пируват фермент активируется фруктозо-1, 6 -дифосфатом (Ф-1, 6 -Ф) и ингибируется выработанной АТФ накопление в RBC 2, 3 -дифосфоглицерата (2, 3 -ДФГ) и других продуктов гликолиза снижение в RBC концентрации АТФ, пирувата, лактата
Лабораторные диагностика Hb 60 -120 г/л, НСТ 17 -37%, нормохромия, нормоцитоз (у детей до года и при высоком ретикулоцитозе возможен макроцитоз), ретикулоциты 2, 5 -15%, после спленэктомии до 70%, морфология эритроцитов – полихромазия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, возможно наличие нормобластов. Осмотическая резистентность – до инкубации не изменена, после инкубации снижена, корригируется добавлением АТФ. Аутогемолиз значительно повышен, корригируется добавлением АТФ, но не глюкозы. Активность ПК эритроцитов снижена до 5 -20% от нормальной, повышено в 2 -3 раза содержание 2, 3 -ДФГ и других промежуточных метаболитов гликолиза; за счет повышения содержания 2, 3 -ДФГ кривая диссоциации кислорода сдвинута вправо (снижено сродство Hb к кислороду).
Лабораторные диагностика Скрининговый тест (флюоресценция в УФ свете НАД Н): к тестируемой крови добавляется фосфоэнолпируват, НАДН и лактатдегидрогеназа, наносится на фильтровальную бумагу и исследуется в ультрафиолетовом свете. При дефиците пируваткиназы не образуется пируват и не используется НАД Н, вследствие этого флюоресценция сохраняется 45 -60 минут. В норме флюоресценция исчезает через 15 минут. Количественное определение активности ПК (снижение до 20 -40% от нормы)
Лечение • Заместительная терапия эритроцитарной массой при снижении Hb менее 60 -70 г/л • Спленэктомия (при спленомегалия с угрозой разрыва селезенки; гиперспленизм) • Фолиевая кислота 1 мг/сут • Хелаторная терапия
Классификация • Мембранопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные нестабильностью мембраны эритроцитов) • Ферментопатии эритроцитов (наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферменов эритроцитов) • Гемоглобинопатии (наследственные гемолитические анемии, обусловленные качественным или количественным нарушением синтеза Hb)
Гемоглобинопатии моногенное заболевание вследствие количественного (талассемии) или качественного (аномальные гемоглобины) нарушения синтеза глобиновых цепей.
Гемоглобинопатии Количественные гемоглобинопатии -талассемия: немое носительство с минимальными проявлениями гемоглобинопатия Н гемоглобинопатия Bart’s -талассемия: большая форма промежуточная форма малая форма -талассемия Hb Lepore Наследственное персистирование фетального гемоглобина Качественные гемоглобинопатии серповидно-клеточная анемия гемолитическая анемия, обусловленная аномальным нестабильным гемоглобином Наследственная метгемоглобинемия Смешанные формы
Лабораторная диагностика Общий анализ крови (Hb, MCH, MCV, MCHC, RDW, ретикулоциты) Морфология RBC Осмотическая резистентность RBC Электрофорез Hb, ВЭЖХ Молекулярно-генетический анализ
Общий анализ крови Талассемии ЖДА Аном. Hb RBC N, N N Ht N, MCV N, N, MCH N, N MCHC N N, N, RDW
Морфология эритроцитов RBC в норме (х1500) Множественные серповидные клетки (гомозиготная СКА) (х1500) Носительство Hb. S (сфероциты, серповидные клетки) (х1500)
Морфология эритроцитов RBC в норме (х1500) Мишеневидные RBC и кристаллы Hb С (х1000) Гомозиготная форма Hb. C: мишеневидные RBC, сфероциты (х1000)
Фракции Hb • Талассемии - : Hb. А 2 ≤ 1%, Hb. F ≤ 1% - : Hb. А 2 ≥ 3, 5% или ~1%, Hb. F ≥ 2% • Аномальные Hb Hb. А 2 1 - 3, 5%, Hb. F ≥ 2%, наличие аномальной фракции Hb (Hb. S, Hb. C, Hb. X)
Гемоглобинопатии моногенное заболевание вследствие количественного (талассемии) или качественного (аномальные гемоглобины) нарушения синтеза глобиновых цепей.
Гемоглобинопатии Количественные гемоглобинопатии -талассемия: немое носительство с минимальными проявлениями гемоглобинопатия Н гемоглобинопатия Bart’s -талассемия: большая форма промежуточная форма малая форма -талассемия Hb Lepore Наследственное персистирование фетального гемоглобина Качественные гемоглобинопатии серповидно-клеточная анемия гемолитическая анемия, обусловленная аномальным нестабильным гемоглобином Наследственная метгемоглобинемия Смешанные формы
Лабораторная диагностика Общий анализ крови (Hb, MCH, MCV, MCHC, RDW, ретикулоциты) Морфология RBC Осмотическая резистентность RBC Электрофорез Hb, ВЭЖХ Молекулярно-генетический анализ
Общий анализ крови Талассемии ЖДА Аном. Hb RBC N, N N Ht N, MCV N, N, MCH N, N MCHC N N, N, RDW
Морфология эритроцитов RBC в норме (х1500) Множественные серповидные клетки (гомозиготная СКА) (х1500) Носительство Hb. S (сфероциты, серповидные клетки) (х1500)
Морфология RBC А Б Нестабильный аномальный гемоглобин Hb Mizuho 68 Leu→Pro А – окраска по Романовскому Б – окраска бриллиантовым крезиловым голубым
Фракции Hb • Талассемии - : Hb. А 2 ≤ 1%, Hb. F ≤ 1% - : Hb. А 2 ≥ 3, 5% или ~1%, Hb. F ≥ 2% • Аномальные Hb Hb. А 2 1 - 3, 5%, Hb. F ≥ 2%, наличие аномальной фракции Hb (Hb. S, Hb. C, Hb. X)
Патогенез -талассемии Избыток -глобиновых цепей Преципитация -глобиновых цепей Повреждение клеточной мембраны RBC Костный мозг гемолиз ЭПО Анемия всасывания Fe Экспансия КМ Изменения скелета, повышение активности обмена веществ Неэффективный эритропоэз Трансфузии RBC Перегрузка Fe Цитолиз
Критерии деления на большую и промежуточную формы -талассемии Критерии Большая форма Промежуточна я форма Клинические: Начало проявлений Содержание Hb Увеличение печени и селезенки < 2 лет < 70 г/л Выраженное > 2 лет 80 -100 г/л Умеренное > 50 % <4% 10 -50 % >4% Лабораторные Hb F Hb A 2
Факторы, ухудшающие течение -талассемии • Генетически обусловленные: - сонаследование гемохроматоза; - активность антиоксидантной системы; - -стабилизирующий белок; - аномальный нестабильный Hb ( вариант) • Приобретенные: - инфекции; - перегрузка железом; - спленомегалия; - аллоиммунизация.
Принципы терапии -талассемии • Малая форма: - фолиевая кислота; - полноценное питание. • Промежуточная форма: - фолиевая кислота; заместительная терапия при Hb<70 г/л; хелаторная терапия при СФ>1000 мкг/л; Фармакологическая стимуляция Hb F. • Большая форма: - заместительаня терапия для поддержания Hb 90120 г/л; - хелаторная терапия при СФ>1000 мкг/л.
Современная терапия большой формы -тал • Радикальная терапия - трансплантация гемопоэтических клеток (HLA совместимый родственный донор) • Палиативная терапия – Регулярные трансфузии эр. массы (1965) – Хелаторная терапия (дефероксамин: 1975; деферипрон: 1998; деферазирокс: 2005) – Спленэктомия – Профилактика и лечение осложнений заболевания или его лечения
Спленэктомия Показания к проведению Повышение потребности в трансфузиях эритромассы свыше 200 -250 мл/кг/год (НСТ эритромассы 75%). Спленомегалия, сопровождающаяся болями в левом подреберье и/или угрозой разрыва селезенки. Явления гиперспленизма
Противопоказания к проведению ТГСК у больных талассемией • неадекватная хелаторная терапия (длительно существующая перегрузка железом); • наличие фиброза печени; • наличие гепатомегалии; • поражение сердца.
-талассемии Клиническая форма немое носительство с минимальными проявлениями гемоглобинопатия Н гемоглобинопатия Bart’s Генетика - / , / Т --/ , - /- , - / Т -/- , --/ Т , Т / Т --/--
Диспансерное наблюдение Исследование Частота проведения Общий анализ крови 1 раз в месяц Биохимический анализ крови; Обмен железа 1 раз в 3 мес. ЭКГ, Эхо-КГ 1 раз в 6 мес. Вирусологические обследование; Биопсия печени с определением 1 раз в год Fe в сухом веществе печени; Гормоны
Качественные гемоглобинопатии Серповидно-клеточная болезнь Гемолитическая анемия, обусловленная аномальным нестабильным Hb Наследственная метгемоглобинемия
Патофизиология СКА • • Гомозиготность по Hb. S или двойная гетерозиготность – Hb. S- талассемия, Hb. SC, Hb. SD и т. п. Hb. S имеет больший отрицательный заряд; Деоксиформа Hb. S полимеризуется; Нарушение реологических, адгезивных свойств «серповидных» эритроцитов; Окклюзия мелких сосудов.
Лабораторная диагностика • Анемия – 2 -3 степени тяжести нормохромная, нормоцитарная; • Тест на серповидность положительный; • Ретикулоцитоз; нейтрофилез; повышение числа тромбоциов; • «серповидные» клетки, высокая полихромазия, нормобласты, мишеневидные эритроциты, иногда тельца Жолли; • СОЭ низкая; • При электрофорезе подвижность Hb. S меньше, чем Hb. A
Лабораторная диагностика • Анемия – 2 -3 степени тяжести нормохромная, нормоцитарная; • Тест на серповидность положительный; • Ретикулоцитоз; нейтрофилез; повышение числа тромбоциов; • «серповидные» клетки, высокая полихромазия, нормобласты, мишеневидные эритроциты, иногда тельца Жолли; • СОЭ низкая; • При электрофорезе подвижность Hb. S меньше, чем Hb. A
Морфология эритроцитов RBC в норме (х1500) Множественные серповидные клетки (гомозиготная СКА) (х1500) Носительство Hb. S (сфероциты, серповидные клетки) (х1500)
Морфология эритроцитов RBC в норме (х1500) Мишеневидные RBC и кристаллы Hb С (х1000) Гомозиготная форма Hb. C: мишеневидные RBC, сфероциты (х1000)
Кризы при СКА • Вазоокклюзивный (болевой) криз (дактилит, костные, абдоминальные, легочный, приапизм, гематурия, инсульт); • Секвестрационный криз; • Апластический криз; • Гемолитический криз; • Мегалобластический криз.
Современная терапия • Заместительная терапия эритроцитарной массой • Хелаторная терапия • Фармакологическая стимуляция Hb F • Направленная терапия (в стадии изучения)
Трансфузионная терапия • Цели: – клинически: • Снизить содержание Hb S – Исторически 30% для многих состояний & инсульта – Угнетение эндогенной продукции «серповидных» RBC • Повышение кислородной емкости – коррекция анемии • Снижение вязкости «серповидных» клеток – Патофизиологически: • Снижение гемолиза – Повышение содержания NO – Снижение содержания АФК/свободного Hb плазмы • Уменьшение экспозиции фосфолипидов
Трансфузионная терапия Цели: – клинически: • Снизить содержание Hb S – Исторически 30% для многих состояний & инсульта – Угнетение эндогенной продукции «серповидных» RBC • Повышение кислородной емкости – коррекция анемии • Снижение вязкости «серповидных» клеток – Патофизиологически: • Снижение гемолиза – Повышение содержания NO – Снижение содержания АФК/свободного Hb плазмы • Уменьшение экспозиции фосфолипидов
Скачать презентацию Наследственные гемолитические анемии Классификация Мембранопатии эритроцитов
Наследственные гемолитические анемии (2).ppt