Наружный осмотр
ЖАЛОБЫ Наиболее частые: -Зуд. -Изменения цвета кожи. -Различные высыпания.
Причины зуда: ü Обструкция (закупорка) желчных путей, когда зуд является следствием желтухи с гипербилирубинемией, что весьма характерно для синдрома холестаза различного происхождения. ü При ХПН зуд – один из симптомов терминальной ее стадии. ü Сахарный диабет. ü Опухолевые заболевания (лимфомы, в том числе лимфогранулематоз, и т. д. ). ü Болезни крови (эритремия).
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ Оценивают следующие признаки: Цвет, наличие сыпей. Влажность. Упругость (тургор). Температура кожных покровов.
Цвет кожных покровов – бледная кожа При повышении температуры тела (обычно кожа розовеет, реже бледнеет, т. н. бледная лихорадка). У людей с лабильной вегетативной нервной системой – чередование побледнения и покраснения за счет колебания тонуса мелких артерий и артериол кожи. Постоянная или нарастающая бледность при снижении содержания гемоглобина в крови. Побеление кожи кончиков пальцев, обусловленное спазмом сосудов (синдром Рейно).
Цвет кожных покровов – гиперемия кожи При эритроцитозе – темно-вишневый оттенок кожи (увеличение содержания эритроцитов и удельного веса восстановленного гемоглобина). На ладонях – ярко-красная эритема в области возвышений большого пальца и мизинца (т. н. пальмарная эритема, или «печеночные ладони» ). Гиперемия кожи, особенно местная, сопровождающаяся болью, повышением местной температуры и отечностью, классический признак воспалительного процесса (рожа).
ЦИАНОЗ (центральный и периферический) Цианоз – синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышением количества восстановленного (лишенного кислорода) гемоглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Причины: 1. Уменьшение насыщения капиллярной крови кислородом. 2. Скопление венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроциркуляторного русла.
Центральный цианоз Характеризуется синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек, возникает при недостаточном насыщении артериальной крови кислородом или при появлении в крови измененных форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки. Причины: 1. Нарушение насыщения кислородом артериальной крови в следующих ситуациях: снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря), нарушения функций легких, приводящие к снижению альвеолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков легких, снижению перфузии адекватно вентилируемых участков, а также к нарушению диффузионной способности легких, шунтирование крови при наличии анатомических аномалий, т. е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артериальное, минуя микроциркуляторное русло альвеол (например, тетрада Фалло – сброс крови справа налево через дефект МЖП на фоне стеноза легочной артерии. 2. Метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия – изменения самого гемоглобина.
Периферический цианоз Причины: 1. Снижение сердечного выброса (например, при застойной сердечной недостаточности). 2. Периферический цианоз для венозной гипертензии. Она возникает при обструкции вен конечностей, что приводит к отекам и цианозу. 3. Периферический цианоз при воздействии холода – результат физиологической реакции организма. 4. Обструкция артерий конечностей (например, при эмболии).
ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА КОЖИ (1) Причины: 1. Своеобразный бледно-кофейный оттенок, кожа приобретает при нелеченом подостром инфекционном эндокардите. 2. При уремии кожа имеет бледно-зеленоватый цвет. 3. Желтушную окраску кожи можно наблюдать в результате повышения в крови содержания билирубина. Гипербилирубинемия возникает при: заболеваниях печени (паренхиматозная, или печеночная желтуха); заболеваниях желчных путей (наиболее часто при обструктивных – механическая, или подпеченочная, желтуха); распаде эритроцитов (гемолитическая, или надпеченочная, желтуха).
ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА КОЖИ (2) 4. 5. 6. При употреблении большого количества некоторых продуктов (например, томатов, моркови, содержащих каротины) кожа также приобретает желтоватый оттенок, что необходимо учитывать при расспросе больного. Прием некоторых ЛС также может вызвать изменения цвета кожи (например, амиодарон может обусловливать окрашивание кожи в сероголубой цвет). Гиперпигментация кожи (цвет загара) возникает при надпочечниковой недостаточности и гемохроматозе (нарушении обмена железосодержащих пигментов с задержкой в тканях железа).
Ограниченные изменения цвета кожи (1) 1. Пятно (macula) – элемент на коже или слизистой оболочке в виде участка с измененной окраской. Розеола (roseola) – воспалительное пятно небольшого размера (до 1 см). Эритема (erythema) – крупнопятнистая ограниченная гиперемия (покраснение) кожи (размером больше 1 см). Петехия (petechia) – обусловленное капиллярным кровоизлиянием пятно диаметром 1 -2 мм на коже или слизистой оболочке пурпурно-красного цвета, не возвышающееся над поверхностью кожи. Пурпура (purpura) – обычно множественные геморрагические пятна небольших размеров. Экхимоз (ecchymosis) – крупное геморрагическое пятно неправильных очертаний на коже или слизистой оболочке синеватого или фиолетового цвета.
Ограниченные изменения цвета кожи (2) 2. 3. 4. 5. Папула (papula; синоним - узелок) – плотное образование диаметром менее 1 см, возвышающееся над уровнем кожи. Везикула (vesicula; синоним - пузырек) – элемент сыпи в виде пузырька (до 5 мм в диаметре), наполненного серозным экссудатом. Пузырь (bulla; синоним - булла) – тонкостенная полость (более 5 мм в диаметре), заполненная экссудатом. Пустула (pustula; синоним - гнойничок) – пузырек, наполненный гноем.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЛОКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ (1) Витилиго – депигментированные пятна различных размеров и очертаний с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации, обнаруживающие тенденцию к увеличению. Родинки. Любую так называемую родинку, относительно недавно появившуюся, необходимо рассматривать как опухолевое образование (меланома, базалиома, другие более редкие опухоли, метастазы различных опухолей в кожу). Характерный вид приобретает кожа лица у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем: кожа лица с багрово-синюшным оттенком, расширение сосудов склер, кожи лица, верхней части туловища. Кровоизлияния и мелкие геморрагические высыпания возникают при септицемии, инфекционном эндокардите. Крупнопятнистые покраснения кожи (эритемы).
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЛОКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ (2) Узловатая эритема. Инфекционная эритема (болезнь Лайма). Трофические нарушения (нарушения трофики, т. е. «питания» , периферических тканей): – Пролежень – некроз мягких тканей, возникающий вследствие ишемии, вызванный продолжительным непрерывным механическим давлением на них. – Хронические трофические нарушения характеризуются сухостью кожных покровов, выпадением волос, длительным заживлением любых повреждений, а также образованием трофических язв, вплоть до гангренозных изменений. Рубцы на коже могут быть исходом оперативного вскрытия абсцессов или удаления каких-либо кожных образований, а также следствием свищевых ходов. Ливедо – особое состояние кожи характеризующий ее синюшней окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих через кожу сосудов. Ливедо связанно с застоем крови в дилатированных поверхностных капилляров или с микротромбозом венул.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ЛОКАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ (3) Ксантомы и ксантелазмы – признаки нарушения липидного обмена. Ксантомы – бугристые уплотнения в области суставов, в ахилловых сухожилий. Ксантелазмы – различные формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обычно локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистой оболочке полости рта. Подагрические узлы (тофусы) – плотные (безболезненные) бугристые образования в области ушных раковин, суставов, состоящие из отложений аморфных солей мочевой кислоты. Телеангиэктозии (синоним – «сосудистая звездочка» ) – локальные чрезмерные расширения капилляров и мелких сосудов (наиболее часто при заболеваниях печени - циррозов).
Изменения кожи при гиперчувствительности к лекарственным средства Эритема, в том числе фиксированная и многоформная экссудативная. Наиболее часто 2 крайних варианта многоформной экссудативной эритемы: синдром Стивенса-Джонсона – образование пузырей и язв на коже и слизистых оболочках; синром Лайелла – никроз поверхностных участков кожи и слизистых оболочек. Крапивница – внезапно возникающие распространенные высыпания зудящих волдырей. Ангионевротический отек (отек Квинке) – остро развивающийся обычно спонтанно проходящий отек кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочках. Узловатая эритема. Фотосенсибилизация – повышение под воздействием ЛС чувствительности организма к действию солнечного излучения, выражающийся обычно воспалением участка кожи и слизистых оболочек.
ОЦЕНКА ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА Различают оволосение по мужскому и женскому типу. Мужское оволосение характеризуется ростом длинных волос на лице (борода и усы), а также более грубыми пушковыми волосами на груди, спине, ногах.
НАРУШЕНИЕ ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА АЛОПЕЦИЯ Алопеция (облысение) – отсутствие или поредение волос на коже в местах их обычного роста (чаще на волосистой части кожи головы). Причинами быстрого выпадения волос могут быть следующие состояния. Прием ЛС (например, пероральных контрацептивов, антикоагулянтов). Активная противоопухолевая терапия (рентгенотерапия, противоопухолевые препараты). Длительный прием цитостатических препаратов при лечении неопухолевых заболеваний. Стресс (физический или психический). Эндокринная патология (гипоили гипертиреоз, гипопитуитаризм; гиперплазия коры надпочечников). СКВ. Алиментарные факторы (дефицит железа, цинка). Инфекция (сифилис, различные дерматомикозы).
НАРУШЕНИЕ ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА ГИРСУТИЗМ Гирсутизм – избыточное оволосения у женщин выражающееся появлением усов и бороды, ростом волос на туловище и конечностях, возникает следствие избытка циркулирующих в крови андрогеннов. Причинами гиперандрогенемии могут быть следующие состояния. Поликистоз яичников. Менопауза или недостаточная функция яичников. Вирилизирующие (андрогенсекретирующие) опухоли надпочечников. Прием ЛС: АКТГ, ГК, анаболические стероиды, циклоспорины.
ОСМОТР НОГТЕЙ Пальцы Гиппократа – изменение концевых фаланг пальцев, приобретающих вид так называемых барабанных палочек, при этом ногти выглядят выпуклыми, как часовые стекла. Причины: врожденные изменения фаланг, гипоксия высокогорья, болезни органов дыхания, кровообращения и пищеварения. Плоские ложкообразные ногти железодефицитной анемии. (койлонихия) – при Ломкие ногти – при трофических нарушениях. Утолщенные ногти – при грибковых поражениях. Подногтевые гематомы – при травматическом повреждении, при системных васкулитах.
Пальпация кожи Методом пальпации определяются сухость (влажность кожи), упругость (тургор), локальная температура.
ПОВЫШЕННАЯ ВЛАЖНОСТЬ КОЖИ Повышенная потливость может быть обусловлена следующими причинами: Конституциональные особенности. Лихорадка. Гипертиреоз. Гипогликемия. “Приливы” у женщин в период климакса. Состояния, сопровождающиеся повышением тонусу симпатического отдела нервной системы, боль, страх. Сосудистый коллапс с артериальной гипотензии. Выраженная гиперкапния – при удушении, выраженной одышке, в агональных состояниях. Пот горячий, на гиперемированной коже – при лихорадке. Пот холодный, липкий, на бледной коже – при состояниях, сопровождающихся гиперсимпатикотонией артериальной гипотензией.
СУХОСТЬ КОЖИ Сухость кожи м. б. отражением физиологических изменений организма (старение), так и болезненных состояний. Среди них наиболее важные следующие. Состояния, сопровождающиеся обезвоживанием (острые кишечные инфекции, длительное применение диуретиков или слабительных, ожоги)ю Гипотиреоз. Лихорадочные состояния, сопровождающиеся сухостью кожи в период подъема температуры тела. Сухость кожи возможна при различных дерматитах. Отравления атропинсодержащими средствами, например красавкой.
ОЦЕНКА УПРУГОСТИ (ТУРГОРА) КОЖИ Тургор кожи зависит от содержания в ней жидкости и свойств входящих в нее составляющих (в первую очередь белков соединительной ткани). Тургор проверяют, собирая кожу в складку и наблюдая за ее расправлением. Нормальный тургор характеризуется достаточной упругостью кожи, когда отпущенная кожная складка мгновенно расправляется. Тургор зависит от возраста – у детей и людей молодого возраста тургор кожи выше, чем у пожилых. Кроме того, снижение тургора возникает при многих заболеваниях. Особенно резко упругость кожи снижается при болезни Элерса-Данло (генетически обусловленной). Также снижение тургора м. б. связано с обезвоживанием любой этиологии (холера).
ОЦЕНКА ТЕМПЕРАТУРЫ КОЖИ Локальное повышение температуры кожи м. б. связано с усиленным кровотоком при воспалении, например при рожистом воспалении, при остромбофлебите глубоких вен голеней. Понижение температуры конечностей ( «холодные конечности» ) наблюдают при нарушении артериального кровотока, например при тяжелом атеросклеротическом поражении крупных магистральных сосудов.
ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА Исследуют одновременно с кожей. Оценивают: степень развития, наличие отеков.
ИЗБЫТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Возможно аномальное (неравномерное) распределение подкожной жировой клетчатки. Например, при увеличении содержания в крови ГК возникает т. н. кушингоидная внешность: лунообразное лицо, «бизоний горб» , отложение жира в верхней части туловища, тогда как в подкожной клетчатке ног жир не откладывается. Кожа живота нередко значительно растягивается, что проявляется образованием участков атрофии и рубцов багровосинюшного цвета, в отличие от белесых участков атрофии кожи от растяжения после родов, при выраженном асците и ожирении.
НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Возможно: прогрессирующее похудание и значительная потеря подкожного жирового слоя может возникать при многих тяжелых заболеваниях, после больших оперативных вмешательств, при голодании, локальная атрофия подкожного жира наблюдается у больных сахарным диабетом в местах введения инсулина. Наиболее частые причины снижения массы тела. 1. Недостаточное питание. Часто возникает у следующих категорий пациентов: – – пожилых, лиц, страдающих алкоголизмом, людей с расстройствами психики (нервная анорексия, депрессия), пациентов со слабоумием. 2. Заболевания ЖКТ (диарея, синдром мальабсорбции, в том числе вследствие 3. 4. 5. 6. 7. глистных инвазий). Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз). Уменьшение выраженности отеков. Злокачественные новообразования. Заболевания, протекающие с сердечной или легочной недостаточностью (терминальная стадия болезни, активное лечение мочегонными средствами). Хронические заболевания (ХОБЛ, туберкулез, ревматоидный артрит и пр. )
Отеки Отек (oedema) – избыточное накопление внеклеточной (интерстициальной) жидкости в тканях организма.
МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОТЕКОВ Факторы, влияющие на фильтрацию жидкой части крови (динамическое равновесие): 1. Переход жидкости из сосудов в интерстициальное пространство (фильтрация) происходит под влиянием гидростатического давления крови в сосудах и коллоидно-осмотического давления (напряжения) интерстициальной жидкости. 2. Жидкость в сосудах удерживает, в первую очередь, коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и в меньшей степени – давление интерстициальной жидкости. 3. Состояние проницаемости капиллярной стенки.
ПРОЯВЛЕНИЯ ОТЕКОВ Слабую степень отёчности обозначают термином «пастозность» . Для неё характерны едва заметные отёки нижних конечностей, практически не оставляющие ямки при нажатии. Крайняя выраженность генерализованного отёка подкожной жировой клетчатки – анасарка. При этом отёки обнаруживают на любом участке тела. Скопление жидкости в брюшной полости называют асцитом, в грудной полости – гидротораксом, в полости перикарда – гидроперикардом.
ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ При пальпации оценивают следующие характеристики лимфатических узлов. Количество. Форма. Размер. Консистенции. Болезненность. Подвижность. Спаянность с окружающими тканями и между собой. Наиболее значимо увеличение лимфатических узлов при следующих состояниях. Различные острые воспалительные заболевания, например острый гнойный мастит. Ранняя стадия ВИЧ-инфекции. Заболевания крови – в первую очередь гемобластозы. Лимфопролиферативные заболевания – лимфогранулематоз. Системные заболевания соединительной ткани. Опухоли с метастазами в лимфатические узлы. Некоторые инфекционные заболевания, например бруцеллёз.
Скачать презентацию Наружный осмотр ЖАЛОБЫ Наиболее частые -Зуд -Изменения
Лекция 1. Наружный осмотр. Кожа..ppt