Нарушения возбудимости на ЭКГ Доц к м

Нарушения возбудимости на ЭКГ Доц. , к. м. н. , Кондратьев А. И.

Ведущие электрофизиологические механизмы нарушения возбудимости 1. круговое движение импульса возбуждения (микро- и макро Re 2. 3. 4. 5. 6. entry), осцилляторная (триггерная) фокусная активность миокарда предсердий, АВ-соединения и желудочков (ранние и поздние постпотенциалы), трансформация поврежденных кардиомиоцитов из клеток с быстрым в клетки с медленным электрическим ответом (формирование автоматизма поврежденных мышечных волокон), наличие двух каналов проведения ИВ из предсердий в желудочки, возможность проведение ИВ через АВС как в антероградном, так и в ретроградном направлении, асинхронизм процесса реполяризации в сопряженных мышечных волокнах с дисперсией рефрактерности сократительного миокарда предсердий и (или) желудочков вследствие изменения скорости реполяризации в отдельных кардиомиоцитах.

Варианты нарушения возбудимости Экстрасистолическая аритмия и пароксизмальная эктопическая тахикардия, Реципрокные (ре-энтри) комплексы и ритмы, Фибрилляция и трепетание предсердий, Фибрилляция и трепетание желудочков.

Экстрасистолическая аритмия и пароксизмальная эктопическая тахикардия Механизм: Круговое движение ИВ по механизму микро Re-entry, осцилляторная фокусная (триггерная) активность миокарда предсердий, АВС и желудочков, патологическая автоматическая активность поврежденных мышечных волокон, что определяют формирование эктопических очагов возбуждения в миокарде предсердий, желудочков и в АВС

Экстрасистолия — преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела. Интервал сцепления — расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P–QRST основного ритма до экстрасистолы Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P –QRST основного ритма. Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после предсердной экстрасистолы или экстрасистолы из АВ-узла, по длительности чуть большая обычного интервала P–P (R–R) основного ритма

Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и «разрядил» его, а также время для подготовки очередного синусового импульса. Полная компенсаторная пауза возникает после желудочковой экстрасистолы (ЖЭ), её длительность равна удвоенному интервалу R–R основного ритма

Полная и неполная компенсаторные паузы

ЭКГ-диагностика экстрасистолической аритмии На ЭКГ экстрасистола всегда появляется раньше очередного комплекса р-QRST основного ритма, поэтому продолжительность предэктопического интервала всегда короче продолжительности R-R основного ритма. После экстрасистолического комплекса регистрируется постэктопический интервал (компенсаторная пауза)

Время образования ЭИ определяет продолжительность предэктопического интервала Блокированные ЭС образуются в период абсолютной рефрактерности КМ Сверхранние ЭС - в период сверхвозбудимости, ранние ЭС - в начальный период электрической диастолы Средние и поздние ЭС в середине или в конце диастолы

Постэктопический интервал (компенсаторная пауза) полная КП неполная КП удлиненная КП (СССУ) КП отсутствует (интерполированная ЭС)

• Ранние экстрасистолы — с малым интервалом сцепления. Начальная часть такой экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса QRST. • Групповая (залповая) экстрасистолия — наличие на ЭКГ трёх и более экстрасистол подряд. • Монотопная экстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из одного эктопического источника. • Политопная экстрасистолия возникает при экстрасистолах, исходящих из разных эктопических очагов. • Аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и нормальных (например, синусовых) комплексов P–QRST (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т. п. )

Если в эктопическом центре образуется лишь один экстрасистолический ИВ, то возникает: одиночная экстрасистола, два - парная, три - групповая экстрасистолия, четыре и более - пароксизмальная эктопическая тахикардия.

Аллоритмия Ритмированная форма экстрасистолической аритмии. Характеризуется появлением ЭК через каждый очередной (бигеминия), каждые два (тригеминия) или три (квадригеминия) очередных комплекса р-QRST основного ритма.

Аллоритмии

• Блокированные предсердные экстрасистолы — экстрасистолы, исходящие из предсердий, представленные на ЭКГ только зубцом Р′, с отсутствующим за ним экстрасистолическим желудочковым комплексом QRST′. • Вставочная (интерполированная) экстрасистола — экстрасистола, возникшая между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без компенсаторной паузы

Локализация эктопического водителя ритма Предсердная экстрасистола Узловая экстрасистола Желудочковая экстрасистола

Предсердная экстрасистола. Блокированная предсердная экстрасистола.

Экстрасистолы из АВ-соединения

Право-левожелудочковые экстрасистолы

Левожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 1.

Правожелудочковая экстрасистола. Интервал внутреннего отклонения увеличен в отведении V 6.

Угрожающие ЖЭ • Угрожающие ЖЭ — экстрасистолы, предшествующие тяжёлым нарушениям ритма [пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ), фибрилляции или трепетанию желудочков]. К угрожающим ЖЭ относятся: – частые; – политопные; – парные (групповые); – ранние ЖЭ.

Количество эктопических очагов Экстрасистолы, исходящие из одного эктопического очага возбуждения, характеризуется одинаковой формой комплекса р-QRST или QRST (монотопная экстрасистолия). Экстрасистолы, исходящие из нескольких эктопических очагов возбуждения. имеют различную форму зубца р или комплекса QRST (политопная экстрасистолия)

В зависимости от причины экстрасистолическая аритмия может быть функциональной и органической Функциональная экстрасистолия: Ваготропная экстрасистолия возникает в покое, преимущественно в ночное время, исчезает днем, особенно при физической и психоэмоциональной нагрузке. Экстрасистолия, обусловленная повышением тонуса симпатической нервной системы, возникает при физической и психоэмоциональной нагрузке и проходит в покое. Органическая экстрасистолия: : ИБС, особенно острая фаза инфаркта миокарда, очаговые и диффузные процессы в сердце (миокардит, тиреотоксическая и диабетическая кардиомиопатия, ПДКМ, вторичный кардиодилатационный синдром, острый и хронический перикардит и др. ).

имеет то же происхождение, что и экстрасистолическая аритмия, Пароксизмальная эктопическая характеризуется внезапным появлением приступов тахикардия учащенного сердцебиения, которым обычно предшествует экстрасистолия. Как и при экстрасистолической аритмии, первый комплекс пароксизмальной эктопической тахикардии связан с предшествующим комплексом р-QRST основного ритма укороченным предэктопическим интервалом. Заканчивается пароксизм эктопической тахикардии компенсаторной паузой.

Форма комплекса QRST при пароксизмальной тахикардии зависит от локализации эктопического очага возбуждения и характера проведения импульса возбуждения по желудочкам. При предсердной и узловой эктопической тахикардии обычно комплекс QRST имеет суправентрикулярный вид (не деформирован, не уширен), так как импульсы возбуждения распространяются по желудочкам обычным путем, в обычном направлении (сверху вниз), при нарушении внутрижелудочковой проводимости (тахизависимые внутрижелудочковые блокады), комплекс QRST деформируется. при желудочковой тахикардии - комплекс QRST имеет идиовентрикулярныцй вид (деформирован, уширен).

Пароксизмальная суправентрикулярная эктопическая тахикардия Предсердная Нижнепредсердная Узловая

Предсердная пароксизмальная тахикардия АВ- пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная эктопическая ЖТ Характерно наличие неполной АВ-диссоциации с захватами желудочков: на ЭКГ регистрируются независимые, не связанные с комплексами QRST предсердные зубцы р, что определяет нерегулярность и выраженную альтернацию зубцов комплекса QRST эктопического ритма. Фрагментация пароксизма за счет феномена «захвата» желудочков

Часто по ЭКГ определить точную локализацию эктопического водителя ритма невозможно сложно выявить зубцы р выраженная деформация комплекса QRST в связи с развитием тахизависимой внутрижелудочковой блокады. Для уточнения диагноза используются дополнительные методы исследования, позволяющие вычленить зубец р из комплекса QRST эктопического ритма (ДУ- ЭКГ, Чп. ЭКГ и др. ). Кроме того определенную помощь в диагностике может оказать клиническая картина пароксизма: приступ СВТ обычно не сопровождается тяжелыми нарушениями гемодинамики, для ЖТ характерно появление симптомов острой ЛЖ и сосудистой недостаточности

Реципрокные комплексы и ритмы. Механизм: круговое движение ИВ по петле макро re-entry при наличие: дополнительных путей проведения, соединяющих СУ узел с АВС (пучок Джеймса) или правое предсердие с правым желудочком, минуя АВС (пучок Кента), продольной диссоциацией АВС на два канала, возможности проведения импульса возбуждения через АВС в двух направлениях (в антероградном и ретроградном). При этом формируется петля, определяющая повторное движение импульса возбуждения из желудочков в предсердия в ретроградном и из предсердий в желудочки в антероградном направлении. Если ИВ совершает один круг вращения, то это ведет к появлению реципроктного комплекса или «эхо-удара» , если вращение ИВ по петле макро re-entry многократно повторяется, то формируется приступ реципроктной тахикардии или ускоренный «эхо-ритм» .

Формирование ЭКГ при синдроме WPW.

Синдром WPW

Электрокардиограмма при синдроме WPW

ЭКГ диагностика реципрокных комплексов и ритмов. Движение ИВ по петле макро re-entry обычно начинается с экстрасистолы, но может формироваться и в очередном комплексе р-QRST. При этом после очередного или экстрасистолического комплекса р-QRST на ЭКГ регистрируется отрицательная волна р, обусловленная возвратным движением ИВ в ретроградном направлении. Эхо-комплексы представлены двумя зубцами р, между которыми записывается желудочковый комплекс, могут быть представлены дуплетами, состоящими из 2 -х или 3 -х предсердных и 2 -х или 3 -х желудочковых комплексов. Если движением импульса возбуждения по петле макрориэнтри продолжается, то на ЭКГ регистрируется приступ реципрокной тахикардии с отрицательными зубцами р после комплексов QRST.

Трепетание и фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) Механизм: нарушение процессов распространения возбуждения по предсердиям. На ЭКГ вместо зубца р регистрируются волны трепетания или фибрилляции предсердий (волны f). Ритм желудочков при трепетании предсердий регулярный, соотношение волн ТП и желудочковых комплексов кратное (2 к 4, 4 к 8, 3 к 6 и т. д. ). При фибрилляции (мерцании) предсердий формируется: абсолютная аритмия желудочков, с выраженной альтернацией волн ФП и комплекса р-QRST. По частоте желудочкового ритма выделяют: нормосистолическую, брадиаритмическую, и тахиаритмическую форму ФП, которая может быть пароксизмальной или постоянной.

ЭКГ при фибрилляции предсердий. а — крупноволновая форма; б — мелковолновая форма

ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (б) формах мерцания (фибрилляции) предсердий.

ЭКГ при трепетании предсердий.

Трепетание предсердий

Трепетание и фибрилляция желудочков возникают в результате нарушения процессов распространения возбуждения по желудочкам. На ЭКГ вместо оформленных комплексов р. QRST регистрируются волны трепетания или фибрилляции желудочков.

Варианты ФЖ

Спасибо за внимание! Доц. , к. м. н. , Кондратьев А. И.